病理学淋巴造血系统疾病医学

*1 淋巴造血系统疾病 *2 本章内容 掌握： 淋巴瘤的概念、分类原则；霍奇金淋巴 瘤的特征性病理变化和组织学类型。 熟悉：非霍奇金淋巴瘤的病理学特点；熟悉髓 样肿瘤的病变特点 。 浅层皮质：B体液免疫 副皮质区：T细胞免疫 皮质淋巴窦 皮质 髓质 髓索 髓窦 CD20-B CD3-T 副皮质区 髓索 *6 髓性组织：骨髓和血细胞 淋巴造 血组织 淋巴样组织：胸腺、脾脏和淋巴结及结外 淋巴组织 两种组织密切相关，切忌将病 变局限于一个器官或组织。 *7 淋巴造血系统细胞成分多，结构复杂。 免疫器官，易发生反应性增生;造血器官,细胞 易增生。 疾病种类多:急、慢性炎症；原发性恶性肿瘤； 转移瘤。 局部和全身联系密切。 肿瘤性疾病发病率高、危害大；诊断和鉴别诊 断困难。 淋巴组织肿瘤分类复杂。 淋巴造血系统疾病特点： *8 第二节 淋巴组织肿瘤 (lymphoid neoplasms) l淋巴组织肿瘤：来源淋巴细胞及其前体细胞的恶 性肿瘤，包括淋巴瘤、淋巴细胞白血病、毛细胞 白血病和浆细胞肿瘤等，阻断在B、T细胞分化过 程某一阶段淋巴细胞的克隆性增生所致。 l恶性淋巴瘤：原发于淋巴结和结外淋巴组织等处 的淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤，简称淋巴 瘤。 淋巴结或器官出现肿块（结外淋巴组织）， 可累及全身，侵入周围血，出现白血病征象。 *11 淋巴瘤分类： *12 前体B和T细胞肿瘤 成熟B细胞肿瘤 成熟T和NK细胞肿瘤 NHL *14 淋巴细胞转化理论: Ag Ag T免疫母细胞T2细胞 淋巴浆细胞样B免疫母细胞 浆细胞 B2细胞 中心细胞 中心母细胞 B1 细胞 前B 细胞 淋巴干 细胞 前T 细胞T1 细胞 在淋巴细胞转化过程的任何阶段，都可以发生恶变， 形成肿瘤。 *15 WHO关于淋巴组织肿瘤的分类 特点： 淋巴组织肿瘤包括B细胞、T和NK细胞肿瘤以及霍奇金淋巴瘤； 每种肿瘤综合考虑了形态、免疫表型、遗传特征和临床表现； 引入亚型和变型的概念； 每种肿瘤的命名均反映了细胞所处的分化阶段； 特殊形态、免疫表型、遗传特征和临床表现的淋巴组织肿瘤被单列； 将淋巴瘤和淋巴细胞白血病明确为同一种疾病的不同发展阶段； 废除恶性程度分级，引入惰性、侵袭性和高侵袭性概念； 将霍奇金病改名为霍奇金淋巴瘤。 *16 淋巴细胞转化理论 l是德国病理学家Lennert等提出。 l主要内容为B和T细胞都来自骨髓干细胞，通过前B、前T细胞( 又称淋巴母细胞)阶段，发育成为成熟的未受到抗原刺激的Bl、 T1细胞。在抗原刺激后，B、T细胞都可发生转化，生成效应细 胞(B2、T2细胞和浆细胞)。其中B1细胞在受到抗原刺激后，在 生发中心先转化为中心母细胞，然后才转化为中心细胞，并在 生发中心外发育成为免疫母细胞和浆细胞。在淋巴细胞转化过 程的任何阶段，都可以发生恶变，形成肿瘤。 l淋巴瘤分类的基础。 淋巴样肿瘤是单克隆性肿瘤，利用基因分析或其蛋白产物分析可以区分 增生的淋巴细胞是单克隆性肿瘤性增生还是多克隆性反应性增生。 *18 一、霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma ） 特 点 u约占10%20%，儿童和青年人为主； u约90%的霍奇金淋巴瘤原发于淋巴结，以颈部淋巴结和锁 骨上淋巴结最常见，极少累及结外组织或其他组织； u有特征性的R-S细胞为其特点； u瘤组织内的细胞成分多样，但基本上为两类：一类为瘤细 胞，另一类为反应性细胞，并伴有不同程度的纤维化； u临床上10%累及骨髓。 霍奇金淋巴瘤 *20 1、肉眼观：淋巴 结肿大、粘连。结 节状，切面灰白、 灰红色鱼肉状，可 有黄色的灶性坏死 。 （一）病理改变 *22 2、组织组织 学特征： 组织学特征是在以淋巴细胞为主的多种 炎细胞混合浸润的背景上，有不等量的R-S细 胞及其变异细胞散布其间。 霍奇金淋巴瘤的组成成分 嗜酸性白细 胞 淋 巴 细 胞 肿 瘤 细 胞 *24 1）肿肿瘤细细胞：即R-S细细胞。 典型的 R-S细细胞（诊诊断性R-S细细胞）:体积积大，圆圆或不规则规则 形，胞质质丰富，核大,双核或多核，镜镜影状，核膜厚，核仁 大，红红染，周围围有空晕晕；单单核型。多数不表达BC和TC抗原 。 变变异型R-S细细胞：陷窝窝型（腔隙型）； “爆米花”细细胞（ popcorn cell），多形性。 2）非肿肿瘤细细胞：各种炎细细胞浸润润，小血管、纤维细纤维细 胞增生 。 典型R-S细胞 典型R-S细胞 CD30+ CD15+ 典型R-S细胞 陷窝细胞细胞体大，胞浆丰富而空亮，核大呈分叶状 ，核膜薄，染色质稀疏，核仁较小嗜碱性，单个或多个。 此种细胞被认为是瘤细胞在机体防御力强的情况下不 能完全发育的结果，此型细胞常在结节硬化型中见到。 结节性淋巴细胞为主型HL L18), t(8,14) BCL-6 重排/ 突变 临床特点 成人 儿童 侵袭性 可治 *58 2、滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma, FL ） 源于滤泡生发中心的惰性B细胞肿瘤，欧美25-45%，我国10% ，中年人。 淋巴结结构消失。瘤细胞形成明显的结节状或滤泡状，瘤细 胞与生发中心细胞相似。胞核大，有核裂中心细胞； 细胞大，核空泡状，有多个核仁中心母细胞。 泛B细胞标记，表达CD19、CD20、CD10、bcl-2、t（14；18） 。 腹股沟淋巴结受累最常见，进展缓慢，5年生存率70%。预 后较好。 滤泡性淋巴瘤 反应性增生 bcl-2 （-） 滤泡性淋巴瘤 bcl-2 （+） 滤泡型淋巴瘤 形态特点 生发中心细胞 中心细胞/中心母细胞 滤泡 免疫表型 surface Ig+ CD19, 20, 10+ BCL-2+ CD10+/- Bcl-6 + CD5- 遗传学特征 t(14;18) BCL-2 重排 临床特点 成人；惰性 *62 伯基特淋巴瘤 （Burkitt lymphoma, BL） 来源于淋巴滤泡生发中心的高度侵袭性B细胞肿瘤，与 EB病毒感染有关。临床有非洲地区性、散发性、HIV感 染性。 相对单一中等大小的淋巴样细胞弥漫浸润，分裂像多， 其间散在吞噬核碎片的巨噬细胞呈满天星（Star Sky） 现象。 表达 CD19、CD20、CD10，t（8，14）、t（2，8）、t（ 8，22）。 儿童青年多见，好发于颌骨、颅面骨、腹腔器官、中枢 NS，形成巨大包块。化疗效果好。 Burkitt淋巴瘤 免疫表型：B细胞抗原，CD19,CD20，CD79a. 伯基特淋巴瘤 形态特点 弥漫中等大母细胞 嗜碱性胞浆 ”星空现象” 免疫表型 surface IgM + CD19, 20, 22, 79a + CD10 + CD5, 23 - Ki-6790% EBV 遗传学特征 t(2;8), t(8;14), t(8;22) c-myc 重排 临床特点 儿童 成人 侵袭性 可治愈 地方性 和 非地方性 或许与 HIV 有关 *68 第三节 髓系肿瘤 （myeloid neoplasms） 髓系肿瘤是骨髓内具有多向分化潜能的造血干细胞克隆性增 生，包括粒、单核、红细胞和巨核细胞性肿瘤。骨髓内肿瘤 细胞增生，取代正常骨髓组织；侵入外周血液，外周血内白 细胞出现量和质的变化。 因干细胞位于骨髓，故髓样肿瘤多表现为白血病，伴肝、脾 、淋巴结等全身组织器官浸润，伴髓外造血，并有贫血、出 血、感染等。 *69 髓样肿瘤主要有四大类： 急性髓性白血病：幼稚髓细胞在骨髓内积聚，造血抑制。 慢性骨髓性增生疾病：终末分化髓细胞极度增生，及外周 血细胞明显增加。 骨髓异常增生综合征：骨髓无效造血，外周血细胞减少。 骨髓异常增生/骨髓增生性疾病 *70 一、急性髓性白血病 （acute myeloblastic leukemia, AML） 一组在形态、遗传学、临床表现、治疗和预后等方面均不 同的异质性肿瘤,可分为M0至M7八个亚型。 成人多见，15-39岁为发病高峰。 骨髓髓样干细胞单克隆性增生，分化成熟障碍，停止在早 期髓性分化（母细胞）阶段。 以瘤细胞增生浸润为特征的原发性和特异性病变；由于造 血功能和免疫功能抑制引起的出血、感染等继发性改变。 *71 原始粒细胞在骨髓内弥漫性增生，全身各器官 和组织广泛浸润，一般不形成肿块。 外周血白细胞数量升高，幼稚 肿瘤细胞主要浸润在淋巴结副皮质区及窦内、 在脾脏红髓内、在肝脏窦内，可见浸润皮肤和 牙齿现象。 *72 1、骨髓：白血病细胞大量增 生，取代正常骨髓组织，侵 蚀骨松质和骨皮质。 病理变化 急性髓性白血 病 急性髓性白血 病患者椎骨骨 髓大体改变（ 左），正常椎 骨骨髓（右） 。 *74 2、周围血象：多数升高，出现幼稚细胞(原始 粒细胞)。 *76 3、脏器浸润： 1）淋巴结：主要浸润在淋巴结副皮质区及窦内。 *77 2）脾脏：轻度肿大。红髓弥漫性肿瘤细胞浸润。 3）肝脏：浸润肝脏窦内。 *78 4、粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma） 局限性原始粒细胞肿瘤，瘤细胞在骨髓以外的 器官或组织内聚集性增生而形成的肿块，新鲜肿瘤 组织呈绿色，遇光消退，用还原剂可重现，又称绿 色瘤（chloroma）。好发于扁骨和不规则骨。如不 给予系统性化疗，迟早会有骨髓累及。 绿色瘤（chloroma） *80 多能干细胞来源，骨髓中可见从髓母细胞到成熟的分叶 核粒细胞的整个粒细胞谱系。 病变：周围血象白细胞显著增高，多为较成熟的中、晚 幼和杆状核粒细胞。脾脏显著增大，可达400