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文档简介
偏瘫患者的护理 神经内科 岑丹 教学目的: 1、了解脑卒中现况 2、掌握肌力的分级 3、掌握良肢位的摆放 4、掌握偏瘫病人早期肢体功能训练 5、掌握偏瘫病人的护理 脑卒中现况 . 脑血管疾病与心脏病.恶性肿瘤并称人类三大致死 病因。60岁以上老年人中40%45%患有高血压 的同时还患有高血糖或高血脂,据国外的资料显示 ,50%左右的糖尿病人都合并有高血压、高血脂等 多种老年疾病。脑血管疾病具有“发病率高、致残 率高、死亡率高、复发率高,并发症多” 即“四高 一多”的特点,目前,我国心脑血管疾病患者已经 超过2.7亿人!我国每年死于心脑血管疾病近300万 人,占我国每年总死亡病因的51% 病历汇报 入院时间:2016年9月4日 病人床号:28床 病人姓名:王顺喜 年龄:61岁 诊断:1.脑出血 2、高血压 入院生命体征:T37.3P75次/分R20 次/分BP171/80Hg 既往史:高血压 病例汇报 患者因“突感左侧肢体无力3天”2016年9月4 日入院,CT示:右侧基底节出血,出血量15-20ml 。患者神清,双侧瞳孔等大等圆,约3mm,光反 敏,无头痛、呕吐,言语尚清,无饮水呛咳,左 侧肢体肌力0级,右侧肢体肌力正常。 诊断:脑出血 高血压 9月8日左下肢肌力3级,左上肢肌力1级, 9月10日主诉:小便难解。予以保留导尿。9月7日- 9月9日T:37.5左右波动,考虑脑出血后吸收 热,血压在120-150mmHg70-90mmHg波动。 患者与于9月18日出院:左侧肢体肌力3级,能 自行穿上衣。 病例汇报:辅助检查 病例汇报:辅助检查 病例汇报:辅助检查 病例汇报:辅助检查 病例汇报:辅助检查 病例汇报:辅助检查 病例汇报:治疗 给予降低颅内压,控制脑水肿 ,营养脑细胞,维持水电解质 平衡,监测生命体征,吸氧, 留置导尿等治疗 护理评估 Braden评分:15分 跌倒坠床床风险评分:35分 生活自理能力评分:15分 护理诊断 1.躯体活动障碍:与肢体偏瘫有关 2.生活自理缺陷:与肢体运动障碍有关 3.有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床、肢体 偏瘫有关 4.焦虑:与缺乏疾病相关知识,担心预后有关 5.有便秘危险:与长期卧床有关 6.潜在并发症:再出血,脑疝,上消化道出血 ,尿路感染 7.潜在并发症:下肢深静脉血栓 护理措施 P2:生活自理缺陷:与肢体运动障碍有关 I:1.协助病人完成自理活动, 鼓 励病人寻求帮助。 2.将病人经常使用的物品放在 易拿取的地方,以方便病人随 时取用。 3.经常巡视病房,及时了解病 人的需要。 4.协助病人完成生活护理。 O:患者生活自理能力评分25分 P3:有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关 I:1.建立翻身卡,每2小时协助翻身一次, 保持患者良肢位,避免骨突处长期受压。 2.保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。 出汗多时,及时擦洗,更换干净衣裤。 3.合理进食,加强营养,增强抵抗力。 O:患者皮肤完整 P4:焦虑:与缺乏疾病相关知识,担心预后有关 I:1.主动向病人介绍病房环境、床位医生、责任护 士、病区护士长,消除由于环境陌生造成紧张感。 2.建立良好的护患关系,了解病人的需要,关心和 安慰病人,并设法为其解决实际需要。 3.耐心解释疾病的基本知识,使之消除紧张心理, 积极配合治疗。 4.及时将化验和检查结果向病人和家属反馈。 5.多与患者和家属沟通,达成相互配合。 6.保持病房安静、整洁、安全。 O:评价:患者情绪稳定,积极配合治疗与训 练 P5:有便秘的危险:与长期卧床有关 I:1.多食粗纤维膳食,增强肠蠕动,促进排 便。 2.指导家属用手在脐周顺时针按摩,每晚12 次,每次1530分钟。 3.必要时,给予软便剂或缓泻剂,但禁止灌肠 ,以免颅内压增高,诱发脑疝或再次出血。 O:患者住院期间排便6次 P6:潜在并发症:再出血,脑疝,上消化道 出血,尿路感染 I:*再出血:1.严密控制血 压(180/105mmHg左右)避免 血压过高(200/110mmHg) 。 2.密切观察生命体征、意 识、瞳孔的变化,如有异常 立即报告医生。3.避免搬动 :病情危重者发病初2448 小时内避免搬动,12小时内 避免大幅度翻身。4.减少刺 激:环境安静,集中进行各 项护理操作,保持大便通畅 ,避免屏气用力,剧烈咳嗽 ,打喷嚏等。 I:*脑脑疝:要特别别注意防止 颅颅内压压突然增高,对对病人 的意识识状态进态进 行严严密的动动 态观态观 察,主要是注意瞳孔 的变变化,一侧侧瞳孔散大表 示颅颅内压压增高,双侧侧瞳孔 散大表示脑脑疝形成。如发发 现烦现烦 躁不安,频频繁呕吐, 意识识障碍进进行性加重,双 侧侧瞳孔大小不等,血压进压进 行性升高,脉搏加快,呼吸 不规则这规则这 是脑脑疝的前驱驱症 状,应应立即通知医生。 P6:潜在并发症:再出血,脑疝,上消化道 出血,尿路感染 I:*上消化道出血:注意 观察有无呃逆,上腹部 饱胀不适,胃痛.呕血. 便血,尿量减少等症状 ,遵医嘱给予保护胃黏 膜的药物,如:奥美拉 唑等。 I:*尿路感染:1.鼓励病人 多饮饮水(2500-3000 ml),增 加尿量,以防治泌尿系统统感 染。2.保持会阴部清洁洁和干 燥。3.做好引流管护护理,每 周更换换引流袋。 4.膀胱功能训练,定时夹管( 2-3小时开放逐渐至患者 自 觉尿意开放)膀胱储尿300- 400ml时有利于膀胱自主功 能恢复,尽早拔除尿管 O:患者未出现再出血、脑疝、上消化道 出血及尿路感染 P7:有深静脉血栓的危险:与长期卧床有关 I: 1.密切观察患者下肢有无疼痛、肿胀、局 部温度。 2.开展早期瘫痪肢体的被动运动和主动运 动。 3.用枕头抬高患肢。 4.向患者讲解防止深静脉血栓的重要性。 5.必要时穿弹力袜。 O:患者住院期间未发生静脉血栓 P1:躯体活动障碍:与肢体运动障碍、偏瘫有关 I:1.评评估患者肢体活动动程度,告知患者早期 康复的内容和重要性。 2.指导患者和家属配合进进行早期康复:良肢体位 的摆摆放、翻身训练训练 、被动动运动动、主动动运动动 等。 3.教会患者自己锻炼锻炼 ,如Bobath握手等。 4.鼓励患者生活自理、做力所能及的事情。关 键键是让让患者肢体达到多活动动、多运动动的目 的。 O:患者左侧肢体肌力3级 偏瘫的定义和常见原因 偏瘫:是指同一侧上肢及下肢肌肉瘫 痪。有时伴有同侧面部肌肉及舌肌的瘫 痪。 原因:任何导致大脑损伤的原因都可引 起偏瘫脑血管病是引起偏瘫最常见的原 因。颅脑外伤、脑血管畸形、脑动脉 瘤、脑肿瘤、脑内感染、脑变性病及脱 髓鞘病均可出现偏瘫。 肌力分级 : 0级 完全瘫痪不能作任何 自由运动。 级 可见肌肉轻微收 缩。 级 肢体能在床上平行 移动。 级 肢体可以克服地心 吸收力能抬 离床面。 级 肢体能做对抗外界 阻力的运动。 级 肌力正常运动自如 偏瘫康复分期 一、软瘫期 发病1-3周内(脑出 血 23周,脑梗死1周左右): 患肢肌力均低,腱反射也低。 目的:在于预防并发症及继发性 损害,为下一步训练做准备。 a、良肢位的摆放 b、被动活动 c、软瘫期按摩 d、软瘫期主动活动(翻身训 练、Boranth握手、桥式运动) 偏瘫康复分期 二、痉挛期(一般软瘫期2-3周 至病后3个月) 目的:通过抗痉挛姿势体位来 预防痉挛模式和控制异常运动 模式。例:Bobath握手 、桥式 运动 三、恢复期(平衡训练、步行 训练、上下楼梯训练等) 四、后遗症期(略) 早期康复的目的 v 脑卒中病人越早进行康复护理,就 越能预防和减少功能障碍的发生, 并且早期康复治疗和护理可为疾病 后期的恢复创造条件,有利于缩短 住院时间 v 早期康复护理对患者的心理有着积 极作用,有利于提升患者战胜疾病 的信心和自我感觉,改善情绪,增 进其睡眠。 v 美国心脏学会及欧洲卒中协会等制 定的急性脑卒中临床实践指南,均 将康复治疗护理列为必不可少的重 要项目,认为早期进行系统、规 范、个体化康复治疗护理可以促进 神经功能恢复,降低并发症及残疾 率,提高生活质量。 康复训练的时间选择 v只要生命体征稳定、神志清楚、神经系统症状不再 恶化,48小时后即可进行功能康复。神经内外科病 人发病1周内大都可以采用康复措施。发生机体功 能障碍后,病人的身体会发生一系列的变化,如偏 瘫侧的关节、肌肉会在起病后一两天内发生挛缩; 偏瘫肢体若不活动,30小时后便开始发生疏松;长 时间卧床将导致人体衰弱。要避免这些危害发生, 康复训练是唯一有效的途径。 康复训练的时间选择 v资料显示:发病3-7天内进行康复治疗,达到生活 基本能自理需45-53天;而超过一个月进行康复治 疗,达到同样效果需3-6个月。一般地说,康复治 疗的最佳时间为脑梗死发病后3天,脑出血发病后 5-7天,可与药物治疗同时进行。 卒中患者早期肢体康复 1、重视患侧刺激 2、良肢位的摆放 3、被动关节活动训练 4、主动运动训练 5、体位的变换 6、ADL训练 1、早期肢体康复护理之重视患侧刺激 a、建立对患侧肢体的认识: 患者在视觉下运动 健侧对患侧的触摸 健侧带动患侧 b、对患侧肢体的触摸包括多接 触患手:触摸、拍打等让患者用 患手触摸脸部等 避免在患侧注射。 c、患肢的按摩:轻柔、缓慢、 有节律的进行,对肌张力高的肌 群用安抚性质的推摩,对肌张力 低的肌群予擦摩和揉捏。 良肢(姿)位:是为了保持肢体的良好 功能而将其摆放在一种体位或姿 势。 良肢位的摆放是对卒中患者 早期最基础的治疗,对抑制痉挛 模式(上肢屈肌痉挛,下肢伸肌 痉挛)、预防肩关节半脱位、早 期诱发分离运动等均能起到良好 的作用。 良肢位包括仰卧位、健侧卧 位、患侧卧位及坐位。 2、早期肢体康复护理之:良肢位的摆放 2、良肢位的摆放位的摆放 健侧卧位 a.床铺必须尽量平整 b.头位要固定,和躯干呈直线 c.躯干略为前倾 d.偏瘫侧肩关节:向前平伸 e.偏瘫侧上肢:放枕头上,和躯干呈 100度角 f.偏瘫侧下肢:膝关节、臀部略为弯曲; 腿脚放枕头上 g.健侧上肢:病人怎么舒适怎么睡 h.健侧下肢:膝关节、臀部伸直 2、良肢位的摆放 2、良肢位的摆放 患侧卧位: a.床铺必须尽量平整 b.头位要固定 c.躯干略为后仰,背后和头部放一枕 头固定 d.偏瘫侧肩关节:向前平伸内旋 e.偏瘫侧上肢和躯干呈90度角,在床 铺 放一小台子,手完全放上;肘关节尽量 伸直,手掌向上 f.偏瘫侧下肢:膝关节略为弯曲,臀部 伸直 g.健侧上肢:放在身上或枕头上 h.健侧下肢:保持踏步姿势,放枕头上 ,膝关节和踝关节略为屈曲 病情稳定,病后3-4日起患肢所有的关节都应做全 范围关节被动运动,以防关节挛缩。每日2-3次, 活动顺序从大关节到小关节循序渐进,缓慢进行 ,切忌粗暴。直到主动运动恢复。 3、早期肢体康复护理之:关节被动活动 训练 3、早期肢体康复护理之:关节被动活动训练 上肢主动被动运动 主动运动原则是利用躯干肌的活动以及各 种手段,促使肩胛带和骨盆带的功能恢 复。为下床活动准备。 3、早期肢体康复护理之:关节主动运动 训练 4、早期肢体康复护理之:床上主动运动训练 a.Bobath握手;对肩关节有 效活动,抑制上肢痉挛。 让患者双手掌心相对,十 指交叉的握手。患指在掌指 关节处伸展,促进伸腕指。 患侧拇指在上,目的是防止 上臂旋前,使拇指有较大的 外展。 4、早期肢体康复护理之:床上主动运动训练 。 b.桥式运动;提高骨盆对下肢的控制能力。分为双桥和单 桥运动形式。患者仰卧,双腿屈曲,然后伸髋、抬臀,并 保持,则为桥式双桥运动形式;若患者患腿屈曲,伸直健 腿,然后伸髋、抬臀,并保持,则为单桥运动形式。 桥式运动 Bobath握手 5、早期肢体康复护理之:体位变换 可以预防压疮和肺部感染,防止痉挛 模式出现是ADL的开始,是穿衣、 站立、转移的前提 包括患侧翻身和健侧翻身 通常先学习向患侧翻身,这比翻向健 侧更容易 5、早期肢体康复护理之:体位变换 5、早期肢体康复护理之:体位变换 翻身侧卧 翻身侧卧 6、早期肢体康复护理之:ADL训练 ADL:是指人们在每日生活中,为了照料 自己的衣食住行,保持 个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必 须的一系列基本活动。 是人们为了维持生存及适应生存环境而每 天必须反复进行的、最基本的、最具有共 性的活动 6、早期肢体康复护理之:ADL训练 ADL训练包括 床上活动(略) 坐位和坐位平衡训练 站立训练 床椅转移训练 行走训练 上下台阶训练 进食训练 穿脱衣物训练 个人卫生(洗澡) 如厕 坐位和坐位平衡训练 a、坐位耐力训练 先从半坐位开始(30)逐渐 增大角度(4
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