医学课件開顱手術後病患急性期之護理

加護護理訓練課程 開顱手術後病患急性期之護理 主講人：歐李美智 護理長 大綱 壹、開顱手術後常見之問題 貳、腦部監測 參、意識評估 肆、顱內壓上升的處理 伍、開顱手術後急性期的護理 壹、開顱手術後常見之問題 出血(延遲性出血、傷口出血) 顱內壓升高 癲癇(局部、全身性、癲癇重積狀態) 意識改變 腦水腫 水腦症 神經加護概念 1970年以來： l 顱內壓控制 25 mmHg 預後不良 l 顱內壓的處理 限水 ( Fluid restriction ) 高張利尿劑 ( Mannitol、Glycerol ) 過度換氣 ( Hyperventilation ) 類固醇 ( Steroid ) 近年來： l 腦缺血的預防 顱內壓的控制 提升腦灌流壓 降低腦部代謝避免腦缺血 CPP=MAP-ICP 貳、腦部監測 一、神經學檢查及生理監測 昏迷指數 (GCS)、瞳孔、肌肉張力 生理監測：體溫、心跳、呼吸、血壓、血氧飽和 度(SaO2) 、中心靜脈壓(CVP)、潮氣 末二氧化碳(End Tital CO2) 二、顱內壓監測 (ICP monitor) 壓力感應：硬腦腦膜上、硬腦膜下、腦室、腦實質內 CPP = MAP ICP CPP ：70 mmHg 五、腦部氧飽和度 ( Brain oxygen saturation monitoring ) 監測大腦皮質血氧飽和度 (靜脈) 可早期發現大腦半球病變 六、神經性生理監測 ( Neurophysiology monit- oring) 1.腦波(EEG)：持續監測可提供早期腦缺血訊號 CBF至16 22ml/100g/min 慢波 CBF至11 19ml/100g/min 振波變小 CBF至10ml/100g/min 腦波停止 2.誘發電位( EP )：(SSEP) 監測腦皮質下病變(腦缺血) CBF16ml/100g/min 皮質誘發電位振幅減少50% CBF12ml/100g/min 則振幅消失 三、頸顱杜卜勒超音波 ( Transcranial Dpppler； TCD ) 監測動脈平均流速 ( mean velocity；MV )、 動脈指數( pulstaility index ；PI ) 大小、波型改變 判別腦血流高低、血管痙攣、腦死 PI = ( VMAX-VMIN ) / VMean=0.7-0.9 PI 阻力大 四、頸靜脈竇氧氣飽和度 (Jugular bulb oxygen staturation；SjVO2 ) 監測腦部代謝情況 SjVO2 ： 55% 75% SjVO2 48小時發生視力模糊，複視，視 野、視力 4.頭暈：IICP 蜘蛛膜與迷路間之周圍淋巴管造成 5.生命徵象、意識變化： 動脈壓：IICP 延髓血管收縮中心受刺激 全身周 圍血管收縮 導致動脈壓 ICP MAP 腦組織缺血 BP 心跳變慢：血管運動中樞缺氧 迷走N.對心臟刺激增加 心跳變慢 (40 50 次/分) 呼吸異常： 大腦半球潮氏呼吸 (Cheyne-strokes Resp) 橋腦上段快速呼吸 (Central neurogenic Resp) 橋腦中段閉氣性呼吸 (Apeneustic Breathing) 6.體溫：下視丘受壓迫 7.意識改變： 天幕上疝脫症候群 ( Supratentorial Heriation syndrome ) 中央疝脫症候群：大腦半球腫塊 早期即意識改變 鉤疝脫症候群：顳葉或或側面大腦外病變 為第三對 腦N.受壓迫，早期意識未改變 天幕下疝脫症候群( Subtentorial Herniation syndrome) 昏迷、呼吸異常、運動改變、瞳孔變化 橋腦下段叢聚性呼吸 (Cluster Breathing) 延 腦 失調性呼吸 (Ataxic Breathing) 伍、顱內壓上升的處理： 避免顱內壓升高的基本原則 降低顱內壓前應注意事項 1.CCP 維持 70 mmHg ，體液應為正常容積狀態 2.CVP 維持6 15 mmHg ，體液維持等張液(isotonic crystalloid) 或膠狀液(colloid)，勿用低張溶液 血管內滲透壓過低水分滲入腦組織 腦水腫 3.PaO2 39C 易使腦缺血 神經元死亡) 1.一線療法： 腦脊髓液引流( CSF drainage) ： 腦室引流( Ventriculostomy )：有效，缺點少，75cc/8hrs 鎮靜劑、Sedation、神經肌肉阻斷劑(Neuromuscular blocked) midazoiam propofol atracurium、pancuronium、vecuronium 注意呼吸、血壓 神經肌肉阻斷劑需與鎮靜劑合併使用： ICP 320Osm/L 避免腎衰竭) 過度換氣(Hyperventilation) ： PCO2 (30 35 mmHg) 腦血管收縮 ICP ( PCO2 70 mmHg ，ICP 40 mmHg) 低溫療法(hyperthemia)： 24 96小時內體溫降至30 34C ，再以每8小0.3C 回溫至37C，腦代謝，ICP，血中乳酸值 顱骨減壓術： 能有效降低顱內壓(60%)，腦血流(頭部外傷，大面積梗塞) 伍、開顱手術後急性期之護理 1.密切觀察意識狀態及生命徵象 l 密切監測 Glasgrow coma scale l 密切監測生命徵象 l 密切觀察是否躁動不安、抽搐現象 l 若有顱內壓監視器則密切觀察並維持功能正常 2.維持並促進呼吸道通暢 l 維持呼吸道通暢：清除分泌物(頭部外傷、開顱手術後減 少由鼻孔抽吸) l 定期翻身並做胸部扣擊(Chest care) l 需要時使用鼻腔或口腔人工氣道或氣管內管 l 必要時依醫囑使用呼吸器 l 監測血中氧氣、二氧化碳分壓濃度 l 若疑似頸椎受傷，應適當固定頸部，勿讓病患頸部過度伸張 3.密切注意並記錄輸入、輸出量 l 注意是否有水電解質不平衡現象 l 注意是否有尿崩症現象 4.維持足夠營養 l 評估腸胃功能 l 評估病患營養需求 l 提供適當營養途徑 l 注意進食之姿勢 5.傷口照護 l 維持密閉系統 l 觀察傷口是否滲液，如有注意滲液之性狀、色、量 l 傷口三天後或依醫囑換藥 l 5 7天或依醫囑拆線 6.注意耳、鼻、頭部敷料有無CSF滲出 l 若有時用75%酒棉枝消毒局部用無菌棉球置放鼻孔或耳部 外面 l 注意腦室引流管之通暢及合宜之引流 7.維持合宜之功能性位置 l 抬高床頭約30 45以促腦部靜回流至心臟內且降低腹部 器官壓迫橫膈 l 頭部外傷或手術後病患避免睡患側 l 意識不清病患以側臥及半坐臥式以免吸入性肺炎或利口鼻 分泌物引流 8.維持排尿、排便功能 l 評估排尿、排便功能 l 提供適當的刺激方法 l 發展適當的排空膀胱模式及規則排便習慣(膀胱訓練) l 勿使病患用力解便可使用軟便劑或小量灌腸以利大便通暢 9.保護皮膚黏膜的完整性，維持清潔及舒適感 l 避免局部受壓 l 協助肢體適當的之托 l 協助翻身 l 保護眼睛避免，眼角膜受損 l 維持會陰清潔 l 注意口鼻腔之護理 10.保護病患避免傷害 l 保持環境安靜 l 接觸病患避免突然的舉動，應先給予解釋，動作緩和 l 給予病患時間反應，儘管其反應遲鈍、緩慢 l 不安之病患予圍床欄以免受傷 l 避免約束，需要時可約束胸部使病患能活動四肢。因約束 造成不安使顱內壓上升，必要時採拳擊包紮 l 床護墊使用 l 若病患有抽搐時，應先準備壓舌板，以防發作時咬到舌頭 發作時應： (1)頭轉一側