临床mdro医院感染的预防与控制多重耐药菌ppt

1 2 我院2012年多重耐药菌统计 3 7 5 6 4 耐药菌增加的原因 医院感染中常见的多重耐药菌 细菌耐药机制 定义 细菌耐药监测控制 多重耐药菌感染预防与控制措施 v2011年卫生部颁布的多重耐药菌医 院感染预防与控制技术指南（试行） 中明确指出，多重耐药菌（MDRO ）是指对临床使用的3类或3类以上抗 菌药物同时呈现耐药的细菌。 v2011年欧洲疾病控制中心（ECDC） 和美国疾病控制中心（CDC）发起制 定了关于多重耐药、泛耐药和全耐药 的专家共识，对多重耐药、泛耐药和 全耐药作出了更为清晰的界定。 v多重耐药（MDR）：对3类或3类以上抗菌 药物（每类中至少有一种）的获得性（而 非天然的）不敏感（中介或耐药） v泛耐药（XDR）：对除12类抗菌药物之外 的所有其他抗菌药物种类（每类中至少有 一种）不敏感。也就是只对12类抗菌药物 敏感 v全耐药（PDR）：对所有抗菌药物种类中 所有药物菌不敏感。 v G+球菌 l 金黄色葡萄球菌 l MRSA （耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） l MRSE ( 耐甲氧西林表皮葡萄球菌) l MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌） v GISA株(VISA) (万古霉素中度敏感的金葡菌) v GRSP株(VRSA) (完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌） v 目前国内尚未发现VRSA或VISA v 肺炎链球菌 v PRSP （青霉素耐药肺炎链球菌） l 肠球菌 l VRE （耐万古霉素肠球菌） 9 G 杆菌 肠杆菌科：ESBL 超广谱-内酰胺酶 （肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等） AmpC染色体介导I型-内酰胺酶 （阴沟肠杆菌等,弗劳地枸橼酸杆菌等） 非发酵菌属：多重耐药菌( MDR) 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 10 产ESBLs菌 肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 MRSA v1) MRSA（耐甲氧西林金葡菌） v2) VRE（耐万古肠球菌） v3)产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆 菌科细菌 v4)耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞 菌和肠杆菌科细菌. 本次课重点 v细菌耐药可分为固有耐药和获得性耐药。 v固有耐药性又称天然耐药性，是由细菌染色体基因 决定、代代相传，较为稳定，如链球菌对氨基糖苷 类抗菌药物、肠道革兰阴性杆菌对青霉素天然耐药 。 v获得性耐药是由于细菌与抗菌药物接触后（主要由 质粒介导）通过改变自身的代谢途径使其不被抗菌 药物杀灭，如金黄色葡萄球菌产生内酰胺酶类抗菌 药物的耐药性。(MDR定值：是指发现MDR但没有感染的临床症状 如发热、脓肿等。定植可以在鼻前庭、直肠、气管 、皮肤、开放的伤口等部位发现。) v1.耐药菌株通过合成某种灭火酶或钝化酶作用于 抗菌药物，使其失去抗菌活性。 v2.耐药菌株通过改变细胞膜与抗菌药物结合部位 的靶蛋白，降低与抗菌药物的亲和力，导致抗菌 活性消失。 v3.细胞壁通透性改变和主动外排机制。细菌接触 抗菌药物后可以通过改变通道蛋白质性质和数量 来降低细菌细胞外膜的通透性而获得耐药性。某 些细菌还能主动将进入菌体的药物泵出体外。 耐药是选择出来的 敏感菌落中存 在着自发的突 变菌株 药物治疗 给予抗菌治疗后 ，因为敏感菌株 的相继死亡，突 变菌株被选择出 来 在治疗过程中 耐药成为临床 表现 耐药的克隆 在过去曾是 敏感的菌落 中生长 MRSA VRE 产ESBLs 菌株 MDR铜绿假单胞菌 MDR不动杆菌 难辨梭状芽孢杆菌 四代头孢菌素 (头孢吡肟) 碳青霉烯类 (亚胺培南/美罗培南 ) 三 代 头 孢 菌 素 喹 诺 酮 极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关 v既往携带或感染了MDROs v在MDROs感染率高的科住院 v高龄患者 v高危手术 v免疫抑制剂应用 v插管或侵入性操作 v长期住院患者 v使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物 v呼吸机应用; 本次课重点 常见多重耐药菌： vMRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） vVRE（耐万古霉素肠球菌） v产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌 科细菌 v多重耐药不动杆菌 v多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA） v难辨梭状芽孢杆菌 常见 多重耐药菌 v判断：对苯唑西林（新青霉素）和（或 ）头孢西丁耐药的金黄色葡萄球菌 vMRSA对除头孢洛林外所有临床使用的-内 酰胺酶类均耐药，包括青霉素类、头孢菌 素类、碳青霉烯和含-内酰胺酶抑制剂的复 合制剂等。另外还往往对氨基糖苷类、氟 喹诺酮类、大环内酯类和林可霉素类等耐 药 v肠球菌为革兰阳性球菌，包含多个菌种， 临床常见的是粪肠球菌和屎肠球菌。 v肠球菌对多种抗菌药物天然耐药，如氟喹 诺酮类、磺胺类、克林霉素和绝大多数头 孢菌素等。 v万古霉素是治疗肠球菌感染的主要药物 v肠杆菌科细菌为革兰阴性杆菌、兼性厌氧 。 v肠杆菌科细菌主要有大肠埃希氏菌、肺炎 克雷伯氏菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌、沙 门菌、志贺菌、鼠疫耶尔森菌、产酸克雷 伯氏菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌、摩氏根 菌和粘质沙雷氏菌等。 vESBLs是指能水解第三代头孢菌毒的A类 和D类内酰胺酶，能够介导对青霉素类、 头孢菌毒类和氨曲南耐药。 v产ESBLs的菌株同时对氨基糖苷类、磺胺 类、氟喹诺酮类和（或）四环类耐药，导 致临床治疗选药困难，常需要依赖碳青霉 烯类药物作为临床治疗的最后防线。 v不动杆菌是专性需氧的非发酵革兰阴性杆 菌或球杆菌，广泛分布于自然界。 v临床最常见的是鲍曼不动杆菌。 v不动杆菌，尤其是鲍曼不动杆菌已经成为 医院感染的最常见病原体之一。 v不动杆菌能在医院环境内长时间生存，可 广泛定植于物体表面、患者的开放气道和 患者及医务人员的皮肤，常造成医院感染 的暴发。 v多重耐药铜绿假单胞菌是兼性厌氧的非发 酵革兰阴性杆菌，为假单胞菌属的代表菌 种。广泛分布于自然界（水、土壤、动植 物等）和医院环境中。 v该菌是人类的条件致病菌，在医院内广泛 定植于潮湿环境、物体表面、各类导管、 开放的气道、患者及医务人员皮肤，并可 污染各类液体甚至消毒溶液，常导致医院 感染，并易于在医院内传播。 v铜绿假单胞菌由于细胞外膜通透性低、存 在多种药物外排泵的持续表达以及产染色 体介导的内酰胺酶而常对多种抗菌药物天 然耐药。 v这些药物包括：青霉素G、氨基青霉素类（ 氨苄西林、阿莫西林等）、第一和第二代 头孢菌素、头孢噻肟、头孢曲松、四环素 类（包括替加环素）和厄他培南。 v简称艰难梭菌，为厌氧的革兰阳性杆菌。 v艰难梭菌的芽孢可在医院或护理院等场所 长期存活，因而患者可在住院期间摄取到 艰难梭菌的芽孢。此时如果肠道正常菌群 由于使用抗菌药物（尤其是广谱抗菌药物 ）而破坏，艰难梭菌可在结肠大量繁殖并 成为优势菌种，分泌肠毒素和细胞毒素从 而导致腹泻或者伪膜性肠炎。通过感染或 者定植的患者或医务人员还可导致医院内 腹泻的暴发。 多重耐药 菌 常见感染类型易感人群常见病房社区或医院感 染 MRSA皮肤软组织感 染 免疫受限者、 静脉吸毒者、 糖尿病患者、 留置有导管者 ICU、移植、 烧伤、皮肤 科 可导致社区和 医院感染 VRE心内膜炎、败 血症、尿路感 染、伤口感染 、腹腔感染 免疫受限者、 留置有导管者 ICU、移植、 普外科 主要导致医院 感染 产ESBLs 肠杆菌科 尿路感染、肺 炎、败血症、 腹腔感染 神经内科、 普外、ICU、 移植、呼吸 科 可导致社区和 医院感染 不动杆菌医院获得性肺炎、 导管相关性血流感 染、伤口感染、术 后脑膜炎 免疫受限者、接受 机械通气者 ICU、移 植、呼吸 、神经外 科 主要导致医院 感染 铜绿假单胞 菌 医院获得性肺炎、 败血症、导管相关 性尿路感染、伤口 感染 肺结构异常者、免 疫受限者、烧伤患 者、接受机械通气 者 ICU、移 植、烧伤 、呼吸、 血液科 主要导致医院 感染 难辨梭状芽 孢杆菌 抗菌药物相关性腹 泻 使用广谱抗菌药物ICU、移 植、呼吸 、血液科 主要导致医院 感染 1. 2012全年送检标本2458份，阳性结果856 份； 2. 耐药菌182株占阳性结果21.3%。主要分布 在如下科室：外一37株，外二27株，外三 27株，外五34株，内三20株，ICU16株。 3. 数量较多的耐药菌有大肠埃希菌、铜绿假 单胞、MRCNS、MRSA、嗜麦芽、阴沟肠 杆菌。菌 科别 鲍曼 不动 肺炎 克雷 伯 大肠 埃希 菌 铜绿假 单胞 MRCNSMRSA嗜麦 芽 产酸 克雷 伯 阴沟 肠杆 菌 合计 外1 1512642 131 外2 1125521 127 外33126101 1327 外4 11 81 11 外51210144 1234 内1 3 1 1 5 内2 3 2 5 内3 174314 20 内4 3 1 4 内5 ICU 34133 216 妇科 1 1 儿科 1 1 合计 47 474542121429182 金黄色葡萄球菌(79)溶血葡萄球菌(14)表皮葡萄球菌(51) 克林霉素36.7%(79)14.3%(14)43.1%(51) 红霉素16.5%(79)0%(14)9.8%(51) 呋喃妥因 100%(1)100%(3) 呋西地酸94.4%(18)66.7%(3)100%(10) 庆大霉素62.0%(79)14.3%(14)39.2%(51) 左旋氧氟沙星79.7%(79)14.3%(14)47.1%(51) 米诺环素94.9%(79)85.7%(14)98.0%(51) 诺氟沙星 0%(1)0%(1) 苯唑西林82.3%(79)14.3%(14)7.8%(51) 青霉素3.8%(79)7.1%(14)2%(51) 喹努普汀/达福普汀100%(12) 利福平92.4%(79)85.7%(14)92.2%(51) 复方新诺明67.1%(76)64.3%(14)29.8%(47) 四环素54.4%(79)42.9%(14)60.8%(51) 替考拉宁98.7%(79)78.6%(14)54.9%(51) 万古霉素100%(79)100%(14)100%(51) 敏感率(%) 鲍曼不动杆菌(24)铜绿假单胞91)嗜麦芽寡养单胞(19) 氨苄西林/舒巴坦68.2%(22)1.1%(91)0%(18) 阿米卡星79.2%(24)39.6%(91)0%(19) 环丙沙星79.2%(24)36.3%(91)21.1%(19) 多粘菌素E95.8%(24)100%(91)5.6%(18) 头孢吡肟79.2%(24)38.5%(91)0%(18) 庆大霉素79.2%(24)30.8%(91)0%(19) 亚胺培南95.8%(24)49.5%(91)0%(18) 美洛培南95.8%(24)51.6%(91)0%(18) 哌拉西林70.8%(24)42.9%(91)0%(19) 复方新诺明79.2%(24)14.3%(91)84.2%(19) 头孢他啶79.2%(24)39.6%(91)5.3%(19) 替卡西林/棒酸79.2%(24)37.4%(91)36.8%(19) 替卡西林79.2%(24)36.3%(91)0%(19) 妥布霉素79.2%(24)40.7%(91)0%(19) 哌拉西林/他唑巴坦79.2%(24)44%(91)5.3%(19) 敏感率(%) 阴沟肠杆菌 (25) 大肠埃希菌 (101) 产酸克雷伯菌 (13) 肺炎克雷伯菌 (78) 粘质沙雷菌(13) 阿莫西林/棒酸8%(25)68%(100)84.6%(13)96.1%(77)0%(13) 阿莫西林4%(25)8%(100)0%(12)0%(73)0%(13) 阿米卡星60%(25)95.0%(101)92.3%(13)97.4%(78)92.3%(13) 头孢噻吩0%(25)18%(100)53.8%(13)85.9%(78)0%(13) 环丙沙星44%(25)33.7%(101)84.6%(13)94.9%(78)84.6%(13) 头孢吡肟64%(25)55.4%(101)92.3%(13)92.3%(78)92.3%(13) 头孢西丁4%(25)83%(100)92.3%(13)96.1%(77)23.1%(13) 庆大霉素40%(25)46.5%(101)69.2%(13)93.6%(78)84.6%(13) 亚胺培南100%(25)99.0%(101)100%(13)100%(78)100%(13) 美洛培南100%(25)99.0%(101)100%(13)100%(78)100%(13) 奈替米星40%(25)75%(100)92.3%(13)96.1%(77)84.6%(13) 哌拉西林36%(25)10.9%(101)61.5%(13)84.6%(78)92.3%(13) 头孢呋辛20%(25)28%(100)69.2%(13)87.2%(78)0%(13) 复方新诺明36%(25)36.6%(101)69.2%(13)89.7%(78)92.3%(13) 头孢噻肟36%(25)30%(100)84.6%(13)89.7%(78)92.3%(13) 头孢他啶56%(25)47.5%(101)92.3%(13)91.0%(78)100%(13) 替卡西林/棒酸28%(25)42.6%(101)76.9%(13)92.2%(77)84.6%(13) 替卡西林32%(25)8.9%(101)7.7%(13)3.8%(78)84.6%(13) 妥布霉素36%(25)56.4%(101)84.6%(13)93.6%(78)76.9%(13) 哌拉西林/他唑巴坦84%(25)92.1%(101)84.6%(13)97.4%(78)100%(13) 敏感率(%) v耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由 于过多的使用抗生素，造成对基因突变及耐 药基因转移的耐药菌进行了筛选。 v耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接 触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在 医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转 移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。 v30-40%为医院工作人员的手 v20-25%是抗菌药物的选择压力 v20-25%是社区获得性病原菌 v20%来源不明（如环境污染及工 作人员携带） 39 呼吸道定植 肺部感染 血源性感染 尿路感染 伤口的定植和感染 皮肤的定植 40 （一）患者： v1.确诊感染的患者入院时做到有样必采，做到早 发现、早诊断、早治疗，早隔离。 v2.对免疫力低下、重患者、对上级医院转回病人 、有相关流行病学史患者，入院时进行微生物检 测和细菌耐药监测，及时采集标本。 （二）检验科 ： v1.规范地进行病原学检查和药敏实验，提高细菌 分离培养的阳性率、鉴定和药敏实验的准确率， 及时向临床发回报告。 v2.微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后， 对实施监测的多重耐药菌应在检验报告上标注， 电话通知临床科室，并登记多重耐药菌监测报 告表及时报医院感染管理科。 v3.微生物实验室应每季度统计细菌对抗菌药物敏 感性的实验结果并分析，将统计分析结果及时反 馈给院感科和临床科室。 （三）临床科室： v 1.提高病原学标本的送检率，接诊可疑或明确有感染者， 在使用抗菌药物之前，及时送检相应合格的病原学标本， 并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患 者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报医院 感染报告卡。 v 抗菌药物被分为三级，不同级别药物可处方医生级别不同 ，需要送微生物送检的比率不同 -非限制级：30% -限制级：50% -特殊使用级：80% v 2.医院感染突发事件：短时间发生5例以上疑似医院感染 暴发；3例以上医院感染暴发，可能造成重大公共影响或 者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科 ，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时 向上级相关部门报告。 v 3.了解本院前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，根 据细菌药敏监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。 v4.认真落实抗菌药物临床应用指导原则和 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用 管理的通知（卫办医发200938号）要求， 严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、 合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临 床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的 产生。临床科室收到病原学检查结果后，要根据 药敏结果，合理选用或调整抗菌药物。 v5.加强对免疫力低下、危重患者、有相关流行病 学史患者进行微生物检测和细菌耐药监测，填写 多重耐药菌病人登记表。 v6. 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应 当严格遵循手卫生规范。对多重耐药菌感染患者 和定植患者实施隔离措施。并做好标准预防措施 。 v7.严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心 静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放 置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的 危险因素。 v8. 加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌 感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物 品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面 、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒 。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当 增加清洁和消毒频次。 （四）临床质控医生、护士： v1.了解本科室多重或泛耐药患者，监督指导 科室多重耐药菌隔离措施落实情况。 v2.了解本科室前五位医院感染病原微生物名 称及耐药率，发现多重耐药菌患者，及时 汇报院感科。 （五）医院感染管理科 v1.院感专职人员每天了解多重耐药菌监测情况。 v2.院感科按照检验科填报的多重耐药菌监测报 告表到科室监督MDRO控制措施的落实情况， 对发现的问题进行反馈、指导，并请科室负责人 签名。 v3.对MDRO的患者进行追踪，每周应到相应的科 室不少于2次监督MDRO控制措施的落实情况，直 至解除隔离。 （一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将 预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。 （二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该 慎重经验用药。 （三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该 参照药敏试验结果用药。 （四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该 暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测 结果再决定是否恢复临床应用。 4、抗菌药物预警机制与干预措施 Company Logo v（一）加强细菌耐药性的监测 v（二）减少或消除定值 v（三）应用疫苗预防耐药菌感染 v（四)阻断传播：加强医务人员的手卫生严格实施 隔离措施加强医院环境卫生管理 v（五）合理使用抗菌药物 v（六）加强政府的干预 v（七）重视国际交流与协作 1.遵守无菌技术操作规程 诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技 术操作规程，特别是实施中心静脉置管、 气管切开、气管插管、留置尿管、放置引 流管等操作时，避免污染，减少感染的危 险因素。 2.加强医院环境卫生管理 v收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病 房，使用专用的物品进行清洁和消毒。 v对医务人员和患者频繁接触的物体表面如 患者床栏杆和床头桌、门把手、医疗设施 表面，用500mg/L含氯消毒剂每天进行清 洁和消毒。 v使用过的抹布、拖布必须消毒处理。 v出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时， 增加清洁和消毒频次。 3.加强抗菌药物合理应用 v 医生严格按照抗菌药物临床应用指导原 则和卫生部办公厅关于进一步加强抗 菌药物临床应用管理的通知要求，严格 执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药 物临床应用预警机制。 v合理使用的前提是要根据病原学药敏结果 ，同时严格按照权限开处方，联合用药及 使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯 类等必须严格掌握用药指征。 v避免由于抗菌药物的滥用导致耐药菌的产 生。 v对MRSA患者，早期发现，对长期住院的 病人定期进行MRSA病原学检测，必要时对 新入院的病人进行检测。 vMRSA检测阳性时，24小时内填写院感报 告卡，上报医院感染管理科，并隔离治疗 护理，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识 。 v遵照病原学检测结果选择敏感抗菌药物， 治疗药物首选万古霉素，控制院内交叉感 染。 4.严格遵循手卫生规范 v直接接触多重耐药菌患 者前后、实施诊疗护理 操作前、接触患者体液 或者分泌物后、摘手套 后、接触患者使用过的 物品后以及从患者污染 部位转移到清洁部位实 施操作时，实施手卫生 。 First cleaning, then disinfection (if appropriate) 57 1、接触病人前后 2、摘除手套后 3、进行侵入性操作前 4、接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者 伤口敷料后 5、从病人脏的身体部位到干净的身体部位 6、直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗器械 ）后 WHO关于洗手或手消毒的六个指征包括： 5.严格实施消毒隔离措施 v实施隔离措施，首选单间隔离 ，也可同种病原同室隔离，不 可与气管插管、深静脉留置导 管、有开放伤口或者免疫功能 抑制患者安置同一房间。 v隔离病房确实不足时考虑床边 隔离，感染较多时，保护性隔 离未感