颅内动脉瘤周良ppt课件

LOGO 颅内动脉瘤的治疗 上海市第五人民医院 神经外科 周良 概述 颅内动脉瘤是 颅内动脉血管由于 先天异常或后天损 伤等因素导致局部 的血管壁损害，在 血流动力学负荷的 作用下，逐渐扩张 形成的异常膨出。 概述 小型 一般型 大型 巨大型 5mm 615mm 1625mm 25mm v动脉瘤按直径大小分为四类 先天性动脉瘤 最常见 占80%-90%，多呈 囊状，多发生在脑底动脉环的 动脉分叉处。 外伤性动脉瘤 占0.5%左右， 又称假性动脉瘤。 病因 后天因素 占10%18%，与动脉硬化有 关，称为动脉硬化性动脉瘤。 感染性动脉瘤 占0.5%2.0% ，又称霉菌 性或细菌性动脉瘤。 对于有家族史和（或）患有与动脉瘤发生相关遗 传病的人群，特别是女性、年龄30岁、重度吸烟 或伴有高血压的患者建议进行颅内动脉瘤筛查。 v亚洲人群患病率2.5%-3.0% v一但破裂，10%-15%不及就医直接 猝死 v首次出血病死率35% v再次出血病死率60%-80% v24h内再出血发生率4%-13.6% 临床表现 v小的未破裂动脉瘤通常不导致任何症状 。 v动脉瘤增大时对脑组织或临近的神经产 生足够大的压力，可发生视野障碍、上 臂或腿部麻木、无力、记忆障碍、言语 障碍或癫痫发作。 v一旦发生破裂,通常突发剧烈的头痛,这 种头痛是犹如晴天劈裂样的剧烈疼痛， 出现不同程度的意识障碍：轻者短暂神 志模糊，重者昏迷逐渐加深，严重时可 脑疝而丧命。 辅助检查 vDSA：是诊断动脉瘤的金标准。3D-DSA能 更加详细的描述动脉瘤形态及毗邻血管的 关系。首次造影阴性的蛛血患者24周后复 查（14%的患者存在动脉瘤）。 vCTA：由于容积效应可能导致动脉瘤颈扩 大。可能由分辨率等引起结论误差。对显 示3mm以下动脉瘤不可靠。 vMRA：操作时间长，不适合蛛血患者的诊 断。 动脉瘤 是否需要治疗 动脉瘤的大小与破裂风险呈正相关 无症状、无aSAH史 v直径7mm：0.1%/年，（有aSAH史 0.4 %/年 ） v直径712mm：1.2 %/年 v直径1324mm：3.1 %/年 v直径25mm：8.6 %/年 有症状 v再增加1%4%/年 -（ISUIA实验） 动脉瘤 是否需要治疗 v 直径5mm：建议进行干预。 v 直径5mm：应根据动脉瘤的形态、位置、数量和患者 情况等综合判断。 v 对于伴有子囊、多发、位于前交通动脉、后交通动脉和后 循环、预期寿命10年、 v 伴有aSAH病史，有家族史或需长期口服抗凝及抗血小板 药物的动脉瘤患者推荐积极干预。 v 未治疗的未破裂动脉瘤患者，建议动态随访，发现动脉瘤 进行性增大、形态改变者，建议进行干预。 v 导致患者心理障碍，严重影响工作生活的可适当放宽干预 指征。 -颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识（2013） 动脉瘤治疗方法的选择 1，血管内介入微创手术（动脉瘤栓塞术） v 优点：创伤小，手术时间短，并发症少，康复 快，且可同时治疗多个动脉瘤（不分前 后左右） v 缺点：复发率7%15% 2，开颅动脉瘤夹闭术+动脉瘤包裹术 v 优点：复发率低（5%），可处理同侧多个AN v 缺点：创伤大、手术时间长、并发症多、康复 慢。颅底AN、大AN、动脉硬化或者钙 化AN、夹层AN、左右多发AN和后循 环AN处理困难。 介入治疗 v经皮穿刺股动脉，插 入导引管，经导引管 插入微导管至动脉瘤 内，经微导管将铂金 弹簧圈导入动脉瘤内 并展开成型。接着不 断用弹簧圈填塞直至 瘤腔消失。随着时间 的累积，瘤腔内容物 机化形成稳定的结构 。 介入治疗 宽颈动脉 瘤支架辅 助介入栓 塞，术后 需给予抗 血小板聚 集治疗。 （玻立维 ） 手术治疗 开颅动脉瘤夹闭术： 1937年Walter Dandy 发明的，当时利用一个 银质的V字形金属夹子 夹在颈内动脉瘤的颈部 而成功的完成了手术。 现在的动脉瘤夹通常由 钛合金制成。 手术治疗 v动脉瘤包裹术： 将动脉瘤壁用各种组织或人造材料加固，以减少 其破裂的机会，即使破裂，也能减少出血量，是 一种姑息手术。此法适用于：大动脉主干的梭形 动脉瘤，这些动脉瘤不能孤立或夹闭；有重要动 脉从动脉瘤体发出，特别是前交通动脉和大脑中 动脉的动脉瘤；载瘤动脉不能阻断；钳夹动脉瘤 颈后，载瘤动脉扭曲严重；钳夹后仍有部分瘤颈 残留。常用的包裹材料有：肌肉片、沙布片、棉 花片、明胶海绵片、涤纶片即各种生物胶或化学 胶。 手术治疗 v巨大动脉瘤切开缝合术： 如动脉瘤巨大，难以分出瘤颈，可先将载 瘤动脉临时阻断，将动脉瘤孤立，然后切 开瘤顶，清除瘤内容，切除侵及瘤颈的硬 化斑块，再用双极电凝缩小瘤颈，如仍不 能以动脉瘤夹将瘤颈夹闭，可用显微手术 将瘤颈的开口缝合。 手术治疗 v动脉瘤体钳夹术：在无法满意夹闭瘤颈时 ，将动脉瘤体与四周组织分开后，用多个 动脉瘤夹或特制的金属夹将瘤体夹住，将 动脉瘤内腔夹闭，由于需游离瘤体，瘤体 破裂风险大，不做常规应用。 v颈结扎术：用特制的丝线引导器将丝线围 绕瘤颈并行结扎，现在已经很少应用。 手术治疗 v动脉瘤的孤立术：即将动脉瘤的载瘤动脉 予以结扎，使动脉瘤孤立于动脉系统之外 。此法适用于动脉瘤颈很广，不能与四周 组织分离；或手术时动脉瘤颈部破裂出血 ， 无法再将瘤颈夹闭，或梭形动脉瘤，没 有瘤颈。此法虽将动脉瘤去除，但切断了 载瘤动脉血流，因此常与脑血管重建术配 合应用，以减少缺血并发症，已很少单独 应用。偶然用于末梢动脉瘤。 破裂动脉瘤的内科治疗 适应症 v急性蛛网膜下腔出血的早期，病情的趋向 不明确； v病情严重的、级病例不允许作开颅手 术，或手术需延迟进行； v动脉瘤位于手术不能达到的部位； v拒绝手术治疗或等待手术治疗的病例。 破裂动脉瘤的内科治疗 v患者应绝对卧床休息，头部可稍抬高； v严密观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、瞳孔及 意识的变化；