日常统计学评价指标与追踪检查设计思路课件

张楗钧 2012.5. 题 目 o评审标准概况 o解读读第七章日常统计学评价指标 o解读读单病种质量监测指标 o关于“追踪检查法” *质量与安全管理会2 ISQua-国际医疗服务品质协会指出 评审是医疗机构自我评价和接受外部同行 审查的过程。依据既定的标准来准确评 价医院的表现，并订出执行持续改进医 疗服务品质的方案与机制 o 在总结我国第一周期医院评审和医院管理 年活动等工作经验的基础上，借鉴美国、 日本等国家和台湾、香港地区医院评审评 价经验，结合国情制定印发了（2011年版 ）三级综合医院评审标准等综合与专 科标准 新版版 医院医院评审标准评审标准 強调体现公立医院社会责任-支持県医院与 应急管理 強调医院管理永恒主题-医疗质量与医疗安 全管理 強调医院走以内涵建设为主的发展道路 強调依法管理、规范管理的执行力-強调执 行过程科学性、有效性 o 三级综合医院评审标准（2011年版）， 与以往的评审标准，在内容和结构上均有重 大调整，细则（2011年版）作为评审标 准的配套文件，在编制过程中，始终坚持“ 以病人为中心”，以评审标准为根本，以体 现医院整体管理理念为原则，以持续改进医 疗质量与安全为宗旨，兼顾实用性和操作性 ，促进医院明确自身定位，加强内涵建设， 并为各级卫生行政部门建立行业监管提供了 依据。 *8 与以往评审标准的差异 评审标准打分方式的差异 o 细则（2011年版）的制定及条款设 置，遵循PDCA循环原理（P即plan，D即 do，C即check，A即action） o 分成“A”、“B”、“C” 、“D”四个 层次来体现，逐步递增，通过质量管理 计划的制订、组织实现、自我评价并不 断改进的过程，实现医疗质量和安全的 持续改进，促使医院可持续发展。 *9 医院评审标准医院评审标准 的项目分类 o 除了基本标准以外，结合公立医院改革重 点工作，将部分医疗安全与患者权益的重 点标准设置为核心条款，共计48项（ “”标注）。 o 设置可选项目，主要是指可能由于区域卫 生规划与医院功能任务的限制，或是由政 府特别控制，需要审批，而不能由医院自 行决定即可开展的项目（“可选”标注） 。 *10 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院的服务 第三章 患者安全目标 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价指标。 医院评审标准医院评审标准 （2011年版） 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规 划和医疗机构设置规划的定位和要求 二、医院内部管理机制科学规范 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作 等政府指令性任务 四、应急管理 五、临床医学教育 六、科研及其成果推广 *质量与安全管理会13 医疗机构基本标准卫生部卫医发（1994）第30号， 本标准为医疗机构执业必须达到的最低标准，是卫生行 政部门核发医疗机构执业许可证的依据 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为 推动医疗质量持续改进的重点项目。 控制公立医院特需服务规模 从原有传统间接效率指标，逐步向临床直接 质量安全指标、特定（单）病种过程质量 转变； 从原抽调少数病历的方式，逐步向调取全 年全部住院病历首页信息与特定病种质量 指标网上直报转变； 从医院自报的方式，逐步向实施持续性的 医疗质量评价监测和第三方分析提交转变 第七章 医院运行、医疗质量与安全监测指标 第七章 日常统计学评价指标 一、医院运行基本监测指标 （一）资源配置 （二）工作负荷 （三）治疗质量 （四）工作效率 （五）患者负担 （六）资产运营 （七）科研成果（评审前五年）/每百张开放床位 信息釆集路径信息釆集路径： 1.医院财务年报 2.医疗日常统计表（季、年） 评价医院日常运行情况 二、住院患者医疗质量与安全监测指标 住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院 与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标 （并发症与患儿安全）三个结果质量为重点 （一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。（监测十 八个病种） （二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预 期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（监测十八 项手术） （三）麻醉（监测四项指标） （四）住院患者安全类指标（监测九项指标） 信息釆集路径信息釆集路径： 1.住院病历首页信息（季、年） 2.医疗日常统计表（季、年） 评价住院诊疗质量与患者 安全的现状 住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费 用。 1. 急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22 2. 充血性心力衰竭ICD10: I50.0 3. 脑出血和脑梗塞ICD10: I60-I63 4. 创伤性颅脑损伤 ICD10: S06 5. 消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2 6. 累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07 7. 细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18 （不包括J17*） 8. 慢性阻塞性肺疾病ICD10: J44 9. 糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD10: E10-E14 10. 结节性甲状腺肿ICD10: E04 11. 性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10: K35.0，K35.1 12. 前列腺增生ICD10: N40 13. 肾功能衰竭ICD10: N17-N19 14. 败血症（成人）ICD10: A40-A41 15. 高血压病（成人）ICD10: I10-I15 16. 急性胰腺炎ICD10: K85 17. 恶性肿瘤术后化疗ICD10: Z51.101 18. 恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10: Z51.201、Z51.103 住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用 。 1. 髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.5 2. 脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7 3. 胰腺切除术ICD 9-CM-3：52.5-52.7 4. 食管切除术ICD 9-CM-3：42.4 5. 腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23 6. 冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.1 7. 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07 8.颅脑手术ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5 9.子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7 10.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99 11.阴道分娩ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）阴道分娩的出院 患者 12.乳腺手术ICD-9-CM-3： 85.4 13.肺切除术ICD-9-CM-3：32.4、32.5 14.胃切除术ICD-9-CM-3：43.5-43.9 15.直肠切除术ICD-9-CM-3： 48.4-48.6 16.肾与前列腺相关手术ICD 9-CM-3：55.4-6，60.3- 17.血管内修补术ICD 9-CM-3：39.71-74 18.恶性肿瘤根治术ICD 10 C00-C97，伴ICD.9-CM-3“某器官全切除术”、或大部分（或部分） 切除术。 18.1 甲状腺癌联合根治术 ICD9-CM-3: 06.2-06.5 18.2 喉癌联合根治术 ICD9-CM-3: 30.4 18.3 肺叶切除术 ICD9-CM-3: 32.4 002 全肺切除术 ICD9-CM-3: 32.5 胸腔镜肺癌切除术 18.4 食管部分切除、食管胃弓上吻合术 ICD9-CM-3: 42.5 食管部分切除、食管胃弓下吻合术 ICD9-CM-3: 42.5 18.5 胃远端切除术 ICD9-CM-3: 43.6、43.7 胃近端切除术 ICD9-CM-3: 43.5 全胃切除术ICD9-CM-3: 43.99 根治性全胃切除术ICD9-CM-3: 43.99 18.6 肝叶切除术ICD9-CM-3: 50.3 01 半肝切除术 CM-3: 50.3 02 肝段切除术 CM-3: 50.2 203 肝肿物不规则切除术（部分切除术）CM-3: 50.2 201 18.7 左半结肠切除术 CM-3: 45.27 501 右半结肠切除术 CM-3: 45.27 301 直肠前切除术 CM-3: 48.6 301 腹会阴直肠切除术CM-3: 48.5 01 腹腔镜结直肠癌根治术手术 18.8 惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术） ICD9-CM-3: 52.7 胰体尾切除术 ICD9-CM-3: 52.5 902 18.9 乳腺癌改良根治术 ICD9-CM-3: 85.4 乳腺癌保留乳房术 ICD9-CM-3: 85.2 103 18.10 肾癌根治术 ICD9-CM-3: 55.5 肾肿瘤保留肾单位手术 ICD9-CM-3: 55.3 18.11 前列腺癌根治术 ICD9-CM-3: 60.5 18.12 根治性膀胱切除术 18.13 双侧输卵管-卵癌切除术ICD9-CM-3: 65.6 18.14 全子宫切除术ICD9-CM-3: 68.4 18.15 盆腔淋巴结清扫术ICD9-CM-3: 40.59 三、单病种质量监测指标（设有问责指标） （一）急性心肌梗死 （二）心力衰竭 （三）社区获得性肺炎-住院 （四）急性脑梗死 （五）髋关节置换术 膝关节置换术 （六）冠状动脉旁路移植术 （七）围手术期预防感染 评价临床路径与特定病种质 量问责指标执行力的现状 信息釆集路径信息釆集路径： 四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行） （一）非预期的24/48小时重返重症医学科率% （二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防 （三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率 （四）中心静脉导管相关性血行性感染率 （五）导尿管相关的泌尿系感染率 （六）重症患者死亡率% （七）重症患者压疮发生率% （八）各类导管管路滑脱与再插率% （九）人工气道脱出例数 信息釆集路径信息釆集路径： 1.住院病历首页信息（月、年） 2.ICU 医疗日常登表（月、年） 评价医院重症医学的诊疗 服务质量指标执行力现状 五、合理用药监测指标（试行） （一）抗生素处方数/每百张门诊处方 （二）注射剂处方数/每百张门诊处方 （三）药费收入占医疗总收入比重 （四）抗菌药占西药出库总金额比重 （五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类 比例 信息釆集路径信息釆集路径： 1.药学处方信息（月、年） 2.药学与财务统计表 （月、年） 3.检验部门登记表（月、年） 评价临床合理用药相关 指标执行力的现状 补-2012卫生部抗菌药物 专项治理要求的内容 六、医院感染控制质量监测指标（试行） （一）呼吸机相关肺炎感染 （二）留置导尿管所致泌尿系感染 （三）血管导管所致血行感染 （四）手术部位感染%（按手术风险分类） 信息釆集路径信息釆集路径： 1.住院病历首页信息（月、年） 2.ICU 医疗登记表（月、年） 3.手术科室登记表 评价医院感染相关 指标执行力的现状 涉及各部门标准中的质量指标 *质量与安全管理会24 *质量与安全管理会26 三、单病种质量监测指标（设有问责指标） （一）急性心肌梗死 （二）心力衰竭 （三）社区获得性肺炎-住院 （四）急性脑梗死 （五）髋关节置换术 膝关节置换术 （六）冠状动脉旁路移植术 （七）围手术期预防感染 病种质量管理与控制的目的 o 学习推广国际质量管理的新理念与方法，探 索我国医院质量管理与评价的新模式。 o 用评价病种质量来评审医院的医疗质量，质 量监管从结构质量到过程质量到结果质量。 o 我们共同合作与期待：中国的医疗机构“鲍 特里奇质量奖”的产生。 o 在榜样的作用下，能有更多优秀的医院能为 患者提供更优质的服务。 *质量与安全管理会28 2009/11/19第三届中国医院质量大会29 病种的选择 o 根据我国人群发病和患病情况、危害程度 ，对医疗资源消耗情况，名列前矛者 o 选择那些具有代表性的常见与多发疾病的 诊疗质量， o 可以用作考核医院总体质量管理水平和绩 效管理状况， o 选择“急性心肌梗死”的依据 o 据卫生部统计公报资料显示：在卫生部门城市医院 住院病人前十位疾病（ICD-10）构成中，缺血性心 脏病2006年为第10位，构3.03%，2007年上升为第8 位，构成4.06%；在2007年部分市县前十位疾病死 亡专率及死因构成中，心脏病为第3位，死亡专率 100.61/100000，构成16.29%。是危害公众健康的 常见病和多发病。 o 选择“住院病人社区获得性肺炎”依据 o 据卫生部发布的城市医院住院病人前十位疾病 构成中呼吸系病2006年为第1位，构成14.88%， 2007年为第2位，构成11.49%；在2007年部分市 县前十位疾病死亡专率及死因构成中呼吸系病 为第4位死亡专率80.94/100000，构成13.10%； o 选择“脑梗死”依据 o 据2003年卫生部国家卫生服务总调查表明，卒中病人的 直接住院费用达195.95亿元，加上门诊及自购药费用， 卒中病人的直接医疗费用达到374.52亿，占同期我国医 疗总费用和卫生总费用的比例分别为6.52%、和5.68%。 从1993年至2003年间，卒中病人的直接医疗费用年平均 增长幅度为18.04%，超过同期GDP增长8.95%的幅度。 o 在我国，卒中每年的新发病例为250万，而每年死于卒 中的病例为150万，这意味着每12秒有一个中国人发生 卒中，每21秒有一个中国人死于卒中，而在有幸存活的 患者中，2/3留下了不同程度的残疾。在所有的卒中病 例中，缺血性卒中占将近85%的比例。 以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识 选择具有循证医学结论经多中心、大样本论证 推荐的1类A、B级指标为重点的核心质量为指标 这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制 能在某种程上反映出医疗质量的变化趋势 是评价医师诊疗行为是否符合规范，及其合理性 是反映出医院在医疗质量管理整体能力与层次的 重要的一个新途径 质量指标应有国内与国际优秀质量标杆可作比对 ，荨找差距 病种过程（核心）质量指标的选择 现场追踪检查复核的路径、用表、指导文件 2011/7/92011 中国医院协会第五届质量大会31 “追踪检查法”定义 o医院评审中运用追踪检查的方法，是目前国际上 新展现的一种先进医院评审方法。 o美国医院联合评审委员会JCAHO从2004年开始研究 “追踪检查法”的基础上，在2006年用于美国医 院联合评审委员会国际部JCI的医院評审实践活动 ，获得较好的效果， o是医院评审中通过追踪检查的方法，发现寻找在 医院质量与安全管理系统中的裂缝或破裂处，促 进医院在质量与安全管理的持续改进活动 “追踪检查”方法 “追踪检查”是现场评价的基礎，运用“追踪 检查”方法评价的标准条款至少应达总标准条 款60%，重点是第二、三、四、五章各节标准 的评价 ,主要内容是 1.结合使用医院评审申请书中所提供的相关信 息， 2.追踪一定数量患者通过医院整个诊疗服务过 程的体验， 3.检查诊疗服务流程中一个或多个环节及在环 节衔接处的表现。 *34 *35 A-个案追踪 是选择标准中所列的跨学科诊疗（高危、恶性肿瘤 ）病例/或是与系统追踪涉及医院感染控制、用药 管理的作为追踪评价个案,按照标准要求检查重点 是 o 1.运用获得的相关信息，追踪病人在接受诊疗服 务的过程 o 2.评价诊疗服务过程中可涉及科室/或部门之间相 互关系与履行职责的情况 o 3.各相关环节的保持服务连续的表现，重点各科 室/或部门之间相互合作与协调的情况 o 4.发现各相关环节中潜在的问题 *36 个案追踪模式的设计 目的：医院整个诊疗服务运行连贯状态， 对象：如心肌梗死/or脑卒中临床诊疗服务的团队， 重点：病情评估、知情同意、资格授权、临床路径、感 染控制、安全管理、临床药学、数据管理 路径：急诊、导管室、手术、麻醉科、CCU、ICU、心内 外 /或神经内外科、医院相关支持科室等 标准：通过对病人的追踪，涉及至少八个方面的标准细 则 u 来了解与评价涉及由医院所制定的规章、制度、流程、 质量与安全标准，有哪些？由谁来执行？执行的依从性 ？由谁来监管？如何评价效果？ 例如 *37 *质量与安全管理会38 药物 治疗 1 2 3 4 5 急危 重症 1 2 3 4 5 医院 感染 1 2 3 4 5 整体 护理 1 2 3 4 5 临检 病理 1 2 3 4 5 质量 指标 1 2 3 4 5 质量 管理 1 2 3 4 5 标准的个案追踪评 *39 始终坚持“以病人为中心” 从“过程”到“结果 *40 再灌注治疗（STEMI）。 Ia 1.到院30分钟内实施溶栓治疗； Ia 2.到院90分钟内实施PCI治疗； Ia 对于STEMI患者的再灌注治疗， 对患者近期和远期转归是决定因素 时间就是生命 *41 入院后患者小时内接受首 剂抗菌药物治疗的时间 首剂抗生素治疗争取在诊断肺炎后 小时内使用，以提高疗效，降低 病死率，缩短住院时间。 *42 2. 到院后实施静脉应用组织纤 溶 酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用 的评估时间。（发病4.5小时/6小时 内患者，有适应证，无禁忌症者） 对于有适应证患者的再灌注治疗， 对患者近期和远期转归是决定因素 时间就是生命 *43 3.使用乳房内动脉比率 因为：左侧乳内动脉吻合前 降支，1年通畅率达95.7， 10年通畅率达90 B-系统追踪 是选择在医院运行中高风险的流程与功能项日 ，围绕一个共同的标准 对所涉及的标准条款与 数据进行追踪检查与评价。 系统追踪基礎是医院感染控制、用药管理、数 据采集与使用。 按照标准要求检查重点是 1.贯穿全院的流程中各相关环节的表现，重点 是各相关环节之间的整合与协调 2.各学科和各科室/或部门之间的沟通与协调 3.发现各环节中潜在的问题 *44 系统追踪模式的设计 目的：医院药物治疗与药事管理运行连贯状态， 对象：如，药物治疗与药事管理服务的团队， o 重点：品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用 、安全管理、临床药学、数据管理（如：抗菌药、化疗药 ） 路径：药学各部门室、临床科室、药品使用整个过程涉及 部门 标准：药物治疗与药事管理为主线，并涉及至少其它六个 方面的标准细则 u 如，涉及高风险的药物管理系统是如何运行？由谁来执 行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？ u 如，涉及患者安全目标1 2 5 9 10条是如何运行？由谁 来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？ 例如 *45 评审准备 （一）评审组织在接收到医院的评审申请 后，双方就检查有关事宜制定准备计划 。为帮助医疗机构评审准备，提供医 院检查流程指南、相关出版物、医院 内审员与自我评估系统的培训等项目服 务。 *52 评审准备 o （二）通常情况对三级医院应由8位或12 位检查者被安排到医院进行现场评审检 查。检查者通过设施环境安全检查、访 谈患者，服务关键提供者（医生、护士 、药剂师、营养师、康复医生或技师等 ）、观察医院的行政管理和临床服务行 为、评估硬件设施和医疗设备、回顾文 档以追踪医院提供给患者的实际或现实 服务情况。 *53 评审员到达前的准备 1. 为促进医院评审检查顺利进行，在检查者到达 前建议先进行以下准备： 2. 医院管理组织结构图，医院建筑与科室布局平 面图。 3. 当前正在医院住院治疗患者的一览表。 4. 年度的医疗质量监控方案/计划与执行记录。 5. 年度的工作计划与执行记录。 *54 评审员到达前的准备 6. 当前正在执行的规章制度、岗位职责、诊疗常 规、用药指南、操作规程、相关书面文档与法 律法规文件。 7. 当日手术（住院手术室和门诊小手术室）安排 表。 8. 当前正在使用的医疗文书记录表格的样本。 9. 投诉管理与患者滿意度调查方案/计划与执行 记录。 10.患者安全目标实施方案/计划与执行记录。 *55 评审员组合的转变 评审员：通常由在三级医院从事管理领导岗位5至10年， 经过医院评审标准培训的专家组成 评审组通常可分为： o 管理组：行政管理与医疗管理，综合评审。 o 医疗组：医疗护理不分家，含药学、医技等，联合评 审。 o 护理组：护理医疗不分家，含院感与安全目标等，联 合评审 o 医院现场4天，1/2采用多主题的“追踪检查”方法 o 整体评审与专项评审相结合。 评审准备要点 明确评审理念与目的，要把评审标准中要求转化工 作制度与流程，成为员工自觉的行动，不要用搞运 动的模式 设立评审准备部门，明确职责与权利，理顺与现在 职能部门的关系与协调机制 集成信息与文件 建立内审员，建立职责 公开自我评价的进度与改进成效 将改进有效措施转化为或纳入现行规章制度、流程 *57 建立畅通沟通路径 确定联络员，如承担医院与上级主管部门 、医院与科室、管理部门之问等 明确职责与权力，能力培训 建立多种形式畅通的沟通路径，如，会议 、网络、电话、简报等 建立规范的记录内容 *58 建立标准、有序的文档管理 有建立与管理文档的程序、格式 文档审核流程标准化 文档排序标准化 文档装订标准化 建立文档快速查询系统，最佳是用 计算机系统，电子文档 *59 设计出多种形式自查流程 读懂、理解标准的内涵与评审要点 订出医院、职能、科室自我评价的计划方 案，相互目标与标准要求一致 根据PDCA的原理与应用管理工具设计出与 多部门相关的纵向和横向的自查流程 分步循序进行先纵向自查（系统追踪）， 后横向自查（个案追踪），再组合自查（ 系统+个案追踪） *60 准确、可行的改进措施 项目负责人能读懂、理解标准的内涵与评 审要点 改进措施符合现行的