医学ppt肺霉菌病影像学诊断

GUANSHAOBINGGUANSHAOBING 官少兵官少兵 前前 言言 n n 肺真菌的影像学改变主要与病理改变肺真菌的影像学改变主要与病理改变 有关。有关。 n n 其病理改变主要为其病理改变主要为过敏反应、炎性渗过敏反应、炎性渗 出、肉芽肿、出血、坏死及脓肿，可出、肉芽肿、出血、坏死及脓肿，可 合并胸膜渗出及淋巴结增大合并胸膜渗出及淋巴结增大。 n n 除曲霉菌外除曲霉菌外，大多数肺真菌感染无论，大多数肺真菌感染无论X X 线平片还是线平片还是CTCT都缺乏特征性表现。都缺乏特征性表现。 n n 常见影像学表现为斑片状阴影，肺叶肺常见影像学表现为斑片状阴影，肺叶肺 段实变影，小结节及肿块影及空洞或不段实变影，小结节及肿块影及空洞或不 规则低密度区。规则低密度区。 n n 机遇性肺霉菌感染病变多弥漫分布。机遇性肺霉菌感染病变多弥漫分布。 n n 确诊还需组织病理学检查。确诊还需组织病理学检查。 n n CTCT主要用于明确病变范围，在特定的主要用于明确病变范围，在特定的 临床背景下提出肺真菌感染的可能性。临床背景下提出肺真菌感染的可能性。 肺曲霉菌病肺曲霉菌病 n n 主要因吸入曲霉菌孢子发病。少数因主要因吸入曲霉菌孢子发病。少数因 消化道或上呼吸道曲霉菌感染经血行消化道或上呼吸道曲霉菌感染经血行 播散到肺部。播散到肺部。 曲霉菌在呼吸系统主要引起曲霉菌在呼吸系统主要引起四四种种不不 同类型的病变同类型的病变 1. 1. 腐生型（霉菌球）腐生型（霉菌球） 2. 2. 侵袭性曲霉菌病侵袭性曲霉菌病 3. 3. 变态反应型支气管肺炎型变态反应型支气管肺炎型 4. 4. 半侵袭型曲霉菌病（慢性坏死空洞半侵袭型曲霉菌病（慢性坏死空洞 型）型） 腐生型（霉菌球）腐生型（霉菌球） n n 曲霉菌寄生在肺原有空洞（如结核空曲霉菌寄生在肺原有空洞（如结核空 洞）或空腔内（如肺囊肿），曲霉菌洞）或空腔内（如肺囊肿），曲霉菌 的菌丝形成游离状态的霉菌球。的菌丝形成游离状态的霉菌球。 肺部囊性空洞并肺部囊性空洞并曲霉菌球曲霉菌球：仰卧仰卧和和俯俯 卧位卧位病变有变化病变有变化= =翻身拍照！翻身拍照！ 侵袭型侵袭型 n n A A。由于曲霉菌的。由于曲霉菌的吸入或血行播散吸入或血行播散所致。所致。 n n B B。多发生于。多发生于免疫功能受损免疫功能受损患者，尤其易发患者，尤其易发 生于急性白血病和淋巴瘤经治疗后粒细胞生于急性白血病和淋巴瘤经治疗后粒细胞 缺乏的患者，属缺乏的患者，属机遇性感染机遇性感染。大多数患者。大多数患者 有发热、咳嗽或长期呼吸困难。有发热、咳嗽或长期呼吸困难。 n n C C。死亡率高。死亡率高，存活率取决于早期诊断和适，存活率取决于早期诊断和适 当治疗。非机遇性感染的原发曲霉菌病很当治疗。非机遇性感染的原发曲霉菌病很 少见。少见。 病病 理理 n n 血管侵袭型血管侵袭型：血管侵袭型曲霉菌病易侵犯：血管侵袭型曲霉菌病易侵犯 血管引起血栓形成和引起出血性肺梗塞。血管引起血栓形成和引起出血性肺梗塞。 也可有间质性坏死或肺脓疡形成。也可有间质性坏死或肺脓疡形成。 n n 气道侵袭型气道侵袭型：较少见，其诊断标准是病原：较少见，其诊断标准是病原 体侵入气道基底膜。体侵入气道基底膜。 血管侵入性肺曲霉菌病血管侵入性肺曲霉菌病 n n 早期影像学表现：早期影像学表现： 1. 1. 单个或多个结节或肿块，边缘模糊，有单个或多个结节或肿块，边缘模糊，有 的聚集成簇。的聚集成簇。 2.2.“ “晕征晕征” ”软组织密度结节或肿块周围环以软组织密度结节或肿块周围环以 浅淡的、磨玻璃样的晕。出现率高，对本浅淡的、磨玻璃样的晕。出现率高，对本 病早期诊断具有高度提示性价值。病早期诊断具有高度提示性价值。 3. 3. 其病理基础为出血性肺梗塞，中央的结节其病理基础为出血性肺梗塞，中央的结节 或肿块为坏死的肺组织，周围的晕环则代或肿块为坏死的肺组织，周围的晕环则代 表坏死周围出血区。表坏死周围出血区。 血管侵入性肺曲霉菌病血管侵入性肺曲霉菌病 4. 4.“ “空气半月征空气半月征” ”（air cresent)air cresent)系本病另一特征性表现系本病另一特征性表现 ：环型肺浸润伴有中心坏死和周围新月状或环形：环型肺浸润伴有中心坏死和周围新月状或环形 空洞。空洞。 5. 5.本征在本征在X X线胸片和线胸片和CTCT片均可见。多发生于片均可见。多发生于白血病化白血病化 疗后中性粒细胞恢复时疗后中性粒细胞恢复时，一般在初发浸润的，一般在初发浸润的6 62626 天（平均天（平均1515天）后出现。天）后出现。 6. 6.其他其他CTCT表现：多发小叶实变影或小叶融合性阴影表现：多发小叶实变影或小叶融合性阴影, ,肺肺 叶、肺段及亚段实变影，结节或肿块状影以及薄叶、肺段及亚段实变影，结节或肿块状影以及薄 壁或厚壁空洞或肿块内低密度区。上述表现不具壁或厚壁空洞或肿块内低密度区。上述表现不具 有特征性，霉菌性脓肿可累及支气管，使管腔不有特征性，霉菌性脓肿可累及支气管，使管腔不 规则狭窄。规则狭窄。 早期侵袭性曲霉菌病早期侵袭性曲霉菌病 n n 白血病白血病 患者骨患者骨 髓移植髓移植 后后, ,结结 节周围节周围 有磨玻有磨玻 璃样密璃样密 度度- -” ”晕晕 征征” ” 急性髓性白血病患者急性髓性白血病患者, ,行骨髓移行骨髓移 植后侵袭性曲霉菌病植后侵袭性曲霉菌病 左上肺结节，周围可见晕征，提示周围有出血 骨髓移植受者骨髓移植受者, ,左上肺侵袭性曲霉菌病左上肺侵袭性曲霉菌病, ,四周四周 后复查后复查, ,病灶增大病灶增大, ,并可见结节内空腔形成并可见结节内空腔形成 侵袭性曲霉菌病侵袭性曲霉菌病 n n 女，女，5555 岁，白岁，白 血病患血病患 者，两者，两 上肺边上肺边 缘不规缘不规 则结节则结节 ，有，有“ “ 晕征晕征” ” 急性粒细胞白血病，肺部曲霉菌感染急性粒细胞白血病，肺部曲霉菌感染 上图，胸廓入口平面。左上肺伴有晕征 。见间质气肿。纵隔及左胸部皮下积气 。 下图：两性霉素治疗后复查。结节增大 伴有新月状气体征。间质气肿仍可见。 病理片显示曲霉菌菌丝 男，男，2929 岁。确岁。确 诊急性诊急性 淋巴细淋巴细 胞白血胞白血 病病2 2个个 月。化月。化 疗后。疗后。 侵袭性曲霉菌病（慢性坏死空洞型）侵袭性曲霉菌病（慢性坏死空洞型） 男，男，4242岁。间断咯血岁。间断咯血1 1 月伴发热。全身皮肤散月伴发热。全身皮肤散 在结节。在结节。 急性粒细胞白血病患者肺部曲霉菌 感染 气道侵入型肺曲霉菌病气道侵入型肺曲霉菌病 影象学表现影象学表现 n n 主要表现有气道周围实变或主要表现有气道周围实变或/ /和小叶和小叶 中央性小结节。前者反映了霉菌性中央性小结节。前者反映了霉菌性 支气管肺炎的存在；后者直径约为支气管肺炎的存在；后者直径约为2-2- 3mm3mm，系霉菌性细支气管炎引起。，系霉菌性细支气管炎引起。 气道侵袭型曲霉菌病气道侵袭型曲霉菌病 n n 急性髓样急性髓样 白血病患白血病患 者。骨髓者。骨髓 移植后。移植后。 高分辨高分辨CTCT 示支气管示支气管 周围局限周围局限 性小片状性小片状 实变影。实变影。 并可见小并可见小 叶中央小叶中央小 结节。结节。 变态反应支气管肺炎型变态反应支气管肺炎型 n n 本型发病机制为由曲霉菌抗原引起的本型发病机制为由曲霉菌抗原引起的、 型变态反应的联合作用。型变态反应的联合作用。为指导治疗，将ABPA 分为5 期: nI 期(急性期),患者哮喘样发作, 可有肺部浸润影, 血清总I g E升高等; nII 期( 缓解期),哮喘症状可以靠支气管扩张剂及吸入糖皮质 激素控制; n I I I 期( 复发加重期),多数表现为急性期发作症状,部分患 者复发是无症状的, 仅出现血清总I g E 的成倍升高或肺部 浸润影,因此该期需密切监测; nIV 期(激素依赖哮喘期),必须长期使用糖皮质激素来控制; V 期( 肺间质纤维化期) , 出现不可逆的肺损害, 预后极差。 APBAAPBA诊断标准: n(1)有哮喘病史。 n(2)影像学检查发现肺部浸润影。 n(3)Af抗原皮内试验呈速发阳性反应。 n(4)外周血嗜酸粒细胞增多。 n(5)血清Af沉淀抗体阳性。 n(6)血清总IgE升高( 1 mg/L) 。 n(7)血清IgE2Af和IgG2Af升高。 n(8)中心型支气管扩张。 n满足其中7项(必须包括第7 项)则可确诊。如满足其中6 项, 则诊断ABPA的可能性很大。符合第17项诊断标准,则诊 断变态反应性支气管肺曲霉菌病2血清阳性型(ABPA2S) ;如 包括第8项则应诊断为变态反应性支气管肺曲霉菌病2中心 性支气管扩张型(ABPA2CB) 。 变态反应支气管肺炎型变态反应支气管肺炎型 变态反应支气管肺炎型（Allergic bronchopulmonary aspergillosis）：与气道侵入型肺曲霉菌病不同，病 原体仍保持在气道腔内，未侵入气道基底膜。 病理改变病理改变: :嗜酸性粒细胞浸润性肺炎和肉芽肿形成。支气嗜酸性粒细胞浸润性肺炎和肉芽肿形成。支气 管壁为炎症、增厚。管壁为炎症、增厚。支气管扩张支气管扩张或有黏液嵌塞。或有黏液嵌塞。 n n 临床主要症状为哮喘（临床主要症状为哮喘（100%100%）。尚可有咳嗽、咳痰、发）。尚可有咳嗽、咳痰、发 热和胸痛。热和胸痛。 变态反应支气管肺炎型变态反应支气管肺炎型 n n 支气管扩张，支气管壁增厚。中心支气管扩支气管扩张，支气管壁增厚。中心支气管扩 张是其张是其特征性特征性改变。改变。 n n 指套状或牙膏状影：扩张的支气管内含有黏指套状或牙膏状影：扩张的支气管内含有黏 液或痰栓时，表现为可分岔、密度较高液或痰栓时，表现为可分岔、密度较高特特 征性的表现。征性的表现。 n n 小气道异常：系小叶中央细支气管扩张并充小气道异常：系小叶中央细支气管扩张并充 有黏液或液体，呈现树芽征样表现。有黏液或液体，呈现树芽征样表现。 变态反应支气管肺炎型变态反应支气管肺炎型 n n 其他其他CTCT表现：还可见片状、结节状表现：还可见片状、结节状 或肿块状肺浸润，呈游走性。或肿块状肺浸润，呈游走性。 n n 其他还有肺气肿、肺不张及肺纤维其他还有肺气肿、肺不张及肺纤维 化以及胸膜局限性增厚等异常。化以及胸膜局限性增厚等异常。 n n HRCTHRCT可见马赛克样灌注异常。可见马赛克样灌注异常。 变态反应性支气管肺炎型曲霉菌病变态反应性支气管肺炎型曲霉菌病 中央支 气管扩 张型右 上肺后 段支气 管扩张 伴局限 性实变 与部分 不张 哮喘患者，变态反应性肺曲霉菌病哮喘患者，变态反应性肺曲霉菌病 中央型囊状支气管扩张高度提示为过敏性肺 曲霉菌病 n n 哮喘患者，过敏性肺部曲霉菌病中央型支气管哮喘患者，过敏性肺部曲霉菌病中央型支气管 扩张，合并粘液栓形成（扩张，合并粘液栓形成（* *）。）。 变态反应性肺曲变态反应性肺曲 霉菌病，哮喘患霉菌病，哮喘患 者，外周血嗜酸者，外周血嗜酸 粒细胞粒细胞15%15%。 胸片显示双肺中胸片显示双肺中 央部管状、囊状央部管状、囊状 病变。并可见袖病变。并可见袖 套样粘液栓。套样粘液栓。 CTCT：中央型支：中央型支 气管扩张合并有气管扩张合并有 粘液栓，小叶中粘液栓，小叶中 央型结节，支气央型结节，支气 管壁增厚，主要管壁增厚，主要 累及双上肺的段累及双上肺的段 和亚段支气管。和亚段支气管。 变态反应性支气管变态反应性支气管 肺型曲霉菌病。左肺型曲霉菌病。左 下肺管状支气管高下肺管状支气管高 密度影伴支气管扩密度影伴支气管扩 张张 ABPA CTABPA CT鉴别诊断鉴别诊断 n普通支扩 n普通支扩多见于下叶，且以外周支气管扩张较多见，而ABPA 多累及 上叶，且以中心性支气管扩张为著。普通支扩的粘液嵌塞多为低密度 ，而A B P A 多为稍高密度，甚至可以见到钙化。 n结核性支扩 n与ABPA 一样，结核性支扩也好发于上叶，但它多因支气管壁平滑肌 、弹性纤维破坏, 周围组织牵拉等因素造成，所以周围可见到纤维条 索等卫星病灶，而且管腔内出现粘液嵌塞的情况较少。 n综上，有文献报道认为长期哮喘的病人如果胸部HRCT 上发现中心 性支气管扩张，同时管腔内可见稍高密度的粘液嵌塞或高 密度钙化，需考虑ABPA 的可能，结合免疫性检查可明确 诊断。 念珠菌念珠菌 念珠菌引起的肺部病理改变大致有支气管炎 ,大面积肺泡腔渗出、实变,大量上皮细胞增 生、炎性细胞浸润。3 种病理改变可同时存 在。CT 表现主要为 n(1) 两肺散在斑片状影; n(2) 肺段或肺叶的实变; n(3) 多发结节状高密度影。斑片影与小结节 影可同时存在,病灶较少形成肿块。 n图7A ,B 大片实变影。男,43 岁,确诊非霍 奇金淋巴瘤,胸部CT 示左肺下叶背段实变,内 见充气支气管征。纤支镜活检及培养提示 念球菌性肺炎,治疗后左肺下叶背段病灶基 本吸收,右肺下叶背段见新增斑片状影 肺隐球菌肺隐球菌 n常见的病理类