偏头痛指南李舜伟修改ppt课件

中国偏头痛诊断治疗中国偏头痛诊断治疗 指南解读指南解读 中华医学会疼痛学分会中华医学会疼痛学分会 国际头痛协会中国分会国际头痛协会中国分会 偏头痛是常见病偏头痛是常见病 偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患，人偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患，人 群患病率约为群患病率约为5%5%10%10%； 偏头痛多在儿童期或青春期起病偏头痛多在儿童期或青春期起病, ,中年期达患中年期达患 病高峰；病高峰； 女性比男性多见；女性比男性多见； 近半数患者可有家族史；近半数患者可有家族史； 偏头痛的流行病学偏头痛的流行病学 患病率患病率 American Migraine Study II :American Migraine Study II :女性女性18%18%，男性，男性6%6%；8-408-40岁间呈增岁间呈增 加态势加态势 日本对日本对57585758例农村居民调查例农村居民调查,1,1年的患病率在男性是年的患病率在男性是2.3% (MA0.4%, 2.3% (MA0.4%, MO1.9%), MO1.9%), 女性是女性是9.1% (MA1.0%, MO8.1%).9.1% (MA1.0%, MO8.1%). 发病率（发病率（/1000/1000人人/ /年）年） StewartStewart报道报道12-2912-29岁人群中，女性岁人群中，女性 MA 14(MA 14(高峰年龄高峰年龄12-1312-13岁），岁）， MO 18.9MO 18.9（14-1714-17岁）；男性岁）；男性MA 6MA 6（5 5岁），岁），MO10MO10（10-1110-11）; ;男性很男性很 少在少在2020岁后新发。岁后新发。 另一研究观察另一研究观察10-3010-30岁人群，男性岁人群，男性5 5，女性，女性2222 Headache 2004;44:8-19 发病率和患病率高发病率和患病率高 发作频繁：发作频繁： 平均每月发作平均每月发作1.51.5次次 50%50%患者超过患者超过2 2次次 持续时间长：持续时间长： 平均持续平均持续2424小时小时 25%25%患者持续超过患者持续超过2 2天天 发作影响大：发作影响大： 1/31/3患者因发作而不能上学患者因发作而不能上学/ /上班，上班， 2/3 2/3 因发作而使学习因发作而使学习/ /工作效率下降一半以上工作效率下降一半以上 偏头痛危害很大偏头痛危害很大 偏头痛患者体验严重的疼痛和残疾偏头痛患者体验严重的疼痛和残疾 疼痛 残疾* 特别严重 33% 中等18% 严重 47% 部分损害 39% 功能正常 8% 严重损害卧床 53% * 有严重头痛的患者. 轻度1% Lipton RB et al. Headache. 2001;41:638-645; Lipton RB et al. Headache. 2001;41:646-657 偏头痛是致残性疾病偏头痛是致残性疾病 WHOWHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾 病，类同于痴呆病，类同于痴呆, ,四肢瘫痪和严重精神病。四肢瘫痪和严重精神病。 WHO Global Burden of Disease 2000 study. 举例: 患者12岁起病，预期寿命78岁，每月发作2次，每次持 续2天，影响工作和学习，相当于每年丧失48天。如果到 62岁基本停止发作，则DALY为6.7年；如终身发作，则 DALY为8.8年。 一般AD患者的病程也就8年 发发作性偏头头痛 慢性偏头痛 2800万 1000万 Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143. 偏头痛是进展性疾病偏头痛是进展性疾病 人群的人群的4% -5% 4% -5% 为慢性每日头痛为慢性每日头痛 30% -50% 30% -50% 的慢性每日头痛与药物滥的慢性每日头痛与药物滥 用有关用有关 50% -70%50% -70%的病因不明的病因不明 其中其中75% 75% 的原因是由偏头痛转化而来的原因是由偏头痛转化而来 偏头痛是影响很大的头痛 偏头痛绝不仅仅只是头痛 偏头痛的危害偏头痛的危害 偏头痛是脑卒中的独立危险因素偏头痛是脑卒中的独立危险因素 部分偏头痛患者的部分偏头痛患者的MRIMRI有改变有改变 偏头痛与心绞痛相关偏头痛与心绞痛相关 偏头痛引起认知功能下降偏头痛引起认知功能下降 头晕和眩晕与偏头痛特异相关头晕和眩晕与偏头痛特异相关, ,远高于紧张型头痛远高于紧张型头痛 偏头痛的偏头痛的MRIMRI表现表现 偏头痛可伴随多种疾病偏头痛可伴随多种疾病 偏头痛增加缺血性卒中的危险偏头痛增加缺血性卒中的危险 偏头痛导致亚临床的脑的结构病变偏头痛导致亚临床的脑的结构病变 偏头痛与多种心脑血管疾病的危险因素相关偏头痛与多种心脑血管疾病的危险因素相关 偏头痛与多种情感障碍相关偏头痛与多种情感障碍相关 其他其他 我国偏头痛的诊断治疗现状我国偏头痛的诊断治疗现状 不容乐观不容乐观 诊断混乱诊断混乱: : 仍然使用国际上仍然使用国际上19881988年后已不再使用年后已不再使用 的诊断概念，如血管性头痛的诊断概念，如血管性头痛, ,神经性头痛或血管神神经性头痛或血管神 经性头痛等经性头痛等 治疗混乱治疗混乱: : 未按照循证医学的要求进行正规的未按照循证医学的要求进行正规的 治疗治疗 宣教混乱宣教混乱: : 缺乏科学的大众宣教缺乏科学的大众宣教, ,伪科学泛滥伪科学泛滥 研究混乱研究混乱: : 许多临床研究不正规许多临床研究不正规 本指南按循证医学原则制定本指南按循证医学原则制定 文献来源：文献来源：19881988年后英文发表的国外文献和年后英文发表的国外文献和19901990年后发表的国内文献年后发表的国内文献 证据分级：证据分级：按照按照“ “评估、制定与评价推荐的分级评估、制定与评价推荐的分级” ”（GRADEGRADE） 的要求将证据质量分为的要求将证据质量分为4 4级：级： 级证据级证据( (高质量证据高质量证据) ) 级证据级证据( (中等质量证据中等质量证据) ) 级证据级证据( (低质量证据低质量证据) ) 级证据级证据( (极低质量证据极低质量证据) ) 推荐意见推荐意见： A A级推荐级推荐( (强推荐强推荐) )：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利。：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利。 B B级推荐级推荐( (弱推荐弱推荐) )：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当 。 有先兆偏头痛的临床表现有先兆偏头痛的临床表现 偏头痛的临床表现偏头痛的临床表现 前驱期前驱期 头痛发作前，患者可有激惹、疲乏、活动少、食欲改头痛发作前，患者可有激惹、疲乏、活动少、食欲改 变、反复哈欠及颈部发硬等不适症状，但常被患者忽变、反复哈欠及颈部发硬等不适症状，但常被患者忽 略，应仔细问询。略，应仔细问询。 先兆期先兆期 先兆指头痛发作之前出现的可逆的局灶性脑功能异常先兆指头痛发作之前出现的可逆的局灶性脑功能异常 症状，可为视觉性、感觉性或语言性。视觉先兆最常症状，可为视觉性、感觉性或语言性。视觉先兆最常 见，典型的表现为闪光性暗点，如注视点附近出现见，典型的表现为闪光性暗点，如注视点附近出现“ “之之” ” 字形闪光，并逐渐向边上扩展，随后出现字形闪光，并逐渐向边上扩展，随后出现“ “锯齿形锯齿形” ”暗点暗点 。某些病例可能仅有暗点，而无闪光。其次是感觉先。某些病例可能仅有暗点，而无闪光。其次是感觉先 兆，表现为面部和上肢的针刺感、麻木感或蚁行感，兆，表现为面部和上肢的针刺感、麻木感或蚁行感， 先兆也可表现为言语障碍，但不常发生。先兆通常持先兆也可表现为言语障碍，但不常发生。先兆通常持 续续5-305-30分钟，不超过分钟，不超过6060分钟。分钟。 偏头痛的临床表现偏头痛的临床表现 头痛期头痛期 约约60%60%的头痛发作以单侧为主，可左右交替发生，约的头痛发作以单侧为主，可左右交替发生，约4040为双侧头痛为双侧头痛 。头痛多位于颞部，也可位于前额、枕部或枕下部。偏头痛的头痛有。头痛多位于颞部，也可位于前额、枕部或枕下部。偏头痛的头痛有 一定的特征，程度多为中至重度，性质多样但以搏动性最具特点。头一定的特征，程度多为中至重度，性质多样但以搏动性最具特点。头 痛常影响患者的生活和工作，行走、登楼、弯腰、咳嗽或打喷嚏等简痛常影响患者的生活和工作，行走、登楼、弯腰、咳嗽或打喷嚏等简 单活动均可加重头痛，故患者多喜卧床休息。单活动均可加重头痛，故患者多喜卧床休息。 偏头痛发作时，常伴有食欲下降，约偏头痛发作时，常伴有食欲下降，约2/32/3的患者伴有恶心，重者呕吐的患者伴有恶心，重者呕吐 。 头痛发作时尚可伴有感知觉增强，表现为对光线、声音和气味敏感，头痛发作时尚可伴有感知觉增强，表现为对光线、声音和气味敏感， 喜欢黑暗、安静的环境。喜欢黑暗、安静的环境。 头晕、直立性低血压、易怒、言语表达困难、记忆力下降、注意力不头晕、直立性低血压、易怒、言语表达困难、记忆力下降、注意力不 集中等。部分患者在发作期会出现由正常的非致痛性刺激所产生的疼集中等。部分患者在发作期会出现由正常的非致痛性刺激所产生的疼 痛（痛（allodyniaallodynia）。）。 恢复期恢复期 疲乏、筋疲力尽、易怒、不安、注意力不集中、头皮触痛、欣快、抑疲乏、筋疲力尽、易怒、不安、注意力不集中、头皮触痛、欣快、抑 郁、不适等情况。郁、不适等情况。 常见诱发因素常见诱发因素 内分泌因素内分泌因素 月月经经来潮、排卵、口服避孕来潮、排卵、口服避孕药药、激素替代、激素替代 治治疗疗 饮饮饮饮食因素食因素 酒精、富含酒精、富含亚亚硝酸硝酸盐盐的肉的肉类类、味精、天、味精、天 冬冬 酰酰苯丙氨酸甲苯丙氨酸甲酯酯、巧克力、成熟的干酪、巧克力、成熟的干酪、 饮饮食不食不规规律律 心理因素心理因素 应应激、激、应应激激释释放（周末或假期）、焦放（周末或假期）、焦虑虑、 烦恼烦恼 、抑郁、抑郁 自然自然/ /环环环环境因素境因素 强强光、光、闪烁闪烁 等等视觉视觉 刺激、刺激、 气味、天气气味、天气 变变 化、高海拔化、高海拔 睡眠相关因素睡眠相关因素 睡眠不足、睡眠睡眠不足、睡眠过过多多 药药药药物作用物作用 硝酸甘油、西洛他硝酸甘油、西洛他唑唑、利血平、利血平、肼肼苯达苯达 嗪嗪、雷尼替丁等、雷尼替丁等 其他因素其他因素 头头部部创伤创伤 、强强体力活体力活动动、疲、疲劳劳等等 分类（分类（ICHD-II, 2004)ICHD-II, 2004) 1.1 1.1 无先兆偏无先兆偏头头头头痛痛 1.2 1.2 有先兆偏有先兆偏头头头头痛痛 1.2.1 1.2.1 伴典型先兆的偏伴典型先兆的偏头头痛性痛性头头痛痛 1.2.2 1.2.2 伴典型先兆的非偏伴典型先兆的非偏头头痛性痛性头头痛痛 1.2.3 1.2.3 典型先兆不伴典型先兆不伴头头痛痛 1.2.4 1.2.4 家族性偏家族性偏瘫瘫性偏性偏头头痛痛 1.2.5 1.2.5 散散发发性偏性偏瘫瘫性偏性偏头头痛痛 1.2.6 1.2.6 基底型偏基底型偏头头痛痛 1.31.3常常为为为为偏偏头头头头痛前痛前驱驱驱驱的儿童周期性的儿童周期性综综综综合征合征 1.3.1 1.3.1 周期性呕吐周期性呕吐 1.3.2 1.3.2 腹型偏腹型偏头头痛痛 1.3.3 1.3.3 儿童良性儿童良性发发作性眩作性眩晕晕 1.41.4视视视视网膜性偏网膜性偏头头头头痛痛 1.5 1.5 偏偏头头头头痛并痛并发发发发症症 1.5.1 1.5.1 慢性偏慢性偏头头痛痛 1.5.2 1.5.2 偏偏头头痛持痛持续续状状态态 1.5.3 1.5.3 无梗死的持无梗死的持续续先兆先兆 1.5.4 1.5.4 偏偏头头痛性痛性脑脑梗死梗死 1.5.5 1.5.5 偏偏头头痛痛诱发诱发 的的痫样发痫样发 作作 1.6 1.6 很可能的偏很可能的偏头头头头痛痛 1.6.1 1.6.1 很可能的无先兆偏很可能的无先兆偏头头痛痛 1.6.2 1.6.2 很可能的有先兆偏很可能的有先兆偏头头痛痛 1.6.3 1.6.3 很可能的慢性偏很可能的慢性偏头头痛痛 预警信号预警信号 伴有视盘水肿、神经系统局灶症状和体征（除典伴有视盘水肿、神经系统局灶症状和体征（除典 型的视觉、感觉先兆外）或认知障碍；型的视觉、感觉先兆外）或认知障碍； 突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛（霹雳样突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛（霹雳样 头痛）头痛） 伴有发热；伴有发热； 成年人尤其是成年人尤其是5050岁后的新发头痛；岁后的新发头痛； 有高凝风险的患者出现的头痛；有高凝风险的患者出现的头痛； 有肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛；有肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛； 与体位改变相关的头痛。与体位改变相关的头痛。 常用偏头痛评估工具常用偏头痛评估工具 视觉模拟评分法（视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VASVisual Analogue Scale, VAS） 数字评分法（数字评分法（Numeric rating scaleNumeric rating scale） 偏头痛残疾程度评估问卷（偏头痛残疾程度评估问卷（Migraine Disability Migraine Disability Assessment questionnaire Assessment questionnaire ，MIDASMIDAS） 头痛影响测定（头痛影响测定（Headache Impact Test, HITHeadache Impact Test, HIT） ID MigraineID Migraine等等 防治原则防治原则 急性期药物治疗急性期药物治疗 目的：目的： （1 1）快速起效，完全止痛；）快速起效，完全止痛； （2 2）持续止痛，减少本次头痛再发；）持续止痛，减少本次头痛再发； （3 3）缓解其他症状，缓解其他症状，恢复功能；恢复功能； （4 4）减少医疗资源浪费。）减少医疗资源浪费。 治疗应尽可能减少和减轻不良作用，没有严重治疗应尽可能减少和减轻不良作用，没有严重 不良反应，具有较高的效价比。不良反应，具有较高的效价比。 急性期药物治疗 非特异治疗非特异治疗 NSAIDsNSAIDs及其复方制剂及其复方制剂 巴比妥类镇静药巴比妥类镇静药 可待因、吗啡等阿片类镇痛药及曲马多可待因、吗啡等阿片类镇痛药及曲马多 其他药物：激素、止吐药等其他药物：激素、止吐药等 特异性治疗特异性治疗 曲坦类药物曲坦类药物 麦角胺类药物麦角胺类药物 GepantsGepants 偏头痛急性期治疗药物偏头痛急性期治疗药物 非特异性药物非特异性药物 解热镇痛药解热镇痛药（NSAIDsNSAIDs） 解热镇痛药及其咖啡因复合物对于成人及儿童偏头痛发作均解热镇痛药及其咖啡因复合物对于成人及儿童偏头痛发作均 有效有效, ,故对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的重故对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的重 度偏头痛发作，为一线药物首选度偏头痛发作，为一线药物首选 解解热镇热镇热镇热镇 痛痛药药药药剂剂剂剂量（量（mgmg）证证证证据据 级别级别级别级别 推荐推荐 强强度度 不良反不良反应应应应及禁忌症及禁忌症 阿司匹林阿司匹林3003001000 1000 I I A A 主要有胃主要有胃肠肠肠肠道的副反道的副反应应应应及出血危及出血危险险险险。 禁忌症：禁忌症：对对对对本本药药药药或同或同类药过类药过类药过类药过 敏者、活敏者、活动动动动性性溃溃溃溃 疡疡疡疡、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体质质质质 者、孕者、孕妇妇妇妇及哺乳期及哺乳期妇妇妇妇女。女。 布洛芬布洛芬200 - 800200 - 800 I I A A 同同ASAASA。 萘萘萘萘普生普生25025010001000 I I A A 同同ASAASA。2 2岁岁岁岁以下儿童禁用。以下儿童禁用。 双双氯氯氯氯芬酸芬酸5050 100100IIII A A 不良反不良反应应应应主要有胃主要有胃肠肠肠肠道的副反道的副反应应应应、肝、肝损伤损伤损伤损伤 及及 粒粒细细细细胞减少等。胞减少等。 对对对对乙乙酰酰酰酰氨基酚氨基酚1000 1000 IIIIA A 警惕肝警惕肝肾肾肾肾功能衰竭。功能衰竭。 阿司匹林、阿司匹林、对对对对乙乙酰酰酰酰氨氨 基酚、咖啡因复合基酚、咖啡因复合剂剂剂剂 250250，200200 250 250 5050 I I A A 同同 ASA ASA 和和对对对对乙乙酰酰酰酰氨基酚。氨基酚。 药物及评价药物及评价 非特异性药物非特异性药物 解热镇痛药解热镇痛药（NSAIDsNSAIDs）使用注意：）使用注意： 1 1 联合治疗有效，特别是与咖啡因联合；可与曲坦联合治疗有效，特别是与咖啡因联合；可与曲坦 类联合。类联合。 2 2 应尽早使用。应尽早使用。 3 3 为避免发生为避免发生MOHMOH，应每月使用日少于，应每月使用日少于1515，联合用，联合用 药少于药少于1010天。使用频率远较使用剂量重要。天。使用频率远较使用剂量重要。 非特异性药物非特异性药物 止吐药：止吐药： 甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物不仅甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物不仅 能治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的能治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的 治疗，单用也可缓解头痛治疗，单用也可缓解头痛 苯二氮卓类、巴比妥类苯二氮卓类、巴比妥类药物：药物： 可促使镇静、入睡，促进头痛消失可促使镇静、入睡，促进头痛消失 因因有成瘾性，仅适用于其他药物治疗无效的严重患者有成瘾性，仅适用于其他药物治疗无效的严重患者 阿片类药物阿片类药物 有成瘾性，故不予常规推荐有成瘾性，故不予常规推荐 仅适用于其他药物治疗无效的严重头痛者，权衡利弊仅适用于其他药物治疗无效的严重头痛者，权衡利弊 使用使用 特异性药物治疗特异性药物治疗 1 1 曲坦类药物曲坦类药物 为为5-HT1B/1D5-HT1B/1D受体激动剂，治疗偏头痛的特异药物受体激动剂，治疗偏头痛的特异药物。 有有舒马曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦舒马曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦等等。 各药物的疗效各药物的疗效均均经大样本经大样本RCTRCT证实。本类药物在多数证实。本类药物在多数 偏头痛发作期的任何时间应用均有效，但越早应用效偏头痛发作期的任何时间应用均有效，但越早应用效 果越好果越好，不主张在偏头痛先兆期应用。不主张在偏头痛先兆期应用。 与麦角胺类相比，用药与麦角胺类相比，用药2424小时内头痛消失后复发率高小时内头痛消失后复发率高 （15%-40%15%-40%），但如第一次有效，复发后再次应用），但如第一次有效，复发后再次应用 仍会有效，而如果第一次无效，改变剂型、剂量也可仍会有效，而如果第一次无效，改变剂型、剂量也可 能有效，另外，不同个体对一种无效，对其他仍可能能有效，另外，不同个体对一种无效，对其他仍可能 有效有效。 曲坦类药物曲坦类药物 （5-HT5-HT1B/1D 1B/1D受体激动剂 受体激动剂） 偏头痛：系统性神经血管疾病偏头痛：系统性神经血管疾病 (after Goadsby et al., NEJM 2002; 346:257-270) 偏头痛的三叉神经血管系统偏头痛的三叉神经血管系统 (Goadsby et al., NEJM 2002; 346:257-270) 5-HT1D CGRP Hou et al., Brain Res 2001;909:112-120 曲坦类药物作用机制曲坦类药物作用机制 1.1.对血管的作用对血管的作用 具有轻微的缩血管作用具有轻微的缩血管作用 治疗剂量时，可使颈动脉收缩治疗剂量时，可使颈动脉收缩410%410%管径管径 可以造成血压的轻度和短暂的升高可以造成血压的轻度和短暂的升高 不影响心率，也不会对自主神经产生影响不影响心率，也不会对自主神经产生影响 曲坦类药物作用机制曲坦类药物作用机制 2. 2. 对周围神经的作用对周围神经的作用 静脉注射静脉注射利扎曲普坦利扎曲普坦可以抑制三叉神经节电刺激可以抑制三叉神经节电刺激 性脑膜血管扩张，而对性脑膜血管扩张，而对CGRPCGRP诱导的血管扩张无作用诱导的血管扩张无作用 -说明只对三叉神经感觉末梢受体作用，抑制说明只对三叉神经感觉末梢受体作用，抑制CGRPCGRP 的释放的释放 静脉注射静脉注射利扎曲普坦利扎曲普坦可以抑制三叉神经节电刺激可以抑制三叉神经节电刺激 导致的硬脑膜血浆蛋白渗出导致的硬脑膜血浆蛋白渗出 3. 3. 抗中枢性伤害感受作用抗中枢性伤害感受作用 静脉注射静脉注射利扎曲普坦利扎曲普坦可以抑制三叉神经节电刺激可以抑制三叉神经节电刺激 导致的脊束核与中脑导水管周围灰质的激活导致的脊束核与中脑导水管周围灰质的激活 利扎曲坦：有5mg和10mg的普通和糯米纸 囊口服剂型。推荐10mg为起始剂量，若头 痛继续，2小时后可重复一次。 口服作用快速，头痛消失与疗效维持在所有 曲坦类药物中最显著。 头痛复发率较舒马曲坦、佐米曲坦和那拉曲 坦低。 10mg疗效略优于舒马曲坦100mg。 曲坦类药物的曲坦类药物的使用使用 应结合病人的需求及通常头痛的特点选药应结合病人的需求及通常头痛的特点选药 为快速起效，可选用舒马普坦皮下注射为快速起效，可选用舒马普坦皮下注射 为预防复发，可选用起效慢、长效的制剂为预防复发，可选用起效慢、长效的制剂 一种曲坦类药物无效可选用另一种曲坦一种曲坦类药物无效可选用另一种曲坦 一种曲坦类药物只有在使用一种曲坦类药物只有在使用2 23 3次无效后次无效后 才可认定无效才可认定无效 曲坦类药物的曲坦类药物的使用使用 在头痛期的任何时候应用都有效，越早应用效在头痛期的任何时候应用都有效，越早应用效 果越好，但不主张在先兆期使用。果越好，但不主张在先兆期使用。 15-40%15-40%的患者口服曲坦类药物头痛消失或缓的患者口服曲坦类药物头痛消失或缓 解解2424小时内会出现复发，再次服用药物仍有效小时内会出现复发，再次服用药物仍有效 每月使用不超过每月使用不超过1010天。天。 禁忌症包括未控制的高血压、冠心病、雷诺病禁忌症包括未控制的高血压、冠心病、雷诺病 、缺血性卒中史、怀孕、哺乳、严重肝肾功能、缺血性卒中史、怀孕、哺乳、严重肝肾功能 减退。减退。 与与SSRISSRI、SNRISNRI等合用时注意五羟色胺综合征等合用时注意五羟色胺综合征 特异性药物治疗特异性药物治疗 2 2 麦角胺类麦角胺类 与曲坦的对比观察与曲坦的对比观察不及不及曲坦类的疗效。曲坦类的疗效。 麦角胺半衰期长，偏头痛的复发率低，故建议用于偏头痛麦角胺半衰期长，偏头痛的复发率低，故建议用于偏头痛 发作持续时间长的患者。发作持续时间长的患者。 极小量的麦角胺类即可以迅速导致极小量的麦角胺类即可以迅速导致MOHMOH，因此应限制药，因此应限制药 物的使用频度，不推荐常规使用物的使用频度，不推荐常规使用 疗效不及曲坦类，安全性差，不推荐作为一线治疗。疗效不及曲坦类，安全性差，不推荐作为一线治疗。 3 3 降钙素基因相关肽受体拮抗剂降钙素基因相关肽受体拮抗剂（GepantsGepants类）类） 有证据表明可通过将扩张的脑膜动脉恢复至正常而减轻偏有证据表明可通过将扩张的脑膜动脉恢复至正常而减轻偏 头痛症状，而这一过程并不导致血管收缩。头痛症状，而这一过程并不导致血管收缩。 目前国内缺乏大规模用药经验目前国内缺乏大规模用药经验 药药药药物物剂剂剂剂量（量（mgmg）证证证证据据 级别级别级别级别 推荐推荐 等等级级级级 副作用和禁忌症副作用和禁忌症 舒舒马马曲坦曲坦2525，5050，100 100 ( (口服，口服， 包括速包括速释剂释剂 ) )，2525（ 栓栓剂剂），），1010和和20 20 ( (鼻鼻 腔腔喷剂喷剂 ) )，6 6 ( (皮下注皮下注 射射) ) A A A A A A A A 副作用：疲副作用：疲劳劳，恶恶心，心，头头痛，痛，头晕头晕 ，眩，眩晕晕， 嗜睡，骨痛，胸痛，无力，口干，呕吐，感嗜睡，骨痛，胸痛，无力，口干，呕吐，感 觉觉异常，胃异常，胃肠肠道反道反应应，精神异常，神，精神异常，神经经系系统统 疾病等，疾病等，严严重不良事件包括心肌梗死、心律重不良事件包括心肌梗死、心律 失常、卒中。禁忌症：未控制的高血失常、卒中。禁忌症：未控制的高血压压、冠、冠 心病、心病、RaynaudRaynaud病、缺血性卒中史病、缺血性卒中史 、妊娠、妊娠、 哺乳、哺乳、严严重的肝功或重的肝功或肾肾功不全、功不全、1818岁岁以下和以下和 6565岁岁以上者。以上者。 佐米曲坦佐米曲坦2.52.5，5 5 ( (口服，包括口服，包括 崩解崩解剂剂，鼻腔，鼻腔喷剂喷剂 ) ) A A 利扎曲坦利扎曲坦5, 5, 10 10 ( (口服，包括糯口服，包括糯 米米纸纸囊囊剂剂型型) ) A A 麦角胺咖啡因麦角胺咖啡因 II II B B 副作用：副作用：恶恶心、呕吐、眩心、呕吐、眩晕晕、嗜睡、胸痛、嗜睡、胸痛、 焦焦虑虑、感、感觉觉异常、精神萎靡和麦角胺异常、精神萎靡和麦角胺类类中毒中毒 。 禁忌症：心血管和禁忌症：心血管和脑脑血管病、血管病、RaynaudRaynaud病、病、 高血高血压压、肾肾功能不全、妊娠期、哺乳期等。功能不全、妊娠期、哺乳期等。 TelcagepantTelcagepant (MK-0974)(MK-0974) 300(300(口服口服) ) I I B B 恶恶心、呕吐、心、呕吐、头晕头晕 、眼花、嗜睡、口干、眼花、嗜睡、口干 、疲、疲劳劳无力、感无力、感觉觉异常、胸异常、胸闷闷不适等。不适等。 偏头痛特异性治疗推荐 急性期治疗药物的选择和使用原则急性期治疗药物的选择和使用原则 根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和个体情根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和个体情 况而定。况而定。 “ “阶梯法阶梯法” ”：即发作时均首选即发作时均首选NSAIDsNSAIDs类药物，若治疗失类药物，若治疗失 败再加用特异性药物。败再加用特异性药物。 “ “分层法分层法” ”：基于头痛程度、功能损害程度及之前对药物基于头痛程度、功能损害程度及之前对药物 的反应，若为严重发作则使用特异性治疗药物，否则使的反应，若为严重发作则使用特异性治疗药物，否则使 用用NSAIDsNSAIDs类药物。类药物。 医师和患者应使用疗效评价指标对疗效进行评估。医师和患者应使用疗效评价指标对疗效进行评估。 药物使用应在头痛的早期足量使用药物使用应在头痛的早期足量使用 在先兆期在先兆期不能不能使用曲坦类或麦角类药物。使用曲坦类或麦角类药物。 特异性治疗频率应不超过每周特异性治疗频率应不超过每周2 2天天 不同治疗策略的致残性（不同治疗策略的致残性（DISCDISC ）研究对上述不同治疗策略进）研究对上述不同治疗策略进 行比较后发现，行比较后发现，分层治疗在分层治疗在2 2小小 时止痛率及每次致残时间方面时止痛率及每次致残时间方面 均优于阶梯法，均优于阶梯法，且事后分析证且事后分析证 明其最具经济性。明其最具经济性。 部分特殊情况的急性期药物治疗部分特殊情况的急性期药物治疗 1 1严重偏头痛发作或偏头痛持续状态严重偏头痛发作或偏头痛持续状态 静脉、直肠、皮下使用静脉、直肠、皮下使用NSAIDsNSAIDs、曲普坦类及麦角类药物。、曲普坦类及麦角类药物。 2 2偏头痛缓解后再发偏头痛缓解后再发 麦角类药物适于偏头痛发作时间长或经常复发的患者。麦角类药物适于偏头痛发作时间长或经常复发的患者。 3 3儿童偏头痛儿童偏头痛 仅布洛芬（仅布洛芬（10mg/kg10mg/kg）及对乙酰氨基酚（）及对乙酰氨基酚（15mg/kg15mg/kg）被证）被证 明在儿童及青少年的偏头痛急性期有效。唯一可用于明在儿童及青少年的偏头痛急性期有效。唯一可用于1212 岁以下儿童的止吐药是多潘立酮。岁以下儿童的止吐药是多潘立酮。 4 4妊娠、哺乳期偏头痛妊娠、哺乳期偏头痛 妊娠及哺乳期间启用任何治疗，妊娠及哺乳期间启用任何治疗，均均需评估风险及收益，并与需评估风险及收益，并与 患者进行详细沟通。患者进行详细沟通。 预防性药物治疗预防性药物治疗 预防性治疗药物评价预防性治疗药物评价 1 1 受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂在偏头痛预防性治疗方面效果明确。其中证据受体阻滞剂在偏头痛预防性治疗方面效果明确。其中证据 最为充足的是普萘洛尔和美托洛尔。最为充足的是普萘洛尔和美托洛尔。 另外，比索洛尔、噻吗洛尔和阿替洛尔可能有效，但证据强另外，比索洛尔、噻吗洛尔和阿替洛尔可能有效，但证据强 度不高。度不高。 2 2 钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂 氟桂利嗪对偏头痛预防性治疗证据充足氟桂利嗪对偏头痛预防性治疗证据充足。 环扁桃酯的研究结果不一致，不推荐。环扁桃酯的研究结果不一致，不推荐。 多项尼莫地平预防偏头痛的研究，结果均未能显示其疗效优多项尼莫地平预防偏头痛的研究，结果均未能显示其疗效优 于安慰剂，不推荐于安慰剂，不推荐 。 预防性治疗药物评价预防性治疗药物评价 3 3 抗癫痫药物抗癫痫药物 丙戊酸（至少丙戊酸（至少600mg600mg）的随机对照研究结果证实其对偏头）的随机对照研究结果证实其对偏头 痛预防有效。痛预防有效。 托吡酯（每日托吡酯（每日25-100mg25-100mg）对慢性偏头痛有效，并可能对药）对慢性偏头痛有效，并可能对药 物过度使用性头痛有效。物过度使用性头痛有效。 拉莫三嗪不能降低偏头痛发作的频率，但可能降低先兆发生拉莫三嗪不能降低偏头痛发作的频率，但可能降低先兆发生 的频率。的频率。 加巴喷丁在一项随机双盲安慰剂对照的研究中显示了有效性加巴喷丁在一项随机双盲安慰剂对照的研究中显示了有效性 。 开放性非对照研究结果提示左乙拉西坦可能有助于降低头痛开放性非对照研究结果提示左乙拉西坦可能有助于降低头痛 频率。频率。 奥卡西平试验证明无效奥卡西平试验证明无效 预防性治疗药物评价预防性治疗药物评价 4 4 抗抑郁药抗抑郁药 被被多种多种RCTRCT证实有效的药物是阿米替林证实有效的药物是阿米替林。 两项小样本对照试验显示非莫西汀有效。两项小样本对照试验显示非莫西汀有效。 文拉法辛与阿米替林的双盲对照研究结果证实效果相当，可文拉法辛与阿米替林的双盲对照研究结果证实效果相当，可 作为作为B B级推荐。级推荐。 5 5 NSAIDs NSAIDs ASAASA对偏头痛预防治疗的研究结果不一。对偏头痛预防治疗的研究结果不一。 3 3项对照研究证明萘普生每日项对照研究证明萘普生每日1000mg1000mg优于对照。优于对照。 2 2项安慰剂对照研究显示托芬那酸有效。项安慰剂对照研究显示托芬那酸有效。 酮洛芬、甲芬那酸、吲哚布芬、氟比洛芬和罗非考昔酮洛芬、甲芬那酸、吲哚布芬、氟比洛芬和罗非考昔等等研究研究 样本量过小。样本量过小。 6 6 其他药物其他药物 药药药药物物日日剂剂剂剂量量mgmg推荐推荐级别级别级别级别副作用副作用禁忌症禁忌症 美托洛美托洛尔尔50-20050-200 A A 常常见见见见：心：心动过缓动过缓动过缓动过缓 、低血、低血压压压压、嗜睡、嗜睡 、无力、运、无力、运动动动动耐量降低；耐量降低；