常见骨肿瘤病人的护理_课件

第三十七章 常见骨肿瘤病人的护理 定义：发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤，以 及由其他脏器恶性肿瘤转移到骨骼的肿瘤统称为骨肿 瘤。 可发生在骨组织（骨膜、骨和软骨）及骨附属组织（骨 的血管、神经、脂肪、纤维组织等）。 发病特点：男性稍高于女性，骨肉瘤多见于儿童和青少 年，骨巨细胞瘤多见于成人，骨髓瘤多见于老年人。 发病率：占所有肿瘤的2-3%。 好发部位：长骨的干骺端，如股骨远端、胫骨近端和肱 骨近端。 学习目标 1.掌握骨软骨瘤、骨肉瘤和骨巨细胞瘤的护理措施。 2.熟悉骨肿瘤的分类、好发部位、症状、体征、辅助检查 和治疗原则。 3.了解骨肿瘤的病因、病理。 4.熟练掌握骨肿瘤的护理知识，并能运用骨肿瘤的护理知 识对骨肿瘤病人实施整体护理。 【病理及分类】 骨肿瘤可分为原发性和继发性，来自于骨组织及其附属 组织本身者称为原发性；来自于其他器官或组织的恶性 肿瘤者，通过血液循环、淋巴转移或直接浸润到骨组织 及其附属组织所发生的肿瘤称为继发性。 按骨肿瘤的细胞来源可有骨性、软骨性、纤维性、骨髓 性、脉管性、神经性等。 按肿瘤组织的形态、细胞的分化程度及细胞间质的类型 ，可分为良性、中间性和恶性三大类。恶性骨肿瘤以骨 肉瘤占首位。 【临床表现】 骨肿瘤主要有以下症状和体征： 1.疼痛：疼痛是恶性肿瘤的重要症状，开始时为轻度、间 歇性，后来发展为持续性剧痛，夜间明显，并有局部压 痛。良性肿瘤生长缓慢，多无疼痛或仅有轻度疼痛，少 数良性肿瘤，如骨样骨瘤可因反应骨的生长而产生剧 痛。 2.肿块和肿胀：恶性肿瘤局部肿胀和肿块常发展迅速，表 面可有皮温增高和浅静脉怒张。良性肿瘤生长缓慢，病 程较长，通常被偶然发现。 【临床表现】 3.功能障碍和压迫症状：位于长骨干骺端的骨肿瘤多邻近 关节，由于疼痛、肿胀和畸形，可使关节肿胀和活动受 限。肿块巨大时，可压迫周围组织引起相应症状，如位 于盆腔的肿瘤可引起机械性梗阻，表现为便秘和排尿困 难；脊柱肿瘤可压迫脊髓，出现截瘫。 4.病理性骨折：肿瘤生长可破坏骨质，轻微外力引发病理 性骨折常为某些骨肿瘤的首发症状，也是恶性骨肿瘤和 骨转移瘤的常见并发症。 【临床表现】 5.其他：晚期恶性肿瘤可出现贫血、消瘦、食欲缺乏、体 重下降、低热等全身症状。恶性肿瘤可经血流和淋巴向 远处转移，如肺转移。 护理评估 【护理评估】 1.健康史 了解病人的年龄、性别、职业、工作环境，特别注意有 无发生肿瘤的相关因素，如长期接触化学致癌物质、放 射线等。 有无外伤和骨折史。 既往史：有无肿瘤病史或手术治疗史。 家族史：家族中有无肿瘤病人。 【护理评估】 2.身体状况 （1）骨软骨瘤：多见于10-20岁青少年，男性多于女性， 是一种常见的软骨源性的良性肿瘤，早期无症状，多见于 生长活跃的干骺端，如股骨下端、胫骨上端和肱骨上端， 骨骺线闭合后，骨软骨瘤的生长也停止。骨性包块生长缓 慢，当肿瘤生长到一定大时，可因压迫周围组织，如肌 腱、神经、血管等感到隐痛而影响功能。大多数病人是在 无意中发现骨性肿块而就诊的。 骨软骨瘤 【护理评估】 （2）骨巨细胞瘤： 是较常见的原发性骨肿瘤，是起源于松质骨的溶骨性肿瘤 ，属潜在恶性或低度恶性肿瘤，发病年龄多在20-40岁， 女性多于男性，好发部位为股骨远端和胫骨近端，其次为 肱骨近端和桡骨远端。 主要症状为局部疼痛和肿胀，随肿瘤的生长而疼痛加重， 局部包块压之有乒乓球样感觉和压痛。若侵及关节软骨， 将影响关节功能，骨质破坏过多可发生病理性骨折。 【护理评估】 （3）骨肉瘤： 是原发性恶性骨肿瘤中最常见的肿瘤，发病年龄以10-20 岁青少年多见，40岁以上发病多为继发性，男性发病率 高于女性，恶性程度高，预后差。 主要症状是进行性加重的疼痛，开始时呈间歇性发作的 隐痛，逐渐转为持续性剧痛，尤以夜间为甚。患肢关节 有不同程度的功能障碍。病变局部肿胀，很快形成肿块 ，局部皮温增高，浅静脉怒张。可伴有全身恶病质表 现。 【护理评估】 3.辅助检查：X线检查 （1）骨软骨瘤：长骨干 骺端从皮质向软组织的 骨性突起，或呈杵状、 蒂状或鹿角状，皮质相 连续，髓腔相通。 【护理评估】 （2）骨巨细胞 瘤：长骨骨骺 处呈偏心性溶 骨性破坏，骨 端呈肥皂泡样 膨胀，骨密质 变薄。 【护理评估】 （3）骨肉瘤：病变部位 骨质浸润性破坏，边界 不清，病变区可有排列 不齐、结构紊乱的肿瘤 骨。可使骨膜突起，形 成骨膜下三角形新骨， 形成的反应骨和肿瘤骨 呈日光放射状，即影像 学中的“日光射线”现 象，周围有软组织阴 影。 【护理评估】 4.心理-社会状况： 肿瘤治疗过程持续时间长、损害较大，常造成身体外观 的改变和遗留残疾，对病人的身心健康影响较大。尤其 是恶性骨肿瘤，病人多为青少年，往往难以接受现实， 对预后缺乏信心，出现焦虑，甚至轻生念头。在治疗过 程中，对手术前后化疗的认识和准备不足；对截肢手术 和术后肢体外观改变缺乏承受能力。因此，需对上述问 题进行全面评估，以判断病人和家属的心理承受程度和 所需护理。 【处理原则】 1.骨软骨瘤：无症状者，一般无需治疗，但应严密观察随 访。若肿瘤过大、生长较快、出现压迫症状影响功能或 可疑恶变者应手术切除。 2.骨巨细胞瘤：以手术治疗为主，常用手术方式有：刮 除植骨术：肿瘤较小者，可采用病灶彻底刮除加灭活处 理，再用松质骨和骨水泥填充，但术后易复发。瘤段 切除术：对于术后复发、肿瘤较大或伴病理性骨折者， 行肿瘤节段截除、假体植入。截肢术：对于恶性无转 移者，可行广泛、根治性切除或截肢术。对手术清除肿 【处理原则】 瘤困难者，可试行放疗。放疗也可作为术后辅助治疗方法 ，但照射后易发生肉瘤变，应慎用。本病对化疗不敏 感。 3.骨肉瘤：术前进行3-8周化疗，然后做瘤段切除、假体植 入等保肢术或截肢术，截肢平面应超过患骨的近侧关节 ，术后再继续进行化疗的综合治疗。 常见护理诊断 常 见 护 理 诊 断 1.恐惧：与肢体功能丧失或担心预后有关。 2.慢性疼痛：与肿瘤浸润或压迫神经有关。 3.躯体活动障碍：与疼痛或肢体功能受损有关。 4.知识缺乏：对疾病的诊疗措施、预后等缺乏应有的了 解。 5.潜在并发症：病理性骨折。 护 理 措 施 护 理 措 施 （一）术前护理： 1.一般护理： （1）营养护理：饮食宜清淡、易消化。鼓励病人摄取足 够营养，合理摄入高蛋白、高糖、多维生素饮食。必要 时进行少量多次输血和补液，以增强抵抗力，为手术治 疗创造条件。 （2）活动和休息：应嘱咐病人下地时患肢不要负重，以 防发生病理性骨折和关节脱位而发生意外损伤；脊柱肿 瘤的病人应绝对卧床休息，避免下床活动以防止脊柱骨 折造成截瘫，指导病人作松弛活动。对于允许下床活动 护 理 措 施 而不能走动的病人，可利用轮椅帮助病人每天有一定的室 外活动时间。对无法休息和睡眠的病人，应注意改善环 境，必要时睡前给予适量的镇静止痛药物，以保证病人 休息。 2.疼痛护理： （1）疼痛可按“三级止痛”方案用药。 一级止痛：疼痛一般，使用非麻醉药物，如阿司匹林+辅 佐剂（非类固醇类抗炎药，如吲哚美辛）。 二级止痛：中度持续性疼痛，使用弱麻醉药，如可待因+ 阿司匹林+辅佐剂。 护 理 措 施 三级止痛：强烈持续性疼痛，使用强麻醉剂，如吗啡+非 麻醉剂+辅佐剂。 （2）注意事项： 按时给药，尽可能在未痛之前给药。 指导病人保持舒适体位并经常改变。 适当配合应用镇静剂，增强止痛药的作用。 转移病人注意力，如看电视、听音乐及其他消遣活动， 消除紧张情绪。 护 理 措 施 3.术前护理： 脊柱、下肢手术者，手术前1日晚肥皂水灌肠，防止术 后长时间卧床而腹胀。 骶尾部手术，术前3天服用肠道抗菌药物，手术前1日晚 清洁灌肠。 4.心理护理： 观察并理解病人的心理变化，给予心理安慰和支持，消 除害怕和焦虑心理，使病人情绪稳定，耐心向病人解释 护 理 措 施 病情，根据病人的心理状态，要注意保护性医疗措施。 解释治疗措施尤其是手术治疗对挽救生命、防止复发和 转移的重要性。 通过语言、表情、举止和态度给病人以良性刺激，使病 人乐观地对待疾病和人生。 同时要注意社会因素对病人心理的影响，做好亲属的心 理指导。 护 理 措 施 （二）术后护理： 1.病情观察： 密切观察残肢端创口情况，注意有无出血、水肿、水 疱、皮肤坏死及感染。及时更换敷料。 用石膏外固定时，注意肢端血运情况，鼓励病人适当作 肌肉收缩活动，石膏解除后，加强锻炼，促进功能恢 复。 2.控制感染：遵医嘱及时应用抗生素，预防感染。 3.指导病人进行残肢锻炼，以增强肌力，保持关节活动的 护 理 措 施 正常功能，鼓励病人使用辅助工具（拐杖），早期下床活 动，为安装假肢做准备。 4.心理护理：截肢或关节离断术后，病人往往出现某些精 神失常症状，称为“创伤性精神病”，所以要有专人护 理，防止病人发生意外。术后出现幻肢痛应解释原因， 对症处理。 5.预防病理性骨折： （1）下肢肿瘤病人可能发生病理性骨折，搬运病人时应 轻柔，避免暴力。翻身时应予以协助。 护 理 措 施 （2）对于术后骨缺损大、人工假体置换术或异体骨移植 术后病人，要注意保护患肢。 （3）功能锻炼要循序渐进，不要急于下地行走，病人开 始站立或练习行走时应在旁保护，防止跌倒。 （4）若发生骨折，应局部石膏固定或牵引，按骨折常规 护理。 护 理 措 施 （三）动脉灌注病人的护理：主要用于四肢骨肉瘤的治 疗。 1.术前向病人解释动脉灌注的方法及意义，取得病人的配 合。 2.术后要密切观察生命体征及切口部位，警惕大出血的发 生。 3.抬高患肢，注意患肢端血运情况。 4.注意药物的毒性反应，如高热，可用物理降温，如恶 心、呕吐严重者，可给予液体疗法。 护 理 措 施 （四）化疗病人的护理： 1.了解和掌握化学治疗药物的作用和毒性反应，掌握药物 的浓度，定时查血常规，了解抗癌药物对骨髓功能的抑 制程度。 2.贫血重者应给予输新鲜全血；白细胞减少时，要防止感 染，必要时采取隔离措施；血小板减少时注意观察出血 情况，必要时给予成分输血。 3.定期查肝、肾功能，以了解抗癌药物对其损害情况，做 好化疗并发症的护理。 相关知识动脉灌注化疗术 将几种最有效的抗癌药搭配在一起，通过导管技术找到 肿瘤的供养动脉，把抗癌药和栓塞剂直接注入肿瘤组 织。这种疗法主要有两大优势：一方面将高浓度的药物 直接作用于局部，发挥最大的抗肿瘤作用，对全身毒副 作用小，使绝大部分患者能接受治疗；另一方面，将肿 瘤的供血血管阻塞，使肿瘤失去血供饿死。 适用于那些失去手术机会或不宜手术的肝、肺、胃、 肾、盆腔、骨与软组织恶性肿瘤。 护 理 措 施 （五）健康指导： 1.向病人讲解骨肿瘤的一些情况，随着肿瘤的综合性治疗 的发展，树立战胜疾病的信心，稳定情绪，促进身心健 康。 2.告诉病人合理应用镇静止痛药物，提高病人的生活质 量。 3.指导病人进行各种形式的功能锻炼，最大限度地提高病 人的生活自理能力。 4.嘱咐病人按时复查，出现异常情况如局部肿胀、疼痛等 应及时就诊。 课堂小结 1.发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤，以及由其 他脏器恶性肿瘤转移到骨骼的肿瘤统称为骨肿瘤。 2.骨肉瘤多见于儿童和青少年，骨巨细胞瘤多见于成人， 骨髓瘤多见于老年人。 3.骨肿瘤好发部位为长骨的干骺端，如股骨远端、胫骨近 端和肱骨近端。 4.疼痛是恶性肿瘤的重要症状，开始时为轻度、间歇性， 后来发展为持续性剧痛，夜间明显，并有局部压痛。 5.骨肉瘤是原发性恶性骨肿瘤中最常见的肿瘤。 课堂小结 6.脊柱肿瘤的病人应绝对卧床休息，避免下床活动以防止 脊柱骨折造成截瘫。 课堂测验 1.为明确骨肿瘤的诊断，下列最有价值的检查是（ ） A.X线检查 B.MRI C.核素骨显像 D.碱性磷酸酶测定 E.组织病理检查 2.股骨下端肿痛，局部皮温高，静脉怒张，X线片显示股 骨远端有边界不清的骨质破坏区，有三角状骨膜反应。 病人可能的诊断是（ ） A.内生骨软骨瘤 B.骨肉瘤 C.骨