精品推荐医学影像诊断ppt课件图文详解完整版-膝关节半月板病变mr诊断

半月板病变的MR诊断 1 1 主要的内容 n半月板的解剖和功能 n半月板撕裂的临床病史和体征 n半月板撕裂的分类、特殊类型的撕裂 n半月板撕裂MR诊断的要点 n半月板撕裂和其他结构损伤的关系 n半月板MR诊断错误的原因 n半月板手术处理 n半月板再次撕裂的MR诊断 n其他半月板病变的MR表现:盘状半月板、半 月板退变、半月板囊肿 2 2 膝关节损伤诊断的原则 n了解膝关节损伤的常见种类。 n如果发现关节内有较多的积液、甚至积 血，一定有必要明确是否有损伤存在， 需要仔细观察损伤的部位和程度。 n如果发现膝关节内有一个结构的损伤， 要注意有无其他结构的损伤。 n密切结合临床病史和体征 3 3 半月板的解剖 n内、外侧半月板位于胫骨和股骨之间，其上面微凹，与股骨内、外髁相 适应，而其下面平坦，与胫骨平台相连接 n内侧半月板为一环型软骨，后角比前角宽 n外侧半月板为一2/3环形软骨（其C形开口较内侧半月板为小），其前 角、体部、后角的宽度相近 4 4 半月板的解剖 n由纤维软骨组成，切面呈三角形。 n其外13（关节囊缘）有来自关节囊的血供（红 区），内23无血供，其营养主要来自关节滑液 。 n纤维走向分纵向和横向。 纤维走向 5 5 半月板的主要功能半月板的主要功能 n帮助负荷的分散，重力的吸收，本体感 受，润滑，稳定。有4070的负荷 作用于半月板，其余作用于相互接触的 关节面软骨。 n在膝关节运动过程中，半月板随着胫骨 和股骨运动，增加了接触面并有效地分 配作用于膝关节的力量，对于保持关节 的完整性十分重要。 6 6 n内侧半月板的活动度要小于外 侧半月板。 n由于内侧半月板较紧密地附着 在内侧副韧带上，其承受的负 荷也较外侧半月板大。 n内侧半月板更容易受大损伤。 n半月板和韧带撕裂一般都有明 确的外伤史。 7 7 半月板MR检查的目的 n明确有无异常 n明确是什么异常 n明确半月板异常处于什么样状态： 如撕裂的分型、分期、碎片的移位 n帮助制定治疗方案，判断治疗效果 、预后 8 8 半月板半月板MRMR检查序列的选择检查序列的选择 自旋回波序列（SE）： T1W,T2W 和PD 快速自旋回波序列（FSE）： T2W 和PD 梯度回波序列（GRE）： 快速梯度回波序列FGRE 三维傅里叶转 换体积成像 （3DFT） 9 9 常用的序列： 矢状面：T1WI、PD和/或T2WI、脂肪抑制 冠状面：T2WI 横断面：T2WI 特殊检查技术： 放射状扫描：T2WI MR增强扫描：T1WI+脂肪抑制 MR关节造影：直接关节造影、间接关节造影 1010 序列的选择原则序列的选择原则 n自旋回波序列和快速自旋回波序列对于半月板 撕裂诊断的准确率、敏感性和特异有差异，有 报道的差异性较小，有的差异性较大（约10 左右）。 nTE短的序列（T1WI和PD）对于半月板撕裂诊 断的准确率要高于TE长的序列。 n在选用快速序列时，要注意平衡好图像的信 噪比和扫描的时间。 1111 n在432个半月板中，传统的自旋回波序列发现170个撕裂， 快速自旋回波序列仅发现128个撕裂， 其敏感性分别是 93% 和 80%, 其中 72 个半月的诊断是不一致的(17%, p 2mm） （很少出现）。 n通过保守治疗和半月板关节囊缝合，可以治疗半月 板关节囊分离。 5757 5858 半月板挫伤的MRI诊断 诊断标准： n有外伤史 n半月板信号弥漫性增高，但尚不符合半月板 撕裂的标准 n相应的胫骨平台或股骨髁有骨挫伤表现，可 同时伴有前交叉韧带撕裂。 n在关节镜中局部半月板为充血改变。 n如果随访，半月板内的信号可以变为正常， 这是由于富血管区的半月板可以通过纤维疤 痕组织修复。 5959 16月后随访 5月后随访 6060 和半月板撕裂的有关问题 6161 内侧半月板撕裂以后移位 n内外侧半月板均可发生，包括片状撕裂、桶柄状撕 裂和游离碎片的移位。 n桶柄状撕裂是其中最常见的类型，约10的半月板 撕裂为桶柄状撕裂。 n其次是斜型撕裂和垂直型撕裂后的移位。 n水平状撕裂可形成片状裂片，撕裂的小片可以上移 ，也可以下移。 n确定有无移位和移位的方向对于诊断和治疗十分重 要，可以确定半月板切除术或修补术。 6262 内侧半月板撕裂以后移位 n内侧半月板撕裂以后的裂片移位至内侧平台和内侧副韧带 之间。半月板撕裂并移位的发生率为6.412，移位于内 侧平台和内侧副韧带之间占其中的4.7。 n这种移位往往被放射科医生和骨科医生忽略，在手术过程 中需要探钩探查才能发现，如果事先没有发现就往往被忽 略，因此需要提高对这种移位的认识。 6363 6464 MR在判断半月板撕裂中不稳定片段的作 用 n半月板撕裂的处理措施包括：非手术的保守治 疗、部分切除术、完全切除术、半月板修补术 、 半月板移植术。 n 半月板撕裂片段的稳定性是治疗措施确定的关 键因素。可以在关节腔内移动的片段为不稳定 片段。 n判断半月板撕裂片段稳定性最佳的检查方法是 ：关节镜下直接观察和探针探查。 6565 半月板撕裂片段不稳定的判断标准 n有移位的半月板片段（出现在半月板应该出现 的地方以外，出现在髁间窝内） n在以3mm层厚扫描的冠状面上有3层以上显示 半月板撕裂，在4mm层厚扫描的矢状面图像 上有2层显示半月板撕裂。 n在一个扫描方向以上或一种以上的撕裂形态（ 形态不规则、边缘分离和撕裂）。 n半月板内有T2WI高信号影。 6666 内侧半月板撕裂并 不稳定片段 6767 在一个扫描方向以上或一种以上的撕裂形态 6868 半月板内有T2WI高信号影 内侧半月板撕裂，短片移位 6969 半月板的不稳定性 n正常情况下,半月板在不同膝关节位置（负重、屈曲 、内外旋等）有不同方向的移动，以保持膝关节的 稳定性。 n临床医生的体检时出现半月板撕裂的症状，也是半 月板不稳定引起的疼痛症状比较明显。 n关节镜下，采用探针也可以判断撕裂半月板的稳定 性和不稳定性，并且是指导医生进行半月板修补术 （稳定性）或半月板切除术的依据。 7070 正常表现 不同体位的移动范围是0.1 1.7 mm， 移动范围大于3mm为不稳定。 7171 内侧半月板复杂型撕裂，内侧副韧带正常 仰卧伸直位，移动0mm 90 内旋屈曲，移动0mm 直立负重，移动 3 mm) 和严重的半月 板退变、 大的半月板 撕裂、复杂的半月板 撕裂、大的放射状撕 裂、半月板根部撕裂 有关。 9292 斜型撕裂并轻度外突 （3mm） 9494 体部和后角的撕裂并严 重外突（3mm） 9595 根部撕裂并严重外突（ 3mm） 9696 半月板撕裂半月板撕裂MRMR诊断的敏感性和特异性诊断的敏感性和特异性 Anderson MW. MR imaging of the meniscus. Anderson MW. MR imaging of the meniscus. RadiolRadiol ClinClin North Am 2002;40:10811094 North Am 2002;40:10811094 n内侧半月板的敏感性和特异性： 93%和88% n外侧半月板的敏感性和特异性： 79%和 95% n半月板撕裂可以发生在无症状的患者中，最高的 比例达到63。（ZanettiZanetti M. Patients with suspected M. Patients with suspected meniscalmeniscal tears: tears: prevalence of abnormalities seen on MR imaging of 100 symptomatic and 100 prevalence of abnormalities seen on MR imaging of 100 symptomatic and 100 contralateralcontralateral asymptomatic knees. AJR Am J asymptomatic knees. AJR Am J RoentgenolRoentgenol 2003;181:635641 2003;181:635641 ） n一个有经验的骨科医生,通过询问病史和专科检查 ,对于半月板撕裂诊断的准确率为80%左右。 9797 MRMR在青少年膝关节疾患诊断中的准确率在青少年膝关节疾患诊断中的准确率 n有文献报道，青少年膝关节的MR检查准确率低 ，所提供的信息低于临床医生的问诊和体检28 例，The American Journal of Sports Medicine 26:2-6 (1998) n但大组病例（59例）报道显示：内侧半月板的敏 感性为92%、特异性为87% ，外侧半月板的敏 感性为93% 、特异性为95% ， 前交叉韧带的敏 感性和特异性均为100% ，前交叉韧带的敏感性 0% ，特异性100% 。 AJR 2003; 180:17-19 9898 半月板撕裂诊断错误的原因 假阴性的原因： n半月板后角的边缘性撕裂：以外侧半月板后角 多见，并且伴有ACL撕裂。 假阳性的原因： n截断征、空虚征、外侧半月板的魔角效应、在 质子加权图像中的高信号改变更为明显、正常 变异、半月板部分切除以后、半月板修复术后 。 外侧半月板容易出现假阴性，内侧半月板出现假 阳性和假阴性率相近。 9999 引起半月板撕裂误诊的原因引起半月板撕裂误诊的原因 nMR对于半月板撕裂诊断准确率在90以上。 n误诊（假阳性和假阴性）的原因：不可避免（约40 ）、可疑（模棱二可） （约40） 、不同医生间 诊断差异（约30），偶尔是由于关节检查时半月 板的撕裂已经愈合 。 100100 和关节镜相对照 MRI诊断的准确率不同的原因 n不同的放射科医生对于半月板内信号改变 的认识不同； n不同的骨科医生，对关节镜检查的经验亦 不一样； n将半月板的纤维化或毛刷样改变错误地解 释为半月板撕裂； n关节镜不能发现半月板退变引起的撕裂； 101101 和关节镜相对照 MRI诊断的准确率不同的原因 n由于股骨内侧髁的阻挡，使得内侧 半月板后角在关节镜下观察不清； n MRI难以准确地显示半月板关节囊 附着缘； n 不同的研究者采用不同的序列，场 强和表面线圈。 102102 关节囊附着缘 103103 MRI对半月板撕裂误诊的原因 半月板的有血管区和无血管区 关节边缘的撕裂需要和半月板的有血管区鉴别 ， 因为大家一直被强调为均匀抑制的低信号，但 是有血管区在MR上为中高信号，需要和撕裂鉴别 。 104104 半月板的撕裂和退变 n越来越多的报道显示，MR易将病理上为半月板 的退变误诊为半月板撕裂。 n有人发现MR发现有撕裂的但无症状的病人，2年 后39发展为有膝关节症状。而无撕裂的正常随 访人群中，只有19发展为有膝关节症状。但这些 症状都是比较轻的。只有3个人需要求助于医生 。 n因此半月板撕裂的诊断需要结合临床。 105105 女，60岁，PDI，2年前 诊断为撕裂但无症状 2年后出现症状 106106 盘 状 半 月 板 盘状半月板又称为盘状软骨，因其形态呈 一个宽的盘状而得名。 盘状半月板形成的原因至今不明 主要分为两大派学说 先天性 和 后天性 107107 盘状半月板临床表现 n弹响 n伸屈受限 n当合并撕裂时可 出现半月板撕裂的 症状：疼痛及关节 交锁等 108108 盘状半月板分型 关节镜下分型（Watanabe分类法） n完全型： 半月板呈一圆盘形 n不完全型 呈不同程度的增宽 nWrisberg韧带型：其半月板和后关节 囊完全不连接 109109 盘状半月板分型 MRI分型 n凹面镜型 n后角肥大型 n前角肥大型 n平板型 n不完全型。 110110 凹面镜型 表现为边缘厚中心薄的 双凹盘状双凹盘状 最为多见最为多见 111111 112112 113113 114114 115115 116116 后角肥大型 表现为在矢状面上半月板的 尖端向前的楔形，无半月板前 角。 诊断最为容易 117117 118118 119119 120120 前角肥大型 表现为在矢状面上半月板的尖 端向后的楔形，无半月板后角。 最为少见 121121 平 板 型 表现为在矢状面和冠状面上半 月板前、中、后部厚度的高度相 近，高度 差小于 2mm。 122122 123123 124124 不完全型 表现为在矢状面上半月板连续三 层的蝶形改变 以冠状面上半月板中部的宽度大 于正常的15 mm，但小于其余各型为 特征 125125 126126 127127 盘状半月板内常出现级或III级 信号 盘状半月板易发生撕裂和囊性变 上述几个表现可以同时存在或单 独出 现，其中以冠状位上半月板 的宽度大于15mm最为可靠。 128128 129129 半月板囊肿 130130 半月板囊肿 n半月板囊肿约占半月板异常病例的4，其中内侧 半月板是外侧半月板的2倍。也有作者认为外侧半 月板多见。 n由于内侧半月板撕裂发生在内侧半月板要比外侧半 月板多，半月板囊占内外侧半月板撕裂病例中的比 例相近，约占78。 n目前普遍的观点是：关节积液通过撕