肿瘤患者的输血ppt课件

肿瘤患者的输血 广州血液中心临床输血研究所 田兆嵩 1 近年有研究资料表明，恶性肿瘤病 人多次输血不仅不能改善其预后， 而且5年生存率降低，肿瘤复发率 增高。因此，肿瘤患者的输血有其 特殊性。 2 一、关于输血诱发免疫抑制问题 1981年，Gantt首先提出肿瘤抗原 在许多方面与组织相容性抗原相似 ，输血有可能像作用于移植器官那 样作用于肿瘤组织，有利于肿瘤组 织在体内的存活。 3 此后，越来越多的动物实验和临床 研究提示输血有可能影响肿瘤患者 的免疫功能，导致一定程度的免疫 抑制，机体免疫功能的抑制可能会 促进肿瘤细胞的生长，对预后不利 。 4 有人认为肿瘤患者的某些不良预后 因素常与输血并存，这些因素包括 年龄、肿瘤大小和形态、肿瘤分期 、手术切除范围、手术持续时间以 及术中失血量等。如果不考虑其他 因素的影响而将输血的肿瘤患者不 良预后完全归因于输血不尽合理。 5 虽然这一问题尚未最后定论， 但迄今极少有输血对肿瘤患者 长期存活有益的报道。况且， 与输血有关的疾病，特别是输 血后肝炎和艾滋病已引起医学 界和全社会的关注。因此，肿 瘤患者也应尽量避免输血。 6 （一）作用机制 血液是由多种成分组成的混合物， 能以各种各样的方式与机体的免疫 系统发生相互作用。许多学者认为 这种作用可以诱发受血者的免疫抑 制及由此而产生的肿瘤易于复发。 但是，输血引起肿瘤患者的免疫抑 制至今尚缺乏无可辩驳的证据。其 作用机制仍在争论之中。 7 多数人认为输血对受血者免疫功能 的影响是多方面的，很难用一种机 制加以解释。综合文献报道，目前 大致有以下几种观点： 非特异性免疫抑制； 封闭性抗体； 血浆抑制因子； 克隆缺失; 抗独特型抗体； 抑制性淋巴细胞等。 8 目前多数人赞同输血对肿瘤患者免 疫功能的影响是非特异性免疫抑制 。其作用机制主要是输入异体血引 起免疫调节因子的改变，其中前列 腺素E2（PGE2）和白介素-2（IL-2 ）发挥了重要作用。 9 PGE2是由单核细胞产生的，具有 强烈的免疫抑制作用。输血后单核 细胞产生PGE2增加，减少巨噬细 胞类抗原的表达和递呈功能，同 时抑制IL-2的产生，降低靶细胞对 IL-2的反应性。 10 而IL-2主要由辅助性T淋巴细胞（ TH细胞）产生，具有免疫增强作用 。它参与B细胞的激活、增殖以及 细胞毒T细胞的生成。输血后TH细 胞产生IL-2减少，导致B细胞激活 和抗体产生减少以及自然杀伤细胞 （NK细胞）功能不全。 11 PGE2和IL-2都是强有力的免疫调 节剂。PGE2提供强有力的免疫抑 制信号，而IL-2在增强免疫功能方 面起重要作用。输血后前者功能增 强，后者功能降低，势必导致机体 免疫功能抑制。 12 （二）预防措施 据国外资料报道，择期手术不必要 的输血达25%。健康报1996年7月2 日报道，我国如果严格控制输血指 征，临床总用血量可减少将近一半 。 13 Friedman等对50多万例手术患者的 用血情况进行了回顾性调查，发现 女性患者术中用血量明显高于男性 。作者推测女患者用血量较多的原 因是这些患者的红细胞压积（HCT ）低于某一固定值，而未考虑妇女 HCT的基线本来就低。 14 Tartter等曾前瞻性研究了123例择 期结肠和直肠癌手术患者，把术前 输血后HCT0.36，术中或术后输 血导致出院时HCT0.33的输血视 为多余。根据此标准，有35例至少 平均多输了1个单位的血。 15 作者认为导致这种现象的主要原因 是没有及时地检测HCT。当HCT 0.33时可输注晶体液，0.33时才 考虑输血，并认为患者若无冠状动 脉疾患，HCT在0.250.30的血液 稀释所产生的生理改变无害且可能 有益。 16 Kowalyshyn等认为，输血若以HCT 0.300.33为标准，则228例结 肠和直肠癌患者中有39%的输血是 没有必要的。若以美国国立卫生研 究院（NIH）和美国医师协会推荐 的以Hb70g/L作为输血标准，则 有更多接受输血的患者是没有必要 输血的。 17 最近，Hebert等对输血指征进行研 究后提出了新的标准，低危患者的 Hb以维持在7090g/L为宜，高危 患者的Hb最好维持在100120g/L 。这为肿瘤患者围手术期输血提供 了参考依据。 18 血液中引起肿瘤患者免疫功能抑制 的成分主要是白细胞及其降解产物 ，其中白细胞主要组织相容性复合 物类抗原及B细胞表面抗原可能 充当了主要角色。 许多学者认为，输注浓缩红细胞、 冰冻红细胞，特别是去除白细胞的 红细胞和血小板，可防止或减轻输 血诱发的免疫抑制。 19 提倡自体输血 贮存式自体输血 这种输血方式就 是把自己本身的血液预先贮存起来 ，以备将来自己需要时应用。主要 适用于稀有血型或曾经配血发生困 难以及曾有严重输血不良反应的肿 瘤患者。 20 某些肿瘤或恶性血液病患者，也可 在化疗或放疗后的缓解期预存自体 血液成分（如冰冻红细胞、冰冻血 小板），再次化疗或放疗时回输。 21 Heiss等将120例结肠癌患者分成两 组，其中58例接受异体输血，62例 接受贮存式自体输血。结果术后感 染率自体输血组7例（12%），异体 输血组17例（27%）；自体输血组 术后复发率和远处转移率也比异体 输血组低。 22 对某些肿瘤患者来说，虽然贮存式 自体输血是一种可行的输血方式， 但近年调查发现，预先贮存的自体 血大约有50%被废弃，未产生应有 的效益。原因是手术方案的更改或 术中失血不多，不再需要回输。 有人提出对贮存式自体输血病例的 入选标准应从严掌握。 23 稀释式自体输血 这是指患者麻醉 后，临手术前经静脉采集一定量的 自体血液，同时输注晶体液和/或 胶体液以维持血容量大致正常，待 手术后期或结束时再将预采的血液 回输给该患者。 24 应用这种输血方法，手术中流失的 是稀释血，可以减少红细胞的损失 ，减少对同种异体输血的需求。 血液稀释后降低了血液粘滞度，改 善了微循环，增加了组织对氧的摄 取。 25 目前认为在获取手术用血方面，稀 释式自体输血的价值明显优于贮存 式自体输血。 首先前者较后者每单位血的医疗费 用更低廉； 其次前者是在患者离开手术室之前 就已将血液回输，从而避免了不必 要的检测和管理上的差错。 26 准备手术治疗的肿瘤患者，估计术 中失血600ml以上，术前Hb 110g/L，HCT0.35，血小板 100109/L，凝血酶原时间（PT） 正常就可开展稀释式自体输血。 作者认为稀释式自体输血适用于除 贫血和体质虚弱以外的手术患者。 27 回收式自体输血。 这是指以体腔 积血或手术野渗血作为血源，经回 收、过滤、洗涤、浓缩后再回输给 患者的输血方法。 回收式自体输血按回收时间的不同 可分为： 术中回收式自体输血； 术后回收式自体输血； 外伤时回收式自体输血。 28 又因处理方式不同分为非洗涤回收 式自体输血和洗净回收式自体输血 。 它通常用于预计术中出血量巨大而 一时又找不到合适血源的患者。 目前普遍采用血液回收机进行回收 式自体输血。 29 肿瘤患者术中是否采用回收式自体 输血尚有争议。有学者认为避免异 体输血抑制肿瘤患者的免疫功能， 减少手术后复发的危险性而提倡使 用洗净回收式自体输血； 也有学者认为肿瘤细胞存在于肿瘤 患者手术时流出的回收血中，通过 离心和洗涤也不能完全去除，回输 可能引起肿瘤的转移，不主张对肿 瘤患者施行回收式自体输血。 30 目前尚无可靠的研究资料证实或排 除回收式自体输血造成肿瘤细胞播 散的可能性。 体外实验表明白细胞过滤器可清除 血液中混杂的肿瘤细胞。回收血液 经50Gy的射线照射也能清除肿瘤细 胞而对红细胞无明显影响。 31 随着回收式自体输血技术不断改进 和长期的研究观察，多数学者认为 肿瘤患者施行回收式自体输血并不 是绝对禁忌证。 Wiesel等发现，膀胱、前列腺、肾 脏的肿瘤细胞，通过cell saver型 血液回收机及过滤器处理后的血液 ，肿瘤细胞能被清除，故认为泌尿 系肿瘤患者施行回收式自体输血是 可行的。 32 Zulim等回顾性分析表明，39例肝 癌切除患者应用回收式自体输血， 其3年、2年的生存率和转移复发的 风险均优于未使用回收式自体输血 的患者。 Connor等对31例早期宫颈癌行根治 性子宫切除术患者应用回首式自体 输血，细胞学检查未发现经cell saver型回收机回输的血液中有肿 瘤细胞。 33 Heiss等前瞻性对照研究同样发现 ，回收式自体输血患者的无瘤生存 期明显提高，且与异体输血患者相 比有显著性差异。但回收式自体输 血能否广泛应用于临床各类肿瘤患 者，尚需作进一步的深入研究。 34 二 关于血型抗原改变问题 某些肿瘤特别是急性白血病可以出现红 细胞ABO血型抗原减弱或消失，使原来 的血型抗原难以检出，甚至发生错定血 型，有人称之为血型抗原改变。 例如患者血型原为A型或B型可转变为O 型；AB型可以转变为A型或B型或O型。 但随着白血病治疗的好转或缓解，患者 原有的ABO血型可以恢复。 35 人的血型抗原是由遗传决定的，终 生不变。据临床观察发现，血型改 变是疾病恶化的表现，甚至尚未出 现恶化前，血型及其他遗传标记的 异常就已发生。 血型改变的确切机制尚不完全清楚 。有人认为患者病情恶化后，体内 某些糖基转移酶的活性发生改变或 缺乏，导致A或B抗原表达减弱或消 失。 36 这种血型改变给临床输血造成了困 难。为避免输血发生错误，在给肿 瘤患者，尤其是白血病患者检查血 型时，一定要做正反定型。 若正反定型不一样，要迅速查明原 因。在排除试剂质量、技术、药物 和人为因素后，可采取下列方法： 37 用试管法凝集试验，在室温下孵育 30min以增强抗-A、抗-B与很小量 抗原结合； 酶处理患者红细胞，经木瓜酶、无 花果酶和胰酶处理过的红细胞能增 强抗-A、抗-B反应； 38 用人血清抗-A、抗-B进行吸收放散 试验检测红细胞弱A和弱B抗原； 检测患者唾液中的A、B和H血型抗 原物质，有助于查明分泌型人ABO 正反定型不符的原因。 正确的血型一经鉴定，即应输注同 型血液而不应当输O型血液。 39 三 关于预防输血相关性 移植物抗宿主病的问题 肿瘤患者经过强烈化疗或放疗使免 疫功能低下，输血并发输血相关性 移植物抗宿主病（TA-GVHD）的发 生率较其他患者为高 。 40 TA-GVHD是输入含免疫活性淋巴细 胞的血液后发生的一种致命性输血 并发症。患者往往起病突然，进展 迅速，疗效较差，死亡率高，不易 诊断，却能预防。 41 TA-GVHD的准确发病率尚不明了， 多数人估计为0.01%0.1%，有人 统计恶性淋巴瘤患者发生TA-GVHD 为0.1%2.0%，亦有报告强烈化疗 及放疗患者TA-GVHD发生率高。 42 TA-GVHD的临床表现较为复杂，症 状极不典型，易与药物和放疗或化 疗的副作用相混淆。 本病主要受损的器官是皮肤、骨髓 、肠和肝。其主要表现是上述靶器 官受损引起的一系列症候群。 43 临床症状以发热和皮疹最为多见。 TA-GVHD一般发生在输血后230天 ，平均21天，多数在输血后12周 发病。多数患者有全血细胞减少， 常死于严重感染。 44 骨髓衰竭所致全血细胞减少是TA- GVHD终末期的特征，也是区别造血 干细胞移植所致GVHD的重要特点。 多数TA-GVHD迅速致命，一般由症 状发作到死亡约1周左右，极少超 过3周。 45 TA-GVHD不易诊断，治疗效果极差 ，预防显得十分重要。 应用r射线对血制品进行照射处理 能使血液中有免疫活性的淋巴细胞 灭活，使之不能复制和分化，可防 止它们在受血者体内植活或增殖。 这是目前预防TA-GVHD的唯一有效 并可靠的方法。 46 国外已有用滤器过滤的血液制品， 输注后发生TA-GVHD的病例报告。 用滤器过滤白细胞不是预防TA- GVHD的最佳方法，但可降低其发病 率。 47 四 关于去除血液制品中 白细胞问题 上述输血引起肿瘤患者免疫功能抑 制和TA-GVHD均与输入的血液中的 白细胞有关； 白细胞还能引起发热性输血反应、 血小板输注无效，输