心律失常紧急处理20100921gdkppt课件

心律失常紧急处理专家共识 我的拙见 江油市第二人民医院 高德奎 总体印象 通俗易懂，更加贴近基层医生 简单明了，有较好的可操作性 容易得到贯彻执行 一、心律失常紧急处理的总体原则 正确处理治疗矛盾： 在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾。如 平时窦性心动过缓，发生房颤伴快速心室率， 出现明显症状。处理原则是首先顾及矛盾的主 要方面，针对当前对患者危害较大的方面进行 处理，即应用抗心律失常药物控制房颤心室率 或转复节律治疗，同时做好临时起搏准备，以 免转律后出现心动过缓 。 “当病情不允许进行抗 心律失常药物治疗时，需要采取一些其它措施 控制心律失常，如电复律。” 没有看到电复律对快慢综合症的影响的相关 文献，安全吗？ 二、各种心律失常的紧急处理 1 窦性心动过速（窦速） 1.2 诊治要点 注意和室上速、房性心动过速（房速） （房扑2：1）鉴别：窦速频率过快（如超 过150次/分）时，心电图P波可与前一心 跳的T波融合而不易辨别，易误为室上速 或房速。窦速常表现为心率逐渐增快和减 慢，在心率减慢时可暴露出P波，有助于 鉴别 1213，（但有时与房速鉴别也很 困难）。 二、各种心律失常的紧急处理 2.1 概述 。如果心电图QRS波群起始部呈现由旁路 前传提前激动心室的预激波称为“预激综合征”。 文字不太顺（这一句是否可以删除？） “综合征 ：动植物疾病、功能失调、病态呈病灶 或损伤的一组典型征候或症状。在种种病理过 程中，当出现一个症候时，同时会伴有另外几 个症候。这一群症候是很定型的，将其统一起 来进行观察则称为综合征。一个综合征的各种 症状可看作是由一个基本原因所引起的。亦称 症候群 ” 二、各种心律失常的紧急处理 通常文献描述：预激是一种房室传导的异常 现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心 室的一部分或全部，引起部分心室肌提前 激动。有预激现象者称为预激综合征或 WPW（Wolf-Parkinson-White）综合征， 常合并室上性阵发性心动过速发作。 二、各种心律失常的紧急处理 我的看法：预激是一种房室传导的异常现 象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室 的一部分或全部，引起部分心室肌提前激 动。有预激现象同时伴有心动过速或预激 相关症状者称为预激综合征。 当然无症状的预激，不等于没有危险 ，但不属于需要紧急处理的范畴。 二、各种心律失常的紧急处理 2.2 诊治要点 一般发作期的处理 刺激迷走神经方法 患者可以通过深吸气后屏气，再用力 做呼气动作（Valsalva法）、或用压舌板 等刺激悬雍垂（即咽喉部）产生恶心感、 压迫眼球、按摩颈动脉窦等方法终止心动 过速。 对“压迫眼球、按摩颈动脉窦 ”方法，效 果？并发症？ 二、各种心律失常的紧急处理 2.2 诊治要点 一般发作期的处理 药物治疗：可选用腺苷、非二氢吡啶 类钙拮抗剂、阻滞剂、普罗帕酮。 建议提出PSVT的药物选择程序 二、各种心律失常的紧急处理 2.2 诊治要点 特殊情况下室上速的治疗： （1）伴明显低血压（症状）和严重心功 能不全者：原则上应首选食管心房调搏或 同步直流电复律；药物可选洋地黄类药物 。 建议“低血压症状”，因为PSVT大多数 都有明显的低血压，却少有低血压症状。 删除“药物可选洋地黄类药物（事实上效 果不好，而且风险相对较大）。 ” 二、各种心律失常的紧急处理 2.2 诊治要点 特殊情况下室上速的治疗： （2）伴窦房结功能障碍的室上速：宜首 先考虑使用食管心房调搏。也可与药物共 同使用，但应注意药物的安全性。 我的体会，药物方面：小剂量腺苷或者 ATP（5mg开始），加上严密的心电图观 察，必要的抢救准备，静脉通路的维持， 是安全可靠的。 二、各种心律失常的紧急处理 3 房性心动过速 3.1 概述 。“由于心房不受迷走神经张力增 高的影响” ？好像不正确，我的印象：迷走神经兴 奋可缩短心房和肺静脉的有效不应期，减 慢心房内传导，增加心房有效不应期离散 度。 二、各种心律失常的紧急处理 3 房性心动过速 3.2 诊治要点 注意和房颤鉴别 主要应该与窦速鉴别，而不应该是房颤 ，房速与窦速病因、处理明显不同，但是 心电图有时也很难鉴别。 二、各种心律失常的紧急处理 4.1 心房颤动 4.1.4急性期的抗凝治疗： 对于所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因 素的非瓣膜病房颤患者，无论是否试图转 复或是否转为窦律，均应长期抗凝。对非 瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险 因素评估（CHADS2评分）决定抗凝治疗 。 建议：非瓣膜病性房颤患者卒中和血栓 栓塞的风险根据CHA2DS2-VASc评分确定 CHA2DS2-VASc评分 评分为0分的患者，无需长期抗凝治疗，或口服阿司匹林 75150mg/d（推荐不进行抗凝治疗）；评分1分，可口 服抗凝药或口服阿司匹林75325 mg/d（推荐口服抗凝 治疗）；评分2分，推荐口服抗凝药治疗。 在房颤患者开始抗凝之前，除对血栓栓塞风险进行分 层之外，也要对患者进行出血风险的HAS-BLED评分 评分3分，为高危出血患者，抗凝或抗血小板都需谨慎。 二、各种心律失常的紧急处理 二、各种心律失常的紧急处理 4.1 心房颤动 4.1.6.1电复律 为了提高电复律的成功率和防止房颤复发，若 时间允许，推荐复律前给予胺碘酮（用法同 4.1.5） 在 4.1.5没有明确啊 4.1.5的内容：对于合并左心功能不全、低血 压者应给予胺碘酮或洋地黄类药物。 注意查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒 。 房颤的治疗与预防复发 胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患 者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g 院外患者600800mg/d分次口服直到总量 10g 静脉用量，57mg/kg静注30-60min，然 后以1.21.8g/d，持续静脉滴注或分次 口服直到总量达到10g 二、各种心律失常的紧急处理 4.2 心房扑动 4.2.2诊治要点： 注意与其它心律失常鉴别： 。与窦律鉴别：房扑在4:1传导时，心室率 一般在70-80次/分之间且整齐，单纯听诊易误为 窦性心律。（加）心电图有助于诊断。 与房颤鉴别：房扑伴不等比例传导时，心室节 律不齐，易误为房颤，但心电图可以明确。 8.胺碘酮剂量与用法 8.持续性单形性室性心动过速 8.2.1有器质性心脏病基础的持续单形室速 抗心律失常药物 胺碘酮在快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患 者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分 钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg 二、各种心律失常的紧急处理 9.加速室性自主心律 9.2治疗建议：通常认为加速性室性自主 心律发作短暂，预后较好，极少发展成室 颤，血流动力学稳定，是一种良性心律失 常。一般不需要治疗， 建议加“但应积极寻找病因，处理原发 病” 二、各种心律失常的紧急处理 11 心室颤动/无脉性室性心动过速 11.2 治疗建议 胺碘酮：当室颤/无脉室速对CPR、除颤和肾 上腺素治疗无效时，在持续CPR下可考虑给予 胺碘酮。室颤/或无脉搏室速VT终止后，一般需 要静脉胺碘酮维持。用法参见持续单形室速。 对反复发生的室颤/室速，胺碘酮需要的剂量可 能较大。 建议将胺碘酮的具体使用方法，详细描述 ，以便操作。 二、各种心律失常的紧急处理 室颤或无脉室速（心肺复苏）的抢救 经连续3次除颤+肾上腺素+1次除颤未能成功 胺碘酮300 mg（5mg/kg） iv， 然后除颤 仍无效10 15 分钟后，追加150 mg（ 2.5mg/kg) 室颤转复后，静脉维持 二、各种心律失常的紧急处理 13 缓慢性心律失常 13.2 诊治建议 积极寻找并治疗可逆性诱因，包括 。 。酸中毒、药物过量、（甲状腺功 能减低）、体温过低、和高钾血症等。 建议加上“甲状腺功能减低” 三 急性心律失常处理常用技术 1 食管调搏术 1.2 适应证 （鉴别及）终止阵发性室上性心动过速 。 作为临时起搏治疗，用于超速起搏后长 间歇、