子宫内膜癌卵巢肿瘤ppt课件

子宫内膜癌 (Carcinoma of endometrium) 概述 v子宫内膜癌又称宫体癌，是指发生于子宫内膜的一 组上皮恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最 常见。 v是女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一，近年发病 率在世界范围内呈持续上升趋势，多见于老年妇女 。 v高发年龄为50-60岁，绝经后妇女占70%-75%，围 绝经期妇女占15%-20%，40岁以下仅占5%-10% 。 v占女性癌症总数7%，占女性生殖道恶性肿瘤20%- 30%。 病 因 v病因不明，可能的相关因素： 雌激素对子宫内膜长期作用导致子宫内膜增 生性病变 高危因素：肥胖、高血压、糖尿病 不孕、绝经延迟、多囊 约20%有家族肿瘤史 1 巨检 局灶型病变多见于 子宫底部，两侧角附 近居多。 （1）局灶型局部粗 糙、息肉或菜花样局 限于宫底部或宫角部 ，癌灶小，易侵犯肌 层， 呈坚实灰白色。 病 理 1 巨检 （2）弥散型宫腔 大部或全部为癌组织 累及，或呈坚实癌瘤 ，常伴出血、坏死， 但肌层浸润较少。 晚期侵犯肌壁全 层并扩展至颈管，阻 塞宫颈管可引起宫腔 积脓。 病 理 2 镜检及病理类型 （1）内膜样腺癌： 约占80%-90%，内膜腺体高度异常增生，上 皮复层，细胞核异型明显，核大、深染，有核分裂 相。 根据腺癌细胞分化程度分为三级： 级高分化腺癌； （G1） 级中度分化腺癌； （G2） 级低分化腺癌。 （G3） 分级愈高，恶性程度愈高。 病 理 （2）腺癌伴鳞状上皮分化：腺癌组织中含鳞状上皮成分 棘腺癌（腺角化癌）：腺癌伴化生鳞状上皮成分 鳞腺癌：腺癌伴鳞癌 腺癌伴鳞状上皮不典型增生：介于两者之间者 （3）浆液性腺癌（子宫乳头状浆液性腺癌）： 1/2 期 癌扩散至宫颈，但未超越子宫 A 累及宫颈管腺体 B 侵润宫颈间质 期 癌局部/区域转移 A 癌侵犯浆膜和/附件，或腹水含癌细胞/腹腔冲洗液阳性 B 癌扩散至阴道 C 癌转移至盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结 A 癌侵犯膀胱和（或）直肠粘膜 B 远处转移，（不包括阴道、盆腔黏膜、附件及腹主动脉旁 淋巴结 转移，但包括腹腔内其他淋巴结转移） 临床表现 v症状：阴道流血绝经后阴道流血，尚未绝经者可表现 为月经增多，经期延长或月经紊乱。 阴道排液水样血性脓性伴恶臭白带；宫颈管 堵塞时宫腔积脓。 疼 痛晚期下腹部、腰部。 全身症状 晚期可有贫血、消瘦、恶病质。 v体征：妇检 早期可无明显体征。 晚期 子宫稍大、软， 宫旁转移 可触及不规则肿块。 合并宫腔积脓触痛 诊断 v病史及临床表现 v有下列情况者应密切随访： u有子宫内膜癌高危因素者：如肥胖、不育、绝经延迟 等。 u有长期服用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病者。 u有乳癌、子宫内膜癌家族史者。 v分段诊刮：准确率80%95%，最常用，最有价值 病理诊断依据/临床分期/细胞分化 报道20%无临床症状，病理发现早期癌。 分段诊刮 返回 辅助诊断 v分段诊刮： vB超：测内膜厚度，(绝经妇女内膜4mm)宫腔病灶大小 ，有无肌层浸润。 v宫腔镜检查：直视宫腔病灶大小+活检，提高诊断率。 v宫颈管搔刮及子宫内膜活检 v细胞学检查：宫腔冲洗、宫腔刷或宫腔吸引涂片法等，即使阳性 也不能作诊断依据，应用价值不高。 vMRI、CT等检查及血清CA125测定。 鉴别诊断 v绝经过渡期功血(功能性) v萎缩性阴道炎(炎症) v老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 v子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉(良性) v原发性输卵管癌 v宫颈管癌、子宫肉瘤 治疗 根据子宫大小、肌层是否浸润、宫颈管 是否累及、癌细胞分化程度及患者全身情 况而定。 早期患者以手术治疗为主，按手术-病 理分期及存在的高危因素选择辅助治疗； 晚期患者则采用放射、手术、药物等综合 治疗。 手术治疗 v手术的目的： v手术程序： v期 筋膜外全子宫切除术加双侧附件切除 有下列情况之一应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样 和（或）清扫术。 1）可疑的腹主动脉旁及髂总淋巴结及增大的盆腔 淋巴结； 2）特殊病理类型：透明细胞癌、浆液性癌、鳞状 细胞癌、癌肉瘤、未分化癌等； 3）内膜样腺癌G3。 4）侵犯肌层深度 1/2。 5）癌灶累及宫腔面积超过50% v期 改良根治性子宫及双附件切除术盆腔淋巴结、 腹主动脉旁淋巴结清扫 v、期 肿瘤细胞减灭术 放疗 v术后放疗： 用于手术无法切除的病灶、盆腔及阴道残 留或可疑转移区，减少术后复发。 优点：根据手术-病理分期的结果明确癌变 范围及高危因素；确定放疗种类、范围及部位 ；消灭残留癌灶。 期患者腹水癌细胞（+）或深肌层浸润； 淋巴结可疑或已有转移。 v单纯放疗： 高龄或有严重合并症不能耐受手术、 、期患者不宜手术者。 化疗 v综合治疗措施之一 v晚期不能手术或术后复发者以及有术后复发高危因素患者 。 v常用药物：阿霉素（ADM）、顺铂（DDP）、环磷酰胺 （CTX）、氟尿嘧啶（ 5-Fu ）、丝裂霉素（MMC）、依托 泊苷（VP16） v联合化疗方案：CA（CTX+ADM） PA（DDP+ADM） PAE（DDP+ADM+VP16）等 孕激素治疗 v晚期或复发者，不能手术切除或年轻、早期、要 求保留生育功能者。 v以高效、大剂量、长期应用为宜 己酸孕酮 500mg im 2次/周1012 羟孕酮 150mg /d(po);or500mg im 1次/周 甲地孕酮 160mg /d (po) v75%-95%术后23年内复发 v随访时间：术后23年内，每3个月 1次 术后3年后，每6个月 1次 术后5年后，每年1次 v随访内容：妇科三合诊检查 阴道细胞学涂片检查 胸片（6个月至1年） 晚期晚者，可进行CA125检查，也可行CT 、MRI等。 随访 影响预后的因素主要有三方面： 1癌瘤生物学恶性程度及病变范围。 2患者全身状况。 3治疗方案、并发症及严重程度。 临床- 期5年生存率 75%，51%，30%，10.6% 手术-病理分期5年生存率 I B期 94% IC期 87% 期 84% 期 40%60% 预后 v普及防癌知识，定期进行防癌检查 v正确掌握使用雌激素的指征。 v围绝经期及绝经后妇女有不规则阴道出血 ，应首先排除宫内膜癌。 v注意高危因素，重视高危患者。对有高危 因素的人群密切随访或监测。 预防 第六节 卵 巢 肿 瘤 v卵巢肿瘤很常见，各年龄均可患病，但以20 50岁最多见。 v卵巢虽小，但组织类型复杂，肿瘤类型多。 v卵巢恶性肿瘤 患病初期很少有症状，早期诊 断困难，就诊时70已属晚期，很少能得到 早期治疗。 v5年生存率低：2530，是目前威胁妇女 生命最严重的恶性肿瘤之一。 卵 巢 组 织 学 结 构 v上皮性肿瘤： 50-70%； 桨液性肿瘤最多见 粘液性肿瘤 卵巢内膜样肿瘤 分为：良性、 交界性、恶性 上皮性癌占卵巢恶性肿瘤的90% v生殖细胞肿瘤： 25% 畸胎瘤 v良性：成熟型囊性畸胎瘤（皮样囊肿） v恶性：未成熟畸胎瘤 无性细胞瘤 内胚窦瘤 分 类 （组织学分类） 性索间质肿瘤: 6% 颗粒间质细胞瘤 v颗粒细胞瘤 v卵泡膜细胞瘤 v纤维瘤 支持细胞间质细胞瘤（睾丸 母细胞瘤） 转移性肿瘤: 1- 9% 消化道、乳腺、子宫内膜 最常见为库肯勃氏瘤 遗传和家族因素 环境因素 内分泌因素 高危因素 家族聚集性卵巢癌家族聚集性卵巢癌 一家数代均发病一家数代均发病 上皮性多见上皮性多见 工业发达国家工业发达国家 胆固醇含量高胆固醇含量高 激素依赖性肿瘤激素依赖性肿瘤 少少 生者发病多生者发病多 卵巢上皮性肿瘤 (epithelial ovarian tumor) 最常见的卵巢肿瘤 (50-70%) 来源于卵巢表面的生发上皮（体腔上皮） 最常见的是囊腺瘤 主要包括 浆液性 良性 粘液性 临界恶性-交界性 恶性 病理 v 桨液性囊腺瘤： 3040岁，单侧多见 灰白色， 表面光；壁薄，囊内合淡黄色清亮透明的液体 单纯型：多为单房，囊壁光滑 乳头状：常为多房，内见乳头，偶见向囊外生长 v 粘液性囊腺瘤： 15-25% 多为单侧 圆形或卵圆形，表面光滑，灰白色，体积较大或巨大 切面常为多房，囊腔大子不一，充满胶冻样液，含粘蛋白或糖蛋白 ，很少有乳头生长 常见类型 浆液性囊腺瘤：单侧、球形囊肿、大小不一 、 表面光滑、多为单房性 病理 浆液性乳头状囊腺癌：卵巢恶性肿瘤中 最常见类型、多为双侧、半实质性、囊内或囊外囊内或囊外 有乳头状突起有乳头状突起 病理 黏液性囊腺瘤：体积较大、表面光滑、多房体积较大、表面光滑、多房 性、内含胶冻样粘液、囊内壁光滑性、内含胶冻样粘液、囊内壁光滑 病理 黏液性囊腺癌：体积较大、囊实性、实性区体积较大、囊实性、实性区 为灰白色或质松脆的乳头状物、囊内含有粘血性混为灰白色或质松脆的乳头状物、囊内含有粘血性混 浊液体浊液体 病理 卵巢生殖细胞肿瘤 (ovarian germ cell tumor) 占卵巢肿瘤的2040 来源于原始生殖细胞 好发于儿童及青少年 青春期前发病率占60 90%，绝经后占4% 95的生殖细胞瘤为良性畸胎瘤 患者越年轻，肿瘤的恶性程度可能越高 病理 v又称囊性畸胎瘤或皮样囊肿 10-20%,大多发生在生育年龄 多为单侧，双侧占10-17% 呈园形或卵圆形,表面光滑,壁薄质韧 切面多为单房，腔内充满油脂毛发，有 时见牙齿和骨质 成熟畸胎瘤 成熟型囊性畸胎瘤：多为单侧，生殖细胞 瘤中最多见，囊内含毛发团、皮脂样物，囊壁内侧囊内含毛发团、皮脂样物，囊壁内侧 突起结节毛发、牙或骨质等突起结节毛发、牙或骨质等 病理 无 性 细 胞 瘤：较少见，中等恶性的实性肿 瘤，好发于青春期及生育期妇女，本瘤预后较好， 对放疗敏感，5年生存率可达90 病理 内 胚 窦 瘤：恶性程度高，多见于儿童及年轻 妇女，生长迅速 ，早期转移，预后差，平均生存 期仅一年 病理 卵巢性索间质肿瘤 (Ovarian gonadal sex cord stromal tumor ) 源于原始性腺中的性索及间质组织 占卵巢恶性肿瘤的5-8% 最常见的是 颗粒细胞瘤 泡膜细胞瘤 病理 颗 粒 细 胞 瘤：常产生雌激素，低度恶性肿 瘤，预后良好，多为实性，多为单侧性多为实性，多为单侧性 病理 颗粒细胞瘤 病理 卵 泡 膜 细 胞 瘤：良性肿瘤，分泌雌激素， 实性，预后较好 病理 卵 泡 膜 细 胞 瘤 病理 纤维瘤：单侧居多，中等大小，灰白色实性坚 硬，梅格氏棕合征:伴胸水、腹水 病理 卵巢转移性肿瘤 来自于 生殖道 消化道 乳腺 病理 卵巢良性肿瘤 卵巢恶性肿瘤 临床表现 v早期多无症状,常在妇检时发现： 腹部肿块 压迫症状 腹痛:并发症出现时 转移途径 直 接 蔓 延 淋 巴 转 移 血 行 转 移 并发症 蒂 扭 转 破 裂 感 染 恶 变 卵巢肿瘤蒂扭转 并发症 卵 巢 肿 瘤 破 裂 并发症 第一步：是否卵巢肿瘤 第二步：良、恶性估计 诊断 B超 肿瘤标志物：CA125；AFP； HCG；性激素 放射学检查 腹水细胞学检查 腹腔镜检查 诊断 卵巢良性肿物与 非赘生性肿物鉴别 卵巢良性肿物与 盆腔其他良性肿物鉴别 鉴别诊断 卵巢良、恶性肿物鉴别 鉴别诊断 内容良性肿肿瘤恶恶性肿肿瘤 病史 体征 一般情 况 B型 超声 病程长长，逐渐渐增大 单侧单侧 多，活动动，囊性，表面 光滑，通常无腹水 良好 为为液性暗区，可有间间隔光带带 ，边缘边缘 清晰 病程短，迅速增大 双侧侧多，固定，实实性或 半实实半囊，表面结节结节 状不平， 伴腹水，多为为血性，可能查查到 癌细细胞。 逐渐渐出现恶现恶 病质质 液性暗区，内有杂杂乱光团团光点 ，肿块肿块 界限不清 卵巢恶性肿瘤与其他疾病鉴别 卵巢良、恶性肿物鉴别 巨大卵巢肿瘤与腹水鉴别 鉴别诊断 治疗 卵巢良性肿瘤 手术 卵巢交界性肿瘤 手术，必要时化疗 卵巢恶性肿瘤 手术+化疗 手术治疗：最主要的治疗方法 手术时应先探查腹腔，明确病变范围，有无淋 巴结转移。期癌在手术的同时，应将腹腔液或腹 腔冲洗液送作细胞学检查。尽可能作全子宫和双侧 附件切除术、网膜切除术和阑尾切除术； 瘤包膜完整、恶性度低、腹腔液中未发现瘤细 胞的a期年轻患者可仅作患侧附件切除术，术后 严密随访。 恶性卵巢肿瘤治疗 治疗 、和期癌的手术范围 除和期癌相同外，须清扫腹主动脉和盆 腔淋巴结，并可能将盆腔、腹腔内直径在2cm以 上的转移瘤切