偏瘫病人护理查房ppt课件

偏瘫患者的护理 神经内科 岑丹 教学目的： 1、了解脑卒中现况 2、掌握肌力的分级 3、掌握良肢位的摆放 4、掌握偏瘫病人早期肢体功能训练 5、掌握偏瘫病人的护理 脑卒中现况 . 脑血管疾病与心脏病.恶性肿瘤并称人类三大致死 病因。60岁以上老年人中40%45%患有高血压 的同时还患有高血糖或高血脂，据国外的资料显示 ，50%左右的糖尿病人都合并有高血压、高血脂等 多种老年疾病。脑血管疾病具有“发病率高、致残 率高、死亡率高、复发率高,并发症多” 即“四高 一多”的特点，目前，我国心脑血管疾病患者已经 超过2.7亿人!我国每年死于心脑血管疾病近300万 人，占我国每年总死亡病因的51% 病历汇报 入院时间：2016年9月4日 病人床号：28床 病人姓名：王顺喜 年龄：61岁 诊断：1.脑出血 2、高血压 入院生命体征：T37.3P75次/分R20 次/分BP171/80Hg 既往史：高血压 病例汇报 患者因“突感左侧肢体无力3天”2016年9月4 日入院，CT示:右侧基底节出血，出血量15-20ml 。患者神清，双侧瞳孔等大等圆，约3mm,光反 敏，无头痛、呕吐，言语尚清，无饮水呛咳，左 侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力正常。 诊断：脑出血 高血压 9月8日左下肢肌力3级，左上肢肌力1级， 9月10日主诉:小便难解。予以保留导尿。9月7日- 9月9日T：37.5左右波动，考虑脑出血后吸收 热，血压在120-150mmHg70-90mmHg波动。 患者与于9月18日出院：左侧肢体肌力3级，能 自行穿上衣。 病例汇报：辅助检查 病例汇报：辅助检查 病例汇报：辅助检查 病例汇报：辅助检查 病例汇报：辅助检查 病例汇报：辅助检查 病例汇报：治疗 给予降低颅内压，控制脑水肿 ，营养脑细胞，维持水电解质 平衡，监测生命体征，吸氧， 留置导尿等治疗 护理评估 Braden评分：15分 跌倒坠床床风险评分：35分 生活自理能力评分：15分 护理诊断 1.躯体活动障碍：与肢体偏瘫有关 2.生活自理缺陷：与肢体运动障碍有关 3.有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床、肢体 偏瘫有关 4.焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关 5.有便秘危险：与长期卧床有关 6.潜在并发症：再出血，脑疝，上消化道出血 ，尿路感染 7.潜在并发症：下肢深静脉血栓 护理措施 P2：生活自理缺陷：与肢体运动障碍有关 I:1.协助病人完成自理活动， 鼓 励病人寻求帮助。 2.将病人经常使用的物品放在 易拿取的地方，以方便病人随 时取用。 3.经常巡视病房，及时了解病 人的需要。 4.协助病人完成生活护理。 O:患者生活自理能力评分25分 P3：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 I:1.建立翻身卡，每2小时协助翻身一次， 保持患者良肢位，避免骨突处长期受压。 2.保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。 出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。 3.合理进食，加强营养，增强抵抗力。 O:患者皮肤完整 P4：焦虑:与缺乏疾病相关知识，担心预后有关 I:1.主动向病人介绍病房环境、床位医生、责任护 士、病区护士长，消除由于环境陌生造成紧张感。 2.建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和 安慰病人，并设法为其解决实际需要。 3.耐心解释疾病的基本知识，使之消除紧张心理， 积极配合治疗。 4.及时将化验和检查结果向病人和家属反馈。 5.多与患者和家属沟通，达成相互配合。 6.保持病房安静、整洁、安全。 O:评价：患者情绪稳定，积极配合治疗与训 练 P5:有便秘的危险:与长期卧床有关 I:1.多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排 便。 2.指导家属用手在脐周顺时针按摩，每晚12 次，每次1530分钟。 3.必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠 ，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。 O:患者住院期间排便6次 P6：潜在并发症：再出血，脑疝，上消化道 出血，尿路感染 I:*再出血：1.严密控制血 压（180/105mmHg左右)避免 血压过高(200/110mmHg) 。 2.密切观察生命体征、意 识、瞳孔的变化，如有异常 立即报告医生。3.避免搬动 ：病情危重者发病初2448 小时内避免搬动，12小时内 避免大幅度翻身。4.减少刺 激：环境安静，集中进行各 项护理操作，保持大便通畅 ，避免屏气用力，剧烈咳嗽 ，打喷嚏等。 I:*脑脑疝：要特别别注意防止 颅颅内压压突然增高，对对病人 的意识识状态进态进 行严严密的动动 态观态观 察，主要是注意瞳孔 的变变化，一侧侧瞳孔散大表 示颅颅内压压增高，双侧侧瞳孔 散大表示脑脑疝形成。如发发 现烦现烦 躁不安，频频繁呕吐， 意识识障碍进进行性加重，双 侧侧瞳孔大小不等，血压进压进 行性升高，脉搏加快，呼吸 不规则这规则这 是脑脑疝的前驱驱症 状，应应立即通知医生。 P6:潜在并发症：再出血，脑疝，上消化道 出血，尿路感染 I:*上消化道出血：注意 观察有无呃逆，上腹部 饱胀不适，胃痛.呕血. 便血，尿量减少等症状 ，遵医嘱给予保护胃黏 膜的药物，如：奥美拉 唑等。 I:*尿路感染：1.鼓励病人 多饮饮水(2500-3000 ml)，增 加尿量，以防治泌尿系统统感 染。2.保持会阴部清洁洁和干 燥。3.做好引流管护护理，每 周更换换引流袋。 4.膀胱功能训练,定时夹管（ 2-3小时开放逐渐至患者 自 觉尿意开放）膀胱储尿300- 400ml时有利于膀胱自主功 能恢复，尽早拔除尿管 O:患者未出现再出血、脑疝、上消化道 出血及尿路感染 P7:有深静脉血栓的危险：与长期卧床有关 I: 1.密切观察患者下肢有无疼痛、肿胀、局 部温度。 2.开展早期瘫痪肢体的被动运动和主动运 动。 3.用枕头抬高患肢。 4.向患者讲解防止深静脉血栓的重要性。 5.必要时穿弹力袜。 O：患者住院期间未发生静脉血栓 P1：躯体活动障碍:与肢体运动障碍、偏瘫有关 I：1.评评估患者肢体活动动程度，告知患者早期 康复的内容和重要性。 2.指导患者和家属配合进进行早期康复:良肢体位 的摆摆放、翻身训练训练 、被动动运动动、主动动运动动 等。 3.教会患者自己锻炼锻炼 ，如Bobath握手等。 4.鼓励患者生活自理、做力所能及的事情。关 键键是让让患者肢体达到多活动动、多运动动的目 的。 O:患者左侧肢体肌力3级 偏瘫的定义和常见原因 偏瘫：是指同一侧上肢及下肢肌肉瘫 痪。有时伴有同侧面部肌肉及舌肌的瘫 痪。 原因：任何导致大脑损伤的原因都可引 起偏瘫脑血管病是引起偏瘫最常见的原 因。颅脑外伤、脑血管畸形、脑动脉 瘤、脑肿瘤、脑内感染、脑变性病及脱 髓鞘病均可出现偏瘫。 肌力分级 ： 0级 完全瘫痪不能作任何 自由运动。 级 可见肌肉轻微收 缩。 级 肢体能在床上平行 移动。 级 肢体可以克服地心 吸收力能抬 离床面。 级 肢体能做对抗外界 阻力的运动。 级 肌力正常运动自如 偏瘫康复分期 一、软瘫期 发病1-3周内（脑出 血 23周，脑梗死1周左右）： 患肢肌力均低，腱反射也低。 目的：在于预防并发症及继发性 损害，为下一步训练做准备。 a、良肢位的摆放 b、被动活动 c、软瘫期按摩 d、软瘫期主动活动（翻身训 练、Boranth握手、桥式运动） 偏瘫康复分期 二、痉挛期（一般软瘫期2-3周 至病后3个月） 目的：通过抗痉挛姿势体位来 预防痉挛模式和控制异常运动 模式。例：Bobath握手 、桥式 运动 三、恢复期（平衡训练、步行 训练、上下楼梯训练等） 四、后遗症期（略） 早期康复的目的 v 脑卒中病人越早进行康复护理，就 越能预防和减少功能障碍的发生， 并且早期康复治疗和护理可为疾病 后期的恢复创造条件，有利于缩短 住院时间 v 早期康复护理对患者的心理有着积 极作用，有利于提升患者战胜疾病 的信心和自我感觉，改善情绪，增 进其睡眠。 v 美国心脏学会及欧洲卒中协会等制 定的急性脑卒中临床实践指南，均 将康复治疗护理列为必不可少的重 要项目，认为早期进行系统、规 范、个体化康复治疗护理可以促进 神经功能恢复，降低并发症及残疾 率，提高生活质量。 康复训练的时间选择 v只要生命体征稳定、神志清楚、神经系统症状不再 恶化，48小时后即可进行功能康复。神经内外科病 人发病1周内大都可以采用康复措施。发生机体功 能障碍后，病人的身体会发生一系列的变化，如偏 瘫侧的关节、肌肉会在起病后一两天内发生挛缩； 偏瘫肢体若不活动，30小时后便开始发生疏松；长 时间卧床将导致人体衰弱。要避免这些危害发生， 康复训练是唯一有效的途径。 康复训练的时间选择 v资料显示：发病3-7天内进行康复治疗，达到生活 基本能自理需45-53天；而超过一个月进行康复治 疗，达到同样效果需3-6个月。一般地说，康复治 疗的最佳时间为脑梗死发病后3天，脑出血发病后 5-7天，可与药物治疗同时进行。 卒中患者早期肢体康复 1、重视患侧刺激 2、良肢位的摆放 3、被动关节活动训练 4、主动运动训练 5、体位的变换 6、ADL训练 1、早期肢体康复护理之重视患侧刺激 a、建立对患侧肢体的认识： 患者在视觉下运动 健侧对患侧的触摸 健侧带动患侧 b、对患侧肢体的触摸包括多接 触患手：触摸、拍打等让患者用 患手触摸脸部等 避免在患侧注射。 c、患肢的按摩：轻柔、缓慢、 有节律的进行，对肌张力高的肌 群用安抚性质的推摩，对肌张力 低的肌群予擦摩和揉捏。 良肢（姿）位：是为了保持肢体的良好 功能而将其摆放在一种体位或姿 势。 良肢位的摆放是对卒中患者 早期最基础的治疗，对抑制痉挛 模式（上肢屈肌痉挛，下肢伸肌 痉挛）、预防肩关节半脱位、早 期诱发分离运动等均能起到良好 的作用。 良肢位包括仰卧位、健侧卧 位、患侧卧位及坐位。 2、早期肢体康复护理之：良肢位的摆放 2、良肢位的摆放位的摆放 健侧卧位 a.床铺必须尽量平整 b.头位要固定，和躯干呈直线 c.躯干略为前倾 d.偏瘫侧肩关节:向前平伸 e.偏瘫侧上肢:放枕头上，和躯干呈 100度角 f.偏瘫侧下肢:膝关节、臀部略为弯曲; 腿脚放枕头上 g.健侧上肢:病人怎么舒适怎么睡 h.健侧下肢:膝关节、臀部伸直 2、良肢位的摆放 2、良肢位的摆放 患侧卧位： a.床铺必须尽量平整 b.头位要固定 c.躯干略为后仰,背后和头部放一枕 头固定 d.偏瘫侧肩关节:向前平伸内旋 e.偏瘫侧上肢和躯干呈90度角,在床 铺 放一小台子,手完全放上;肘关节尽量 伸直,手掌向上 f.偏瘫侧下肢:膝关节略为弯曲,臀部 伸直 g.健侧上肢:放在身上或枕头上 h.健侧下肢:保持踏步姿势,放枕头上 ，膝关节和踝关节略为屈曲 病情稳定，病后3-4日起患肢所有的关节都应做全 范围关节被动运动，以防关节挛缩。每日2-3次， 活动顺序从大关节到小关节循序渐进，缓慢进行 ，切忌粗暴。直到主动运动恢复。 3、早期肢体康复护理之：关节被动活动 训练 3、早期肢体康复护理之：关节被动活动训练 上肢主动被动运动 主动运动原则是利用躯干肌的活动以及各 种手段，促使肩胛带和骨盆带的功能恢 复。为下床活动准备。 3、早期肢体康复护理之：关节主动运动 训练 4、早期肢体康复护理之：床上主动运动训练 a.Bobath握手；对肩关节有 效活动，抑制上肢痉挛。 让患者双手掌心相对，十 指交叉的握手。患指在掌指 关节处伸展，促进伸腕指。 患侧拇指在上，目的是防止 上臂旋前，使拇指有较大的 外展。 4、早期肢体康复护理之：床上主动运动训练 。 b.桥式运动；提高骨盆对下肢的控制能力。分为双桥和单 桥运动形式。患者仰卧，双腿屈曲，然后伸髋、抬臀，并 保持，则为桥式双桥运动形式；若患者患腿屈曲，伸直健 腿，然后伸髋、抬臀，并保持，则为单桥运动形式。 桥式运动 Bobath握手 5、早期肢体康复护理之：体位变换 可以预防压疮和肺部感染，防止痉挛 模式出现是ADL的开始，是穿衣、 站立、转移的前提 包括患侧翻身和健侧翻身 通常先学习向患侧翻身，这比翻向健 侧更容易 5、早期肢体康复护理之：体位变换 5、早期肢体康复护理之：体位变换 翻身侧卧 翻身侧卧 6、早期肢体康复护理之：ADL训练 ADL：是指人们在每日生活中，为了照料 自己的衣食住行，保持 个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必 须的一系列基本活动。 是人们为了维持生存及适应生存环境而每 天必须反复进行的、最基本的、最具有共 性的活动 6、早期肢体康复护理之：ADL训练 ADL训练包括 床上活动（略） 坐位和坐位平衡训练 站立训练 床椅转移训练 行走训练 上下台阶训练 进食训练 穿脱衣物训练 个人卫生（洗澡） 如厕 坐位和坐位平衡训练 a、坐位耐力训练 先从半坐位开始(30）逐渐 增大角度（4