受体阻滞剂在高血压治疗中应用与进展ppt课件

受体阻断剂在高血压治疗中 应用与进展 1 积极有效的降压可以减少 心脑血管事件的发生 抗高血压治疗 CHF Stroke MI - 0 -20 -40 -60 2025 3545% 50% 2 根据心血管危险因素水平 分层进行治疗 例1 A 男 145/90 65岁 糖尿病、TIA B 男 145/90 40岁 无糖尿病及其他心血管病 心血管事件危险性 A是B的20倍 例2 A 男 170/105 B 男 145/90 两者其他危险因素相同 心血管事件危险性 A是B的-倍 3 Progression From Hypertion to CHF Hypertension MI LVH Diastole dysfunction Systole dysfunction CHF Obesity Diabetes Smoking Dyslipidemic Diabetes Normal LV structure and function LV remodelling Subclinical LV dysfunction Overt heart failure 4 Am Heart J 1991;121:1244-63 心肌梗死 冠状动脉血栓形成 心肌缺血 冠状动脉疾病 动脉粥样硬化 左心室肥大 危险因素 高血压,低密度 脂蛋白, 糖尿病，等 心肌丧失 心室重构 左心室扩张 心 衰 心血管病终末期 心血管事件发展成终未期心衰的事件链 猝 死 心律失常 神经 内分泌 交感及RAS的激活 5 降低心血管事件的关键 是血压的降低及达标 6 维持血压的主要机制 血 压 肾上腺素能机制 (、） 盐机制（氯化钠） 体液/激素机制（ 素素血管紧张 素、去甲肾上 腺素、内皮素） 直接机制（自动调节） Direct Salt Adrenergi cHumours -“DASH” 7 神经激素对血压调控 Primary hypertension:Pathogensis;p47-108 高血压=心输出量增加 和/或 外周阻力增加 前负荷 水容量 肾钠潴留 钠过度摄入遗传因素 心收缩力 心率 交感神经 系统 血管收缩 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 图2 神经体液调节血压机制 8 交感神经活性 增加心率 增强心肌收缩力 外周血管收缩 肾素释放和激活 RAAS 外周血管缩窄 增加静脉回流 增加心输出量 增加外周阻力 全身动脉血压 交感神经刺激作用于心血管机能 9 心脏交感神经活性 1受体2受体1 受体 心肌肥厚、凋亡、缺血 心律失常、心肌坏死、纤维化 血管紧张素 心室重塑 血管收缩 10 高血压的治疗 11 理想血压的控制方法 有两个方面： 容量方面 血管收缩方面（外周阻力） 血浆肾素水平 12 高血压的治疗 非药物治疗： 减轻体重、限盐、控制酒精摄入量、体育锻炼 等 药物治疗：六大类药物 利尿剂 -受体阻滞剂 钙离子拮抗剂（CCB） ACE I ARB -受体阻滞剂 一线治疗药物 13 高血压如何治疗 ESCESH提出 低危、中危患者先非药物干预 高危和极高危立即药物治疗（包括单药及联 合用药） JNC7提出 一级血压水平 单药治疗 二级血压水平 联合用药治疗 14 高血压的血液动力学与治疗 血压的升高 心输出量血管阻力 心脏 HR SV 血浆 容量 大动脉 硬化 小动脉 狭窄 阻滞剂利尿剂 CCB 阻滞剂 ACE IARB CCB 15 提倡的达标联合用药方法 Diuretics -blockers -blockers ACE inhibitors AT1-receptor blockers Calcium antagonists 16 肾上腺素能受体的分布 效应器官受体影响 心脏窦房结 1 心率加快 传导系统 1 传导加快 心肌 1 收缩加强 血管冠状动脉 1 收缩加强 2 扩张 皮肤粘膜血管 1 收缩加强 内脏血管 1 收缩加强 肾小球旁细胞 1 肾素分泌 支气管平滑肌 2 舒张 17 肾上腺素能受体效应 在人体中已确定出两大类肾上腺素能受体蛋白： 肾上腺素能受体： 1 2 使血管收缩并具 有其他效应 肾上腺素能受体： 1 2 使心率增加并 具有其他效应 1调节：促进血管收缩 1调节：心率、收缩力增加 2调节：骨骼肌内小动脉的扩张和细支气管的扩 张 许多药物的作用机制取决于它们在这些受体 中的选择作用和表达作用 18 第一代 非选择性-受体阻滞剂剂（12） 普萘洛尔（Propranblol）:心得安 纳多洛尔（Naodlo） 吲哚洛尔（Pindolol ）：心得静 机理：阻断 1 受体，降低心输出量和心率， 抑制RAAS系统 副作用：同时阻滞 2 所引起 禁忌：糖尿病病人慎用、支气管哮喘病人禁用 19 第二代 高选择性-受体阻滞剂剂（ 1 ） 美托洛尔（Metoprolol）倍他乐克 阿托洛尔（ Atenolol ）氨酰心安 必索洛尔（Bisoprolol）康可 机理：高选择性阻滞1受体 禁忌：同前 副作用：负性血液动力学及负性代谢作用 肾功能不全：肾血流量、尿白蛋白的量 胰岛素抵抗、血脂增高 20 第三代 受体阻滞剂（-1，-2，-1） 卡维地洛（Carvedilol） 拉贝洛尔（Labetalol） 机理：具有受体阻滞作用（降低心率，抑制 RAAS）又具有1 受体阻滞作用（扩张血管 ，降低外周阻力）加强降压效果，同时相互弥 补不良反应 副作用：少 禁忌：支气管哮喘的病人 络德、达利全、金络、阿尔马尔 21 -受体阻滞剂剂在高血压压治疗疗的优势优势 对高血压合并有冠心病、心率失常的患者 首选。 可使用于高肾素及心率增快的高血压患者 与利尿剂合用可增加治疗效果 与钙拮抗剂使用可抵消其引起反射性交感 神经兴奋 22 -受体阻滞剂临剂临 床试验试验 与临临床实实践 从临床大规模临床试验发现：高血压患者使用-受 体阻滞剂可以明显的降低心脑血管病的发生及死亡 平均救生作用(life-saving): 33，并可增强 ACEI的作用； Aspirin:23%; ACEI:20%; 他汀类:30% 但临床上仅有20-35%的高血压患者使用。 23 传统的-阻滞剂剂缺点 对糖尿病患者有不利的影响，糖耐量降 低、空腹血糖升高及胰岛素敏感性降低 。 长期应用会影响血脂代谢，TG增高， HDL降低。 肾血流降低。 24 高血压治疗中 理想的受体阻滞 减少心脑血管危险因素（血糖、血脂） 逆转已经损害的靶器官（微白蛋白尿、 左室肥厚） 延缓或减少终末性心脑血管疾病的发生 及发展 25 Haemodynamic Effects of Balanced / Blockade Combined / / blockade blockade 血 管 系统血管阻力 周围血流 对糖代谢 脂代谢无 不利的影响 心脏 心率 血压 心 输出量 心肌氧耗 损伤 26 Combined / Blockade (卡维地洛）是否可以获益？ 在高危的高血压患者中是否获益？ 卡维地洛对高血压及伴有左室肥厚的作用 卡维地洛对在高血压伴糖尿病的作用 卡维地洛对高血压伴血脂紊乱的作用 卡维地洛对高血压伴肾脏损害的作用 27 国外的临床研究提示高血压高危患者 使用卡维地洛有效 中国高血压的高危患者使用卡维地洛 是否可以获益？ 28 卡维地洛治疗轻、中度 原发性高血压的临床疗效及安全性 姜红，谢晋湘，刘力生等。中国医药导刊 2002；4：371 29 姜红，谢晋湘，刘力生等。中国医药导刊 2002；4：371 10周末SBP平均降低15.5 mmHg，DBP平均降低11.8mmHg 心率平均降低5.8次/分，治疗前后无明显差异 总有效率83.1%，总显效率63.1% 降 压 疗 效 30 主要实验室指标和心电图变化 血、尿常规：治疗前后无明显改变 肝、肾功能：治疗后在正常范围 血糖代谢：无明显影响 血清总胆固醇和甘油三酯：服药前后无明显改变 ECG：治疗前后差异无统计学意义 姜红，谢晋湘，刘力生等。中国医药导刊 2002；4：371 31 不 良 反 应 主要是头晕(3%)、乏力(1.5%)、恶心(1%)、 头胀(1.5%)等 均较轻微，无需停药，患者耐受性良好 姜红，谢晋湘，刘力生等。中国医药导刊 2002；4：371 32 卡维地洛 在老年高血压患者中的疗效 姜红，谢晋湘，刘力生。中国医药导刊 2002；4： 377 33 研 究 方 法 对象：65岁以上原发性高血压患者39例，女 16例，男23例 治疗方法基本同前一项研究 疗效判定标准同前 姜红，谢晋湘，刘力生。中国医药导刊 2002；4：377 34 心率平均降低3次/分，治疗前后无明显差异 总有效率74.4%，总显效率59.0% 姜红，谢晋湘，刘力生。中国医药导刊 2002；4：377 降 压 疗 效 35 动态血压监测评价卡维地洛治疗 原发性高血压的临床疗效 姜红，谢晋湘，刘力生。中国医药导刊 2002；4：364 36 络德(1040mg/天)一天一次用药，有效的控制夜间 血压，有效降低24小时各时段血压，不影响血压昼 夜节律 姜红，谢晋湘，刘力生。中国医药导刊 2002；4：364 卡维地洛治疗后24小时动态血压变化观察 37 T/P比值 络德1040mg/天，提供了高于FDA要求的谷峰比 ，适合一天一次给药。 姜红，谢晋湘，刘力生。中国医药导刊 2002；4：364 谷峰比值() 100 80 60 40 20 79.7% 73.4% 谷峰比值() 100 80 60 40 20 79.7% 73.4% 谷峰比值() 100 80 60 40 20 FDA标准50% 收缩压舒张压 38 络德1040mg/天，能显著降低诊室血压和24小时动态 血压姜红，谢晋湘，刘力生。中国医药导刊 2002；4：364 mmHg 70 50 90 110 170 130 150 100.45.4 163.313.8 142.817.9 86.26.8 1436.3 89.64.9 134.85.2 82.24.8 诊室血压24小时动态监测血压 治疗后 治疗前 39 卡维地洛的降压 及对左室肥厚(LVH)的逆转作用 邵宏华，李德森，樊志勇等。华夏医学 2002；15： 293 40 研 究 方 法 60例患者口服卡维地洛(1020 mg, bid)， 治疗半年 用动态血压仪记录卡维地洛的降压效果，用 超声心动图测量LVH的逆转情况 邵宏华，李德森，樊志勇等。华夏医学 2002；15：293 41 结 论 卡维地洛(1020 mg, bid)能平稳控制24小时血压而 不改变血压的正常波动，谷峰比值可达70，达到 美国食品与药物管理局(FDA)标准。 卡维地洛可逆转心室肥厚，射血分数(EF)在治疗前 后无显著性差异，可能与研究对象的心功能良好有 关。 邵宏华，李德森，樊志勇等。华夏医学 2002；15：293 42 卡维地洛治疗高血压病人的选择 原发性高血压患者，交感神经活性亢进、静息心率快者； 合并冠心病、心绞痛； 左室肥厚、舒张功能障碍的患者； 伴有非胰岛素依赖性糖尿病、高脂血症或周围血管病的高 血压患者。 43 络德推荐降高血压剂量及使用方法 推荐每天只需服用1次。 成年人，推荐的初始剂量10mg Qd；若疗效满意 (DBP20mmHg)则维持原剂量 . 否则每2周递增10mg/d。最大量增加到40mg/d ，可以1次服用或者每天2次分次服用。 44 络德对心衰、高血压病人每天用量 治疗心衰需要服用每天2次 治疗高血压只需每天1次。 24小时动态血压监测显示：卡维地洛，每天1次， 收缩压和舒张压的谷峰比（TP）分别为： 79.7%和73.4%。 45 美国卫生部 美国国立 卫生研究院 美国国立 心肺血液研究所 46 20032003年欧洲高血压治疗指南指出年欧洲高血压治疗指南指出 利尿剂、-受体阻滞剂、钙通道阻 滞剂、ACE抑制剂与血管紧张素受 体拮抗剂（ARB）五类药物均可作 为高血压的起始治疗和维持治疗。并 提出了-受体阻滞剂的特异适应证 ，更适应于心绞痛、心肌梗死后、外 周血管病、颈动脉粥样硬化、孕妇。 美国卫生部 美国国立 卫生研究院 美国国立 心肺血液研究所 47 美国JNC7指出 大多数无并发症的高血压病人使用噻 嗪类利尿剂，可单独应用或其它抗高 血压药物联合应用，并对-受体阻滞 剂提出了强适应证，包括心力衰竭、 心肌梗死、冠心病高危因素、糖尿病 。-受体阻滞剂应当按适应证合理使 用。 美国卫生部 美国国立 卫生研究院 美国国立 心肺血液研究所 48 美国JNC7提出 如患者血压在160/100mmHg 以上或者血压在目标值以上 20/10mmHg，就应联合用药。 小剂量利尿剂常与-受体阻滞剂联 合应用，大规模临床试验已表明可 改善高血压预后，减低病死率与预 防心血管事件的发生。 美国卫生部 美国国立 卫生研究院 美国国立 心肺血液研究所 49 -受体阻滞剂与二氢吡啶类钙通道阻滞 剂联用降压效果增强，而副作用减轻。 ACE抑制剂与受体阻滞剂联用，理论上 均作用于肾素血管紧张素系统获益不大 ，但ACE抑制剂对非经典途径血管紧张 素受体（AT 1