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乳腺的超声检查乳腺的超声检查 20世纪50年代乳腺疾病超声诊 断即开始应用于临床。 20世纪90年 代多普勒超声（包括CDFI及CDE） 的普及，提供了更为丰富的诊断信 息，进一步提高了超声诊断乳腺疾 病的准确性。 乳房的解剖概要 成年妇女的乳房位于胸前第 26肋软骨前，胸大肌浅面。乳 头位于乳房中心，周围有乳晕包 绕。正常每侧乳房内，有1520 个腺叶，每一腺叶又分成许多小 叶，每一小叶则由1015个腺泡 组成。 每一腺叶有单独的腺管，呈放 射状排列，汇合后开口于乳头。腺 叶之间由脂肪及结缔组织充填分隔。 腺叶间结缔组织中有许多与皮肤垂 直的纤维束，一端连于皮肤和浅筋 膜浅层，一端连于浅筋膜深层，称 乳房悬韧带或Cooper韧带。 由浅及深，乳房组织结构依次为 ：皮肤、浅筋膜浅层、皮下脂肪、 乳腺腺体（包括腺叶、腺管及结缔 组织）、浅筋膜深层、胸大肌及肋 骨等。 皮肤 皮下浅筋膜与皮下脂肪，呈低回声。 乳腺腺体层，厚11.5cm，该层由腺叶、小叶、 腺泡、导管及脂肪组织等组成。 胸大肌、胸小肌、肋骨、肋间肌。 乳房的血供 内侧 由发自锁骨下动脉的乳内 动脉供给； 外侧 由腋动脉供给。 乳房的淋巴回流 女性乳房的淋巴管十分丰富互相吻 合成网。分为浅、深二组。 浅组位于皮内和皮下；深组位于乳 腺小叶周围和输乳管壁内，两组吻合 广泛。 乳房外侧和上部的淋巴管： 多汇集成数条大淋巴管走向外 上方胸肌淋巴结（胸大肌下缘，第 3肋骨表面，约有13个淋巴结） 中央淋巴结、尖淋巴结及锁骨上淋巴 结锁骨下干和颈干。 部分乳房上部的淋巴管可直 接穿胸大肌尖淋巴结。 此上二条途径是乳腺癌最主要的 转移途径。 乳房内侧部的淋巴管： 于胸骨旁穿16肋间隙 胸骨旁淋巴结（沿胸廓内动、 静脉排列）（向上）锁骨上 淋巴结。 于胸骨旁穿于胸骨旁穿1 16 6肋间隙肋间隙胸骨胸骨 旁淋巴结（沿胸廓内动、静脉排列）旁淋巴结（沿胸廓内动、静脉排列） 右侧直接右侧直接右淋巴导管右淋巴导管 左侧直接左侧直接胸导管胸导管 本途径亦是乳腺癌转移的本途径亦是乳腺癌转移的主要主要途径。途径。 乳房下侧部的淋巴管 与腹前壁上部的淋巴管相吻合， 然后穿过腹壁及膈下间隙，与肝的 淋巴管相吻合。 乳房深部的淋巴管 形成23条大淋巴管（穿胸大、 小肌）尖淋巴结。 有时胸大、小肌之间亦有几个 淋巴结，称胸肌间淋巴结，故乳癌 根治常需切除胸大、小肌。 乳房浅淋巴管网 吻合广泛，两侧交通。乳腺癌累 及引流皮肤的淋巴管时，可导致局部 淋巴水肿，局部皮肤因此出现点状凹 陷，此即所谓“桔皮现象”，是诊断乳 腺癌的重要依据。 仪 器 与 方 法 使用高分辨率的超声诊断仪， 探头7.510MHz频率，有条件者 可使用1013MHz的更高频率的 探头进行观察。 近年来，由于超高频、宽频及 变频探头的应用，CDFI、二次谐波、 超声造影剂、超声引导下穿刺活检 及三维成像等新技术的推广，将对 乳腺超声检查产生不可估量的作用。 体 位 乳房超声检查时常规使用仰卧位 。患者应充分暴露两侧乳房，锁骨 上、下及腋窝。必要时可采用侧卧 位。 检 查 方 法 直接法 检查用探头直接置于 乳房上进行检查。通常将乳房分为乳 头乳晕区及外上、外下、内上、内下 四个象限，共五个区域，按固定的顺 序进行检查，避免遗漏。每一区域依 次进行纵切、横切及斜切扫查。 间接法 用3.55.0MHz探头时 可用本法进行检查。检查时在乳房与 探头之间加一水囊。本法改善了近场 分辨力，易于发现浅层病变，但由于 多次反射引起重叠干扰，降低了图像 质量，此为间接法之缺点。 正常乳房声 像 图 成年妇女正常乳房声像图， 由浅及深依次为： 皮肤层 浅筋膜与皮下脂肪层 乳腺腺体 深筋膜层 胸大肌层 肋骨与肋间肌层 壁层胸膜层 青年型 见于未婚女性，乳房内构造致密 。 混合型 腺体与脂肪比例相近，分界清楚 乳腺腺体部分有大 量纤维组织增生，回声 致密增高，衰减明显。 纤维型 萎缩型 多见于老年妇女，腺体组织 为纤维组织取代 乳腺疾病的乳腺疾病的 声声 像像 图图 表表 现现 乳乳 腺腺 囊囊 肿肿 病理：指单纯性囊肿，多因哺乳 期乳腺导管阻塞，乳汁郁积、导管扩 张所致。初期导管内为粘稠乳汁，随 着乳汁内固体成分被吸收，留下清亮 液体，即形成囊肿。囊肿壁内为一层 扁平上皮，壁薄，内为均质液体。 临床：乳腺囊肿一般无临床症状。 声像图表现： 1.边界清楚、整齐、光滑，呈圆 形或椭圆形，单发多见。 2.内部为均质的无回声区。 3.囊肿后壁回声增强。 乳腺纤维腺瘤 病理： 乳腺纤维腺瘤由上皮和纤维组织 两种成分增生而形成，本病的发生可 能与内分泌对局部乳腺组织作用有关 ，故常伴乳腺增生性病变。 大体病理多有完整、薄层纤维 包膜，表面光滑或呈结节性分叶状 。腺管成分多者，质软，呈浅粉红 色；纤维成分多者，质硬，呈灰白 色。 声像图： 1、多为低回声，病灶内回声均 匀； 2、形态规整，多为椭圆形，长 轴与乳腺腺体平面方向平行。 3、边界清楚，多有完整包膜。 4、部分包膜回声较强时，可有典 型的侧方声影。 5、与皮肤及周围组织没有粘连。 6、探头加压时可有一定程度的压 缩。 7、病灶内一般无钙化。 超声多普勒表现： 级 无血流 肿瘤内无血流信号 级 少量血流 肿瘤内见12处点 状血管 级 中量血流 肿瘤内可见一条主 要血管或同时可见几条小血管 级 丰富血流 肿瘤内可见4条以上 血管 乳腺纤维腺瘤中多无血流或少量血 流信号。少数血流信号丰富的纤维腺 瘤多为体积较大的（3cm）病灶。 可能因为处于生长旺盛的时期。 乳 腺 癌 乳腺癌是我国妇女最常见的恶性 肿瘤之一，其发病率占妇女恶性肿 瘤的第二位，并呈现上升趋势。乳 腺肿块良、恶性的鉴别诊断，多年 来是影像诊断工作者的研究重点。 乳腺癌是乳腺导管上皮及末梢导管 上皮发生的恶性肿瘤。早期无任何症 状，常在更衣或洗澡时偶然发现。最 初表现为一侧乳房无痛性肿块。当累 及筋膜或库柏韧带，肿块处皮肤呈橘 皮样改变及乳头内陷。易同侧腋窝及 锁骨下淋巴结转移，晚期通过血循环 转移，侵犯肝、肺等。 高频探头-清晰显示乳房、乳腺 肿块及区域淋巴结的结构。 CDFI-提供肿瘤周边及内部的血 流情况。 CDE及超声造影技术-对血流情 况具有更高的敏感性。 介入性超声技术-超声引导下穿 剌细胞学或组织学检查可对肿块作 出病理诊断。 二维超声用以诊断乳腺肿块的 作用已被公认，其在乳腺肿块囊、 实性的鉴别中，准确性可高达96% 100% ，在乳腺肿块良恶性的鉴 别中亦有较高的可靠性，但仍有不 少的局限性。 乳 腺 癌 典 型 声 像 图 表 现 肿瘤界限不清，边界不整， 凹凸不平，呈锯齿状、毛刺状或 蟹足状，无包膜。 肿瘤内部多呈低回声，分布 不均质，少数呈等回声或高回声 。 肿瘤后壁回声降低或消失，后 方回声亦有衰减。 肿瘤中心有液化坏死时，可见 不规则无回声区。 以下几点通常可作为 乳腺癌的 诊 断 指 标 肿块纵横比 恶性肿瘤的前后径往往大于 横径。Stavors用此作为乳腺癌诊 断指标，其敏其敏感性为41.6%， 特异性为98.1%，准确性为88.7% 。 良恶性肿瘤纵横比的临界值为 0.771.0，其差别可能与探头加压 程度及测量新面选择等因素有关。 微小钙化灶 乳腺癌常伴有钙化，肿块伴钙化 者患乳腺癌的相对危险性是没有钙 化者的4.5倍。钙化灶亦有良恶性之 区别。良性者钙化灶较大，呈短线 状或弧状，其发生与乳腺导管扩张 等分泌性疾病有关。 超声显示微小钙化灶不如X线 敏感，但一旦在乳腺实性肿块中发 现微小钙化灶，则该肿块很可能为 恶性者。微小钙化灶作为乳腺癌的 诊断指标，其敏感性为27.2%，特 异性为96.3%，准确性为84.8%。 毛刺状边缘 恶性肿瘤呈浸润性生长，因此其 边缘常呈毛刺状，高分辨力的超声 诊断仪可发现垂直于肿瘤表面的放 射状低回声短线，称为毛刺状边缘 。 周边毛刺状改变是乳腺癌的典型 声像图表现，其特异性为99.4%， 阳性预测值为91.8%。有作者回顾 55例乳腺小肿块，67.7%的恶性肿 瘤有此征象。 乳腺肿块良恶性的 超声鉴别诊断 表1 乳腺良、恶性病变超声诊断标准 良 性恶 性 （1）形状规则不规则 （2）边缘光滑粗糙、不平滑 （3）界面回声规则、清晰不规则，增厚 （4）内部回声均质、无回声 或弱回声 不均质，强的 或粗糙回声 （5）后部回声增强或无改变衰减、不出现 、或有 （6）侧方声影明显声影不存在 （7）纵横比小大 彩色多普勒血流成像 （CDFI） 彩色血流信号半定量法： 将肿瘤内彩色血流信号丰富程 度分为四级。 级 无血流 肿瘤内无血流信号 级 少量血流 肿瘤内见12处点状血管 级 中量血流 肿瘤内可见一条主要血 管或同时可见几条小血管 级 丰富血流 肿瘤内可见4条以上血管 一组例乳腺癌中，55例有中量 以上血液信号分布，仅2例未见血 流信号 血流信号定量法 用彩色捕获技术对4秒内的彩 色信号捕获，进行计算机分析， 计算出每平方厘米内的血管数和 彩色像素占总面积的百分比。 Cosgrove对210例患者进行观 察，58例乳腺癌患者中57例发现 血管，平均血管分布为0.11条/m2， 平均彩色像素占总面积为0.41%。 116例良性病变中，99例未发现彩 色血流信号。 用此法判定乳腺癌的敏感性 为98%，特异性为89%，准确性 为91%。 据此，Cosgrove认为，彩色 像素平均密度及血管平均密度对 乳腺肿块良恶性鉴别有很大帮助。 多普勒频谱检查法 Cosgrove对上述乳腺癌进行多普 勒频谱分析，51例乳腺癌瘤体内可获 取动脉血流频谱，其Vmax为686cm/s， 平均（246）cm/s，PI 0.452.95， 平均1.030.53。RI 0.671.0， 平均0.760.11。 关于Vmax、PI及RI等在乳腺肿瘤良 恶性鉴别诊断中的作用，有不同的 看法。如Buadu等的一组研究结果表 明，多普勒血流频谱分析（Vmax、PI 及RI）无统计学意义；另有作者认 为Vmax20cm/s及RI0.7可作为鉴别 标准。 应该注意的是，由于乳腺组织 血供来源复杂，个体差异较大及乳 腺肿瘤病理结构的不同，对于正常 乳腺及乳腺肿瘤血管进行多普勒血 流频谱分析所得结果可有一定差别， 要制定一个鉴别诊断的临界值有一 定困难。 其他超声检查方法： 能量多普勒超声； 超声造影 ； 介入超声：核心穿刺，麦 默通（超声引导下乳腺包块 旋切术） 乳腺区域淋巴结检查 乳腺区域淋巴结超声检查应包括： 腋淋巴结 胸骨旁淋巴结 锁骨上淋巴结 乳腺癌每经淋巴和血液途径扩 散转移。淋巴系转移早且多，血行 转移常在晚期。肿瘤细胞在乳房内 沿淋巴网向深部蔓延至筋膜和胸肌， 并向皮肤扩散。随后沿外侧的淋巴 途径，侵入同侧的腋窝淋巴结，再 至锁骨上淋巴结。 锁骨上淋巴结是阻止肿瘤细胞 侵入血流的最后屏障。如锁骨上淋 巴结已被侵犯，则肿瘤细胞经胸导 管或右淋巴导管侵入静脉的可能性 即已存在。 在内侧淋巴途径上，肿瘤细胞 侵