多重耐药菌医院感染预防与控制(cre精简版)

多重耐药菌医院感染预防与控制 医院感染控制科 2 3 上世纪九十年代又来我国动物源病原菌耐药性快速发展，目 前已成为世界上耐药性最严重的国家之一。一些有重要公共 意义的耐药菌/耐药基因已开始在我国养殖畜禽中出现并流行 ，给食品安全和人类健康带来了严重威胁！ 4 5 6 7 今天不采取行动，“明天”就无药可用！ 8 2007年11月美国政府调查报告，被称为“超级细菌 ”MRSA正在美国蔓延，每年预计有超过9万人感染，被 列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死人数 超过艾滋病。 9 在2015博鳌亚洲论坛“病毒与人类”分论坛上，金 砖四国概念之父、前高盛首席经济学家Jim ONeill指 出，全球每年大概有7万人都死于耐药性所导致的问题 ，这比埃博拉严重的多（截止6月10日，死亡11158人， 死亡率40.9）。他预测，如果继续没有任何作为的话 ，这一数字到2050年会上升至一千万人，其中有一百万 会在中国，另外一百万会在印度。 10 认识多重耐药菌 1 我院流行情况 2 多重耐药菌的防控 3 热点问题解答 4 11 一.认识多重耐药菌 12 一. 定义： 多重耐药菌（MDRO），主要是指对临 床使用的三类或三类以上（泛耐药）抗菌药物同 时呈现耐药的细菌。 13 1920年1960年1990年2000年2010年未来 链球菌 MRSA 耐青霉素 的肺炎链 球菌 耐万古霉 素的肠球 菌 耐链霉素 的“食肉 链球菌” 绿脓杆菌 （对氨苄西 林、阿莫西 林、西力欣 等8种抗生 素的耐药性 达100%） 肺炎克雷伯 氏菌 （对西力欣 、复达欣等 16种高档抗 生素的耐药 性高达52%- 100%） 超级细菌 NDM-1 （携带新型 金属内 酰胺酶） CRE 暴风雨来 临前的最 后平静 14 形势严峻 ！ 二.特点： 1.种类和数量仍在迅速增加； （耐药基因；抗生素选择；转移传播） 2.病死率高； 3.医疗费用急剧上升 15 三.感染部位： 呼吸道定植 皮肤定植 血源性感染 肺部感染 尿路感染 伤口定植和感染 16 四.传播方式： 痰 污染环境 排泄物 皮屑 飞 沫 传 播 定植者 空气传播 易感者 工作人员的手 污染的设备 接触传播 17 五.易感人群： 既往携带或感染了MDROs 在MDROs感染率高的科住院 高龄患者 高危手术 免疫抑制剂应用 插管或侵入性操作 长期住院患者 使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物 呼吸机应用 18 六.常见的多重耐药菌： 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE） 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB） 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA) 多重耐药结核分枝杆菌（MDR-TB) 19 七.耐药情况： 青霉素1st 头孢2ed菌素3rd 头孢菌素4th 头孢菌素碳青霉烯类 青霉素酶 广谱-内酰胺酶 超广谱-内酰胺酶 碳青霉烯酶 金属碳青霉烯酶：活性部位需要 有锌离子结合，包括：NDM-1、 IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别 。 非金属碳青霉烯酶：活性部位不 需要金属离子存在，包括OXA(D 类)、KPC（C类）代表酶。 20 21 产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点 所有的 b-内酰胺类耐药 质粒介导的耐药基因 有的菌株同时ESBL（+）,氟喹诺酮类耐药、氨基糖苷类耐药 黏菌素/多粘菌素 敏感( MIC 2 g/ml S ) 替加环素 可能敏感（ MIC 2 g/ml S; 4 g/ml I; 8 g/ml R） KPC-2基因主要通过质粒传播 同一携带KPC质粒在不同克隆甚至不同菌种间的水平传播是导致KPC快 速流行的重要原因 2014年美国CDC首次将18种耐药严重的细菌分 为 “紧急”、“严重”和“值得关注” 3个威胁 等级 ，而“紧急”级别威胁中占据首位的正是耐 碳青霉烯的肠杆菌（CRE），CRE称之为“噩梦细 菌”，因为即使是最强力的抗生素对其也无效。 紧急！ ！ 22 超级细菌与甲流H1N1、非典、普通流感的对比 无药可治 死亡率超过50% 23 二.我院的流行情况 24 我院2014年共培养出细菌1991株，其中多重耐药菌共 430株，检出率占细菌的21.6%，其中CRE 36株。 25 多重耐药菌标本主要来源于中段尿、痰液、分泌物； 26 多重耐药菌检出数量排名依次为骨科、老年病科 、泌尿外科、普通外科、移植科； 27 多重耐药菌检出率排名依次为感染科（37.9%）、泌尿 外科（32.3%）、空勤科（30.1%）、神经内科（29.6%）、 重症医学科（29.4%）； 28 2014年重症医学科共检出细菌68株，其中多 重耐药菌20株，占29.4%。 29 三. 多重耐药菌的防控 30 我国控制耐药菌感染的主要文件 l 卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 （2008年6月卫办医发2008130号） l 医院感染监测规范 （2009年4月卫生行业标准WS/T 312-2009） l 产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版） 2010年9月卫办医发2010161号） l 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行） 2011年1月卫办医政发20115号 ） 31 32 一、加强多重耐药菌医院感染管理 （一）重视多重耐药菌医院感染管理 （二）加强重点环节管理 （三）加大人员培训力度 二、强化预防与控制措施 （一）加强医务人员手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）遵守无菌技术操作规程 （四）加强清洁和消毒工作 三、合理使用抗菌药物 四、建立和完善对多重耐药菌的监测 （一）加强多重耐药菌监测工作 （二）提高临床微生物实验室的监测能力 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行） 33 （一）重视多重耐药菌医院感染管理 应高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针 对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各 个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌 感染管理的规章制度和防控措施。 一、加强多重耐药菌医院感染管理 （二）加强重点环节管理 重点部门： 重症监护病（ICU） 新生儿室 血液科病房 呼吸科病房 神经科病房 烧伤病房 重点人群： 长期收治在ICU的患者 接受过广谱抗菌药物治疗患者 抗菌药物治疗效果不佳的患者 留置各种管道的患者 合并慢性基础疾病的患者 34 （三）加大人员培训力度 医疗机构要加强对医务人员医院感染预防与控制知 识的教育和培训。确保医务人员掌握正确、有效的多重 耐药菌感染预防和控制措施。 35 36 一、加强多重耐药菌医院感染管理 （一）重视多重耐药菌医院感染管理 （二）加强重点环节管理 （三）加大人员培训力度 二、强化预防与控制措施 （一）加强医务人员手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）遵守无菌技术操作规程 （四）加强清洁和消毒工作 三、合理使用抗菌药物 四、建立和完善对多重耐药菌的监测 （一）加强多重耐药菌监测工作 （二）提高临床微生物实验室的监测能力 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行） 37 二、强化预防与控制措施 痰 污染环境 排泄物 皮屑 飞 沫 传 播 定植者 空气传播 易感者 工作人员的手 污染的设备 接触传播 （一）加强医务人员手卫生。 严格执行医务人员手卫生 规范，配备充足的洗手设施和 速干手消毒剂（消耗量应达到每 床日20ml以上），提高医务人员 手卫生依从性。 38 “新生儿死亡事件”：2008年9月，西安交通大学医 学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自9月3日起相 继出现感染症状，其中8名新生儿相继死亡。 经确定为医疗事故后，撤销医院院长、主管副 院长、新生儿科主任、护士长、医务部、护理部、 质控办、感染办等有关职能部门负责人职务。医院 补偿每位死亡患儿家属20万元，并退回所有已经缴 纳的医疗费用。 重大“手卫生”事件回顾 39 经调查，这起事故与医务人员手卫生有着 非常密切的关系，造成医院感染的“元凶”主要 是耐药菌传播，而途径就是医务人员的双手。 重大“手卫生”事件回顾 40 41 42 手到底有多脏？ 15%的隔离病房工作的护士手上平均带金葡菌10000 CFU； 17%30%的护士手上携带34003800 CFU的革兰氏阴性杆菌 ； 医务人员的手每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌。 43 WTO推荐手卫生的五个“依从性” 速干手消毒液的优点 速干手消毒液可杀灭99.99的细菌（芽孢除外 ）和病毒，效果优于肥皂洗手； 节省时间和节约用水； 手部不会干燥不适 （干手剂都含有护肤成份）。 44 45 ？ ？ 用哪种方法干手？ 46 干手机使双手更脏！？ 47 医务人员如果不注 意保持手部的清洁 卫生，不仅不能达 到治病救人的目的 ，反而会成为传播 细菌，引发医院感 染乃至危及患者生 命的重要媒介! 48 手卫生控制多重 耐药菌传播 最简单, 最有效, 最方便, 最经济 的方法！ 49 （二）严格实施隔离措施。 医疗机构应当多重耐药菌患 者在标准预防的基础上，实施接 触隔离措施。 二、强化预防与控制措施 50 （三）遵守无菌技术操作规程。 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是 在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作 和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染 。 二、强化预防与控制措施 导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程 导管相关血流感染预防与控制标准操作规程 医院内肺炎感染预防与控制标准操作规程 51 为什么严格执行手卫生仍不 能有效控制多重耐药菌？ 二、强化预防与控制措施 （四）加强清洁和消毒工作 52 医院环境表面是细菌的“储藏库” 53 温度计 输液泵和支架 氧气流量表 呼吸机控制面板/旋钮 生命监测仪面板/旋钮 血压计袖带 听诊器 电脑键盘、鼠标 呼叫按钮 床头桌 床上托盘 电视遥控器 床上用台灯 床边便桶 床架和控制器 电话 手频繁接触的物体表面是高度危险的！ 54 医院环境表面是细菌的“储藏库” * * * * * * * * * 55 2013年上海市医院感染质控中心对上海市46所医院 ICU环境中高频接触物体表面的清洁状况进行调查 。 56 共采集样本450份，平均合格率为37.1% 电话机的合格率最低仅为13.8% 电脑键盘、鼠标的合格率为20.0% 各类把手的合格率为33.8% 手高频接触点是日常清洁中容易忽略的地方。 仪器面板及表面在大多数医院中每天都会进行清洁消毒擦 拭工作，但合格率也仅为47.3% 在ICU环境物体表面清洁工作上仍有很多要改进的地方。 常见病原体在无生命环境表面存活时间 Kramer, BMC Infect Dis, 2006; Dancer SJ, LID 2008; Chiang, Crit Care Med 2009; Dancer 2007, Hardy 2007 细菌名称存活时间病毒名称存活时间 大肠埃希菌1.5h16mHAV2h 60d 鲍曼不动杆菌3d5mHBV7d 金葡(含MRSA)7d7mHCV未查到资料 肺炎链球菌3d20dHIV7d 铜绿 假单胞菌6h16m流感病毒1d2d 肠球菌5d4mSARS病毒3d4d 流感嗜血杆菌12dMERS病毒未查到资料 克雷伯菌属2h30m白色念珠菌1d 120d 结核分枝杆菌1d4m诺如病毒7h 8d 艰难 梭菌5m轮状病毒6d 60d 57 58 环境传播比其他直接传播方式更能持续 59 感染多重耐药菌的风险与该病房的前一位病 患有关,住在前一名是VRE病患的病房，患VRE几率 提高61%；住在前一名是MRSA病患的病房，患MRSA 几率提高34%！ Huang et. al., Arch Int Med 2006, 166:194551 60 临床证据粪便中带有MRSA的腹泻患者 床架：100% 血压计袖带：88% 电视遥控器：75% 床头柜：63% 洗手盆：63% 在MRSA检测阳性，但粪便中无MRSA的患者中：约30%的环境 被耐甲氧西林金黄色葡萄球菌污染。 Boyce J. Journal of Hospital Infection,2007. 61 临床证据隐私隔帘 有42%医院的隔帘被VRE污染； 有22%被MRSA污染； 有4%被艰难梭菌污染； 手印培养说明这些病原体很容易从物体表面附着于手上。 Donskey C. Infect Control Hosp Epidemiol，2008 对内科和外科病房内的血压计袖带被细菌污染的程度 进行评估结果显示： 62 临床证据血压计袖带 从所有取样的24个袖带中都培养 出微生物，其中14个袖带中分离 出潜在病原微生物，包括MRSA和 艰难梭菌）。 N.Walker etal.Journal of Hospital Infection,2006. 63 临床证据手机 解放军总医院第一附属医院,蚌埠医学院学报,2014年 英国研究人员研究显示：平均一部手机携 带的细菌量是男厕冲水柄细菌含量的18倍。 细菌 64 65 临床证据电梯按钮 2014年加拿大科研人员分 别在周末和工作日，采集 了三家医院的120个电梯 按钮和96个厕所墙面的样 本。结果发现，电梯按钮 的细菌繁殖量为61%，远 高于厕所墙面的43%。 66 临床证据白大褂 67 临床证据白大褂 2011年以色列研究人员收集了医生白大褂的袖子 、腰部和75名护士的口袋，63%的制服上含有潜在的危 险的细菌，11%为耐药菌。 对于医生而言，白大褂是神圣的象征，但也是有 害病原体的传播媒介之一。 68 临床证据白大褂 按规定进入医院食堂、小卖部等地应该脱下白大褂。 69 临床证据电脑键盘和鼠标 台湾一项研究显示电脑设备上的金黄色葡萄球菌、鲍 曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的污染率达到17.4%。 70 键盘保护膜可降低电脑键盘的微 生物污染程度，对键盘保护膜的 清洗消毒，水洗比擦拭更有效。 复旦大学附属中山医院：高晓东、胡必杰、鲍容等， 中华医院感染学杂志2014年10期 71 临床证据拖把 国外多项研究证实，潮湿拖把成为重度微生物污染的 媒介，在清洁过程中播散污染。 Westwood JC, et al：Appl. Microbiol. 1971;21:693-7. Scott E, et al：J. Appl. Bacteriol. 1990;68:271-8. 现代复用方式取代传统方法 机械清洗-热力消毒-机械干燥 72 推荐使用“消毒湿巾” 73 “消毒湿巾”VS“普通抹布” 消毒湿巾减少二次污染普通抹布易发生二次污染 74 75 综上所述，医院相关性感染的暴发流行与环境中 病原微生物的存在并长时间存活有关。改善环境卫生 质量可以减少医院感染的发生、终止院内感染的暴发 流行。 76 一、加强多重耐药菌医院感染管理 （一）重视多重耐药菌医院感染管理 （二）加强重点环节管理 （三）加大人员培训力度 二、强化预防与控制措施 （一）加强医务人员手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）遵守无菌技术操作规程 （四）加强清洁和消毒工作 三、合理使用抗菌药物 四、建立和完善对多重耐药菌的监测 （一）加强多重耐药菌监测工作 （二）提高临床微生物实验室的监测能力 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行） 77 分级管理； 加强病原送检； 根据药敏结果，合理用药。 三、合理使用抗菌药物 78 一、加强多重耐药菌医院感染管理 （一）重视多重耐药菌医院感染管理 （二）加强重点环节管理 （三）加大人员培训力度 二、强化预防与控制措施 （一）加强医务人员手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）遵守无菌技术操作规程 （四）加强清洁和消毒工作 三、合理使用抗菌药物 四、建立和完善对多重耐药菌的监测 （一）加强多重耐药菌监测工作 （二）提高临床微生物实验室的监测能力 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行） 79 （一）加强多重耐药菌监测工作 （二）提高临床微生物实验室的监测能力 四、建立和完善对多重耐药菌的监测 准确 快速 安全 快速诊断MRSA/CD/VRE/CRE 80 （三）抗菌药物预警制度 抗菌药物对主要目标细菌耐药率： -超过30%，应及时将预警信息通报本机构医务人员 。 -超过40%，应慎重经验用药。 -超过50%，应参照药敏试验结果选用。 -超过75%，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据 追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 四.热点问题解答 81 “定植”的多重耐药菌也需要 隔离吗？1. 82 如何落实隔离措施？ 2. 83 1.在标准预防的基础上尽 量安排单间隔离，其次 为床边隔离。 84 2. 不能将多重耐药菌感染或者 定植患者与留置各种管道、 有开放伤口或者免疫功能低 下的患者安置在同一房间。 85 3. 有接触隔离长期医嘱，执 行接触隔离各项措施，适 当限制患者的活动。 4. 病历夹有多重耐药菌警示 标识，床头有接触隔离提 示卡。 86 5. 落实手卫生规范，床头配备速干手消毒剂 。 87 6. 按照先非感染患者，再感染患者的顺序进行诊 疗和护理。可设专人护理或分组护理。 7. 严格遵守无菌技术操作原则，尤其有创操作中 避免污染导致感染。 8. 体温计、听诊器、血压计输 液架等物品专人使 用；轮椅、担架、车辆等不能专用的器械、器 具和物品每次使用后及时进行擦拭消毒。 88 9. 多重耐药菌感染或者定 植患者转诊之前应当通 知接诊的科室，采取相 应预防隔离措施。 89 10. 接触多重耐药菌感染或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜 、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手 套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱 去手套和隔离衣，并进行手卫生。 90 11.到医技科室进行检查应 与相关科室预约，病情 允许尽量安排下午进行。 12.对探视人员进行接触隔离相关知识的指导，注 意手卫生，必要时戴口罩。 13.床边设专 用感染性医疗废物桶，感染性医疗废 物双层黄色塑料袋收集；患者用后的被服应用 双层黄塑料袋封装后交洗衣班处理。 91 多重耐药菌病房的空气消毒有特 殊要求吗？多重耐药菌对我院常 用的消毒剂耐药吗？ 3. 92 控制多重耐药菌有哪些特殊方法 ？4. 93 去定植； 洗必泰全身擦拭； 暂停收治，彻底消毒 如何正确地使用拖把和抹布？ 5. 94 1. 清洁工作之前根据需要配置新鲜的消毒液。 2. 每日进行清洁之前消毒拖把；在对大面积的血液 、体液、分泌物污染清洁后也需要更换拖把。 3. 拖把头和抹布用后及时清洗，下次使用之前应晾 干，也可使用一次性的拖把头和抹布。 4. 拖把和抹布分区使用。 96 5. 严禁将使用(污染)后的抹布、地巾(拖把)“二次浸泡” 至清洁/消毒溶液中。 便盆清洗有哪些隐患？ 6. 97 什么情况下可以解除隔离？ 7. 98 99 感染者或定植者应隔离至临床症状好转或治