妊娠期甲状腺功能亢进症201661周静ppt课件

EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 妊娠期甲状腺功能亢进症 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 妊娠期甲状腺毒症 中华医学会内分泌学分会/中华医学会围产医学分会 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 指南推荐级别介绍 强度分级级推荐强度涵义义 A 强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局， 利大于弊 B 推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利 大于弊 C 不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据， 能够改善健康的结局，但是利弊接近均等 D 反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结 局弊大于利 I 缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛 盾，无法确定对健康结局的利弊 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 内 容 p妊娠期甲状腺毒症的概述 p妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 p妊娠期甲亢的治疗 p孕妇TRAb滴度的意义 p胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 p总结 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 内 容 p妊娠期甲状腺毒症的概述 p妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 p妊娠期甲亢的治疗 p孕妇TRAb滴度的意义 p胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 p总结 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 妊娠期甲状腺毒症的患病率 p妊娠期甲状腺毒症的患病率为1% u临床甲亢占0.4% u亚临床甲亢占0.6% EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 妊娠期甲状腺毒症的病因 Graves病占85% 1. Krassas GE, et al. Endocr Rev 2010;31:702755. 2. Goodwin TM, et al. Am J Obstet Gynecol 1992;167:648652. p妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示1,2 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 内 容 p妊娠期甲状腺毒症的概述 p妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 p妊娠期甲亢的治疗 p孕妇TRAb滴度的意义 p胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 p总结 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 妊娠期甲状腺毒症的诊断 推荐7-1 p孕早期血清TSH妊娠特异参考值上限，排除 妊娠甲亢综合症（SGH）后，甲亢诊断可以成立 推荐级别：A EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 中国指南推荐的参考值 试剂公司 孕早期孕中期孕晚期方法 TSH (mIU/L) DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法 Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法 Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法 Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法 FT4 (pmol/L) DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法 Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法 Roche 212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法 Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法 1李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-6082. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发表. 3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 妊娠甲亢综合征的诊断标准（1） 症状与体征 症状与体征如下：(SGH临床特点是8-10周发病) p心悸、休息时心率超过100次/分 p食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周 增加 p腹泻 p脉压50mmHg p怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 妊娠甲亢综合征的诊断标准（2） 实验室检查 妊娠甲亢综合征实验室检查的诊断标准： p血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能测及、 甲状腺自身抗体阴性 检查项目正常妇女孕妇SGH BMR (%)30 TT4 (nmol/L)64-167轻度增高明显增高 TT3(nmol/L)1.8-2.9轻度增高明显增高 TBG (mg/L)13-34轻度增高明显增高 FT3 (pmol/L)2.2-6.8轻度增高明显增高 FT4 (pmol/L)10.3-25.8轻度增高明显增高 TSH (mU/L)2-20正常明显降低 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 妊娠甲亢综合征的诊断标准（3） 与妊娠剧吐的关系密切 Niebyl JR. N Engl J Med 2010;363:15441550. pSGH与妊娠剧吐（Hyperemesis Gravidarum） 相关，30-60%的妊娠剧吐者发生SGH 妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降5%以上 ，伴有脱水和酮症，血清hCG水平升高，发病率0.5-10/1000 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 妊娠甲亢综合征的诊断标准（4） 与GD的鉴别诊断 pSGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有眼征、 TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 小 结 p实验室检查是诊断SGH的重要手段，TSH和FT4是重要指 标 pSGH与妊娠剧吐的发生密切相关 p与Graves病鉴别诊断的主要依据为症状和甲状腺自身抗体 的性质 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 内 容 p妊娠期甲状腺毒症的概述 p妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 p妊娠期甲亢的治疗 p孕妇TRAb滴度的意义 p胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 p总结 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 妊娠甲亢综合征的治疗 推荐7-3 妊娠甲亢综合症（SGH）与胎盘分泌过量的hCG有关， 治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张 给予抗甲状腺药物治疗 推荐级别：A EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 妊娠期甲亢的治疗以对症治疗为主 p治疗原则: 控制甲亢发展，对症治疗，确保胎儿正常发育，安渡妊娠及分娩期 pSGH的对症治疗： u妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡 u不主张给予ATD治疗，因为一般在妊娠14-18周，血清甲状腺激 素可以恢复至正常 p当SGH与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD（如PTU） pGraves病甲亢不易缓解，需要ATD进一步治疗 Bouillon R, et al. Am J Obstet Gynecol 1982;143:922926. EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 指南推荐：已患甲亢的妇女怀孕 推荐7-4 已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕， 131 碘治疗的甲亢患者至少需要6各月后怀孕。 推荐级别：A EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择 1. 131碘消甲治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕 ，以避免131碘对胎儿的辐射作用 患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状 腺手术切除。因应用131碘治疗后，TRAb保持高滴度持续 数月之久，影响胎儿的质量 2. 甲状腺手术或者131碘消甲治疗后6个月方可怀孕。这个阶段 接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.3-2.5mIU/L水 平 3. Graves病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗 Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:18. EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择 1. MMI有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用 MMI，改换PTU。妊娠早期优先选用PTU 甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母 亲和胎儿都有风险 2. 妊娠早期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏 毒性发生 3. Graves病患者选择ATD治疗 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关 p甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重 儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺 危象及孕妇充血性心衰相关1-3 1. Papendieck P, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2009;22:547553. 2. Phoojaroenchanachai M, et al. Clin Endocrinol (Oxf ) 2001;54:365370. 3. Sheffi eld JS, et al. Am J Obstet Gynecol 2004;190:211217. EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 控制妊娠期甲亢的药物选择 推荐7-5 p控制妊娠期甲亢，T1期优先选择PTU，MMI为二线选择 pT2、T3 期优先选择MMI 推荐级别：I 推荐7-6 控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样 会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减 推荐级别：D EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 控制妊娠期发生的甲亢 如何选择PTU和MMI p常用的抗甲状腺药物(ATD)有两种：MMI和PTU uMMI可致胎儿发育畸形1 uPTU可能引起肝脏损害2 p在怀孕时和妊娠初期优先选择PTU，避免使用MMI。除 妊娠初期外，优先选择MMI 1. Clementi M, et al. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:E33741. 2. Bahn RS, et al. Thyroid 2009;19:673674. EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 妊娠期甲亢的控制目标 推荐7-7 p妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4 p控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上 限 推荐级别：B 推荐7-8 应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当1次/2-6周进行监测 推荐级别：B EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 妊娠期甲亢控制的监测指标 p孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，因为血清TSH 在妊娠期间几乎测不到 p治疗起始阶段每2-4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后 1次/4-6周1 p不推荐血清TT3作为监测指标，因为有文献报道母体TT3 达到正常时，胎儿的TSH已经升高2，但T3型甲状腺毒症 的孕妇除外 1. Momotani N, et al. N Engl J Med 1986;315:2428. 2. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:11111114. EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 使用最小剂量的ATD实现控制目标 p抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响，应当 使用最小剂量的ATD实现其控制目标 p从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善 u妊娠中、后期可以减少ATD剂量，在妊娠晚期有20-30%患者可停 用ATD1 u但伴有高水平TRAb的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到 分娩 pGraves病症状加重经常发生在分娩后2 1. Hamburger JI. Thyroid 1992;2:219224. 2. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108112. EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 妊娠期甲亢的手术选择 推荐7-9 妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要， 甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期 推荐级别：A EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 妊娠期甲亢手术选择的适应症及时间 p妊娠期间甲亢采取甲状腺切除术的适应症 u对ATD过敏 u需要大剂量ATD才能控制甲亢 u患者不依从ATD治疗 p如果确定手术，妊娠中期是最佳时间 u手术时测定孕妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性1 u推荐应用受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50-100mg/天)行术前准备2 1. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584586. 2. Momotani N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:738744. EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 小 结 p药物选择：妊娠早期优先选择PTU治疗，妊娠中、晚期 优先选择MMI治疗 p孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，应当使用最 小剂量的ATD实现其控制目标 p如有手术需要，最佳手术时间是T2期的后半期 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 内 容 p妊娠期甲状腺毒症的概述 p妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 p妊娠期甲亢的治疗 p孕妇TRAb滴度的意义 p胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 p总结 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 孕妇TRAb滴度的意义 推荐7-10 如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病 病史，应当在妊娠22-24周测定血清TRAb。此时 的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助 推荐级别：B EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 孕妇TRAb滴度的意义（1） TRAb滴度升高提示有并发症发生 pTRAb滴度是Graves病活动的主要标志 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 孕妇TRAb滴度的意义（2） TRAb滴度升高之并发症的依赖因素 1. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:1111-4. 2. Hamburger JI. Thyroid 1992;2:219-24. 3. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108-112. 4. Zwaveling-Soonawala N, et al. Thyroid 2009;19:661-662. 5. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:1-8. EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 孕妇TRAb滴度的意义（3） 妊娠Graves病需监测TRAb的适应症 1. Glinoer D. Thyroid 1998; 8:859864. 2. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584586. EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 孕妇TRAb滴度的意义（4） 及时诊断和治疗Graves病的重要性 p在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的 发病率分别为1%和5%，如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿甲亢 的发病率及死亡率 Zimmerman D. Thyroid 1999;9:727733. EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 孕妇TRAb滴度的意义（5） 妊娠24-26周测定TRAb有助评估妊娠结局 pTRAb高出正常值上限3倍以上提示需要对胎儿应 行密切随访，最好与母婴治疗医师合作 p多数人推荐在妊娠24-28周时检测，因为一般抗体 浓度在妊娠20周应当开始降低 Patil-Sisodia K, et al. Endocr Pract 2010;16:118129. EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 小 结 pTRAb是Graves病活动的标志 p妊娠22-26周测定TRAb，有助于减少胎儿/新生儿甲亢的 发病率及死亡率 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 内 容 p妊娠期甲状腺毒症的概述 p妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 p妊娠期甲亢的治疗 p孕妇TRAb滴度的意义 p胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 p总结 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 胎儿和新生儿甲亢的诊断 推荐7-11 p对于存在高滴度TRAb的孕妇，需要从T2期开始 监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积 p对于具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其 甲状腺功能 推荐级别：B EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 胎儿和新生儿甲亢的诊断标准 pGraves病妊娠妇女胎儿和新生儿甲亢的患病率约为1%。通常于妊娠 中期发病，先有胎儿甲亢，出生后为新生儿甲亢 胎儿甲亢的诊断和治疗 p胎儿心动过速是怀疑胎儿甲亢的最早体征。心率170/分，持续 10分钟以上（胎儿心率正常值：妊娠21-30周，心率140次/分； 妊娠31-40周，心率135次/分） p胎儿甲状腺肿是另一个重要体征，发生在心动过速前，可用超声 检查发现1,2 p胎儿和新生儿甲亢可给予ATD治疗。胎儿或新生儿体内的抗体消 失后，甲亢即治愈 1. Polak M, et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004;18:289302. 2. Luton D, et al. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:60936098. EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 新生儿甲亢的症状和体征 p新生儿甲亢的症状和体征通常在生后10d左右出现 u由于母体抗甲状腺药物或抑制性抗体同时存在，症状体征可能在生 后即出现或推迟至数天后 u具有甲亢高危因素的新生儿，在出生后均应密切监测新生儿甲状腺 功能 p出现明显甲状腺毒症，血清FT3、FT4、T3和T4水平增高 ，TSH降低即可诊断新生儿甲亢 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 新生儿甲亢的治疗 p新生儿甲亢的治疗 u抗甲状腺药物 u碘剂 u其他支持对症处理 p由甲状腺刺激免疫球蛋白所致的新生儿甲亢为暂时性， 当母体抗体从新生儿体内清除之后即可恢复正常 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 甲亢哺乳期的治疗 p哺乳期间适量服用抗甲状腺药物是安全的。因为PTU的肝 脏毒性原因，应当首选MMI 推荐7-12 哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，20-30mg/天剂量是 安全的。PTU作为二线药物。ATD应当在哺乳后服用 推荐级别：A Azizi F, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2003;16:12391243. EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 指南推荐 怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标 推荐11-3 p根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健 部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查 p筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb p筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查 推荐级别：A EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 中国指南推荐的参考值 试剂公司 孕早期孕中期孕晚期方法 TSH (mIU/L) DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法 Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法 Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法 Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法 FT4 (pmol/L) DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法 Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法 Roche 212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法 Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法 1李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-6082. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发表. 3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 小 结 p胎儿/新生儿甲亢的诊断应从孕中期开始，症状和体征 是诊断的主要依据 p胎儿和新生儿甲亢可给予ATD治疗。治愈的标准为胎 儿/新生儿体内的抗体消失 p哺乳期抗甲状腺药物首选MMI EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 内 容 p妊娠期甲状腺毒症的概述 p妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 p妊娠期甲亢的治疗 p孕妇TRAb滴度的意义 p胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 p总结 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 总 结 p妊娠期甲状腺毒症危及孕妇和胎儿及新生儿 p积极的诊断和治疗可有效控制孕妇及胎儿的不良结局 p国内有条件的医院和妇幼保健部门应对妊娠早期妇女 开展甲状腺疾病筛查 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 谢 谢! EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 甲状腺结节和甲状腺癌 中华医学会内分泌学分会/中华医学会围产医学分会 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 指南推荐级别介绍 强度分级级推荐强度涵义义 A 强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局， 利大于弊 B 推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利 大于弊 C 不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据， 能够改善健康的结局，但是利弊接近均等 D 反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结 局弊大于利 I 缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛 盾，无法确定对健康结局的利弊 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 内 容 p甲状腺结节的概述 p妊娠期甲状腺结节的处理 p妊娠期甲状腺癌的概述 p妊娠期的分化型甲状腺癌的处理 p甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐 p总结 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 内 容 p甲状腺结节的概述 p妊娠期甲状腺结节的处理 p妊娠期甲状腺癌的概述 p妊娠期的分化型甲状腺癌的处理 p甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐 p总结 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2013.3-12 甲状腺结节的概述 甲状腺结节的概念 甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组 织结构异常的团块 甲状腺结节的患病率 来自3个不同国家和地区对甲状腺结节患病率的研究结果 表明，甲状腺结节的患病率在3-21%不等1-3，并随着妊娠 次数的增加而增加 1. Glinoer D, et al. J Clin Endocrinol Metab 1991;73:421427. 2. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:11111114. 3. Kung AW, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:10101014. EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 内 容 p甲状腺结节的概述 p妊娠期甲状腺结节的处理 p妊娠期甲状腺癌的概述 p妊娠期的分化型甲状腺癌的处理 p甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐 p总结 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 妊娠期可疑恶性的甲状腺结节 可延期产后手术，不提倡L-T4抑制治疗 推荐9-7 FNA诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤，如果没有肿瘤迅速 增长或者淋巴结转移，不需要给予L-T4治疗 推荐级别：B EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 妊娠期良性甲状腺结节不建议补充L-T4治疗, 生长迅速或可疑恶性考虑手术 ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer; Cooper DS, et al. Thyroid 2009;19:11671214. p良性甲状腺结节不需要L-T4干预 p良性甲状腺结节无需手术 p良性甲状腺结节在生长迅速、可疑病变及产生压迫时 需手术 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 小 结 p良性甲状腺结节无需手术和L-T4治疗 p良性甲状腺结节发生恶变时需手术治疗 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 内 容 p甲状腺结节的概述 p妊娠期甲状腺结节的处理 p妊娠期甲状腺癌的概述 p妊娠期的分化型甲状腺癌的处理 p甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐 p总结 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 甲状腺癌的患病率 1/10万 加利福尼亚癌症中心对当地1991年到1999年所有产妇回顾性分析（n=4,846,505） 甲状腺癌在孕妇中的患病率为14.4/10万，乳头状甲状腺癌为最常见的病理类型1 另一项来自中国妊娠妇女的研究（N=212）发现甲状腺结节发生率为15.3%（34/212）， 而甲状腺癌的发生率为02 1. Kung AW, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:10101014. 2. Smith LH, et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189:11281135. EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 妊娠对甲状腺癌的预后无影响 研究研究结论 Herzon FS, 1994 预后无差异 Moosa M, 1997 Vini L, 1999 Monroy-Lozano BE, 2001 Yasmeen S, 2005 Nam KH, 2005 Vannucchi G, 2010 p怀孕期或产后一年诊断的分化型甲状 腺癌患者预后较 p雌激素受体在这些甲状腺癌中表达， 表明预后不良可能与雌激素相关 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 妊娠期甲状腺癌孕中期手术安全性高 5月6月7月8月9月4月3月 妊娠7至9月 手术容易发生 早产 妊娠头3月手 术影响胎儿器 官形成和自发 流产 10月0月1月2月 妊娠4至6月手 术均无母亲及 胎儿并发症的 发生 1986-2008年间有9项研究评价了113名孕妇行甲状腺癌切除术的负面影响 Mestman JH, et al. Endocrinol Metab Clin North Am 1995;24:4171. EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 小 结 p甲状腺癌在妊娠期和产后的发病率不同 p妊娠对甲状腺癌的预后无影响 p妊娠期甲状腺癌的手术时机选择很重要 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 内 容 p甲状腺结节的概述 p妊娠期甲状腺结节的处理 p妊娠期甲状腺癌的概述 p妊娠期的分化型甲状腺癌的处理 p甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐 p总结 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 妊娠期的分化型甲状腺癌处理的 指南推荐（1）诊断 推荐9-1 妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查（FNA）。如果考 虑甲状腺结节良性的可能性大，可以推延在产后进行 推荐级别：A 推荐9-2 妊娠期间禁忌甲状腺核素扫描和治疗 推荐级别：A EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 妊娠期的分化型甲状腺癌处理的 指南推荐（2）监测、择期手术 推荐9-3 因为妊娠期分化型甲状腺癌（DTC）的预后和未妊娠者 相似，因此妊娠期DTC的手术可推迟至产后施行 推荐级别：B 推荐9-4 对于暂不手术的DTC，每3个月复查甲状腺B超，检测 肿瘤的增长速度。给予L-T4抑制治疗，治疗目标是控制 血清TSH在 0.1-1.5mIU/L 推荐级别：I EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 妊娠期的分化型甲状腺癌处理的 指南推荐（3）手术 推荐9-5 如果DTC肿瘤在妊娠前半期持续增大，或者发生淋巴结 转移，推荐手术治疗 推荐级别：B 推荐9-6 DTC的手术时机应当选择在T2 期。此时手术母亲和胎 儿风险减小 推荐级别：B EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 小 结 p妊娠期间诊断甲状腺癌的方法：甲状腺细针穿刺检查（ FNA） p妊娠间择期手术的甲状腺癌患者需给予L-T4治疗，并控 制血清TSH水平 p妊娠间甲状腺癌手术的依据是甲状腺癌发生恶变，合适 的手术时机也非常重要 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 内 容 p甲状腺结节的概述 p妊娠期甲状腺结节的处理 p妊娠期甲状腺癌的概述 p妊娠期的分化型甲状腺癌的处理 p甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐 p总结 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 ATA、ETA指南推荐已手术甲状腺癌患者的 孕期TSH控制目标由风险分层决定 ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer; Cooper DS, et al. Thyroid 2009;19:11671214Pacini F, et al. Eur J Endocrinol 2006;154:787803. EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 指南推荐甲状腺癌患者需定期监测TSH 推荐9-8 DTC患者怀孕后要维持既定的TSH抑制目标。定期监测 血清TSH，每4周一次，直至妊娠20周 推荐级别：B EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 已手术甲状腺癌患者的孕期 L-T4治疗剂量递增方案 对于已经手术治疗的甲状腺癌患者，妊娠后的主要困难是保持妊娠前的抑制水平， 防止出现甲减 妊娠7-9个月 增加9% 妊娠4-6个月妊娠1-3个月 增加21%增加26% EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 指南推荐妊娠时机应选择131碘治疗6个月以后 推荐9-9 pDTC患者妊娠前行131碘治疗对妊娠结局和后代都没 有危险 p妊娠时机应当选择在131碘治疗6个月以后，此时L-T4 的替代剂量已经稳定 推荐级别：B Sawka AM, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2008;69:479490. Garsi JP, et al. J Nucl Med 2008; 49:845852. EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 妊娠对分化型甲状腺癌复发无影响 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 小 结 pATA、ETA指南指出已手术的甲状腺癌患者不同风险的 TSH的控制目标 p已手术治疗的甲状腺癌患者孕期的L-T4治疗剂量逐级递 增 p甲状腺癌患者妊娠时机应选择131碘治疗6个月后 p妊娠对分化型甲状腺癌复发无影响 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 内 容 p甲状腺结节的概述 p妊娠期甲状腺结节的处理 p妊娠期甲状腺癌的概述 p妊娠期的分化型甲状腺癌的处理 p甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐 p总结 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 总 结 p妊娠期甲状腺结节的手术依据为：结节是否发生恶变 p妊娠期已分化的甲状腺癌手术可延至产后，但需定期监测 TSH以及采用L-T4替代治疗 p妊娠发生恶变的甲状腺癌最佳手术时机为孕中期 p妊娠对分化型甲状腺癌复发无影响 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 谢 谢! EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 妊娠期甲状腺功能相关指标参考值 中华医学会内分泌学分会 /中华医学会围产医学分会 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 指南推荐级别介绍 强度分级级推荐强度涵义义 A 强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局， 利大于弊 B 推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利 大于弊 C 不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据， 能够改善健康的结局，但是利弊接近均等 D 反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结 局弊大于利 I 缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛 盾，无法确定对健康结局的利弊 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 内 容 p妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化 p指南推荐的参考值及其建立方法 p总结 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12 内 容 p妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化 p指南推荐的参考值及其建立方法 p总结 EUT/2014/SLXXV2 2