中美欧进展期乳腺癌治疗的共识与争议_ppt课件

中美欧进展期乳腺癌治疗 共识与争议 PP-GC-CN-0222 进展期乳腺癌的治疗越来越受到重视 l乳腺癌的发病率逐年升高，进展期乳腺癌患者的治疗越来越受 乳腺肿瘤科医生的重视 在新发乳腺癌患者6%7%的患者初次诊断即为进展期乳腺癌 最初诊断为早期乳腺癌的患者辅助治疗后30%会出现复发转移 l这部分复发及转移性乳腺癌患者的治疗更需要对疾病层面因素 和患者因素两方面的综合考虑 追求更好疗效 从理解疾病，到追求最好的治疗疗效果，再到患者要经历经历的不良反应应、承担的 费费用等各个方面考虑虑 更多患者获益 在治疗过疗过程中，在循证证医学的指导导下制定的指南和规规范，使患者得到最好的 治疗疗、更长长的生存时间时间并保持良好的生活质质量 中国进展期乳腺癌共识指南(CABC2015)，癌症进展，2015年5月第13卷第3期 晚期乳腺癌的治疗原则 l晚期乳腺癌包括复发和转移性乳腺癌，是不可治愈的疾病 l治疗的主要目的是缓解症状、提高生活质量和延长患者生存期 l应尽可能在决定治疗方案前对复发或转移部位进行活检 尤其是孤立性病灶，以明确诊断和重新评估肿瘤ER、PR和HER-2状态 l局部治疗，如手术和放疗在初治为IV期乳腺癌中的价值还不明确 l只有当全身药物治疗取得很好的疗效时，才可考虑姑息性的局部治 疗，以巩固全身 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国癌症杂志 2015;25(9):692-754. 亚型治疗策略 Luminal A样样 多数患者只需要内分泌治疗疗 下述情况考虑化疗疗： 肿瘤负荷高(4个淋巴结阳性，T3或更高) 肿瘤细胞分级3级 Luminal B样样 (HER2阴性) 多数患者需要内分泌治疗疗+化疗疗 Luminal B样样 (HER2阳性) 所有患者化疗疗+抗HER2+内分泌治疗疗 HER2阳性化疗疗+抗HER2 三阴性化疗疗 Senkus E, et al. Ann Oncol 2013;24(Suppl 6): vi7-vi23. 乳腺癌的治疗已经进入分子时代 激素受体阳性晚期乳腺癌 内分泌与化疗治疗选择时机 内分泌治疗流程 内分泌药物选择 欧洲:优先化疗还是优先内分泌？ Cardoso F. et al, Ann Oncol 2012; 23:vii11-vii19. 中美欧三地：内脏危象定义 癌症进展 2015;13(3):223-245，NCCN Guideline Breast Cancer 2016 V1. Cardoso F. et al, Ann Oncol 2014;25:1871-1888. 激素受体阳性晚期乳腺癌内分泌治疗流程 -中国抗癌协会 绝经前 他莫昔芬卵巢去势 卵巢去势+他 莫昔芬 绝经后 他莫昔芬 AI 氟维司群 AI 换AI依维莫 司 氟维司群 氟维司群 他莫昔芬辅助治疗失败的绝经后患者可选择AI或氟维司群 既往接受过抗雌激素治疗且距抗雌激素治疗1年内复发转移的绝经后患者，AI是首选 的一线治疗 既往没有接受过抗雌激素治疗或者无复发时间较长的绝经后患者，他莫昔芬、AI或 氟维司群都是合理的选择 一线: 二线: 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国癌症杂志 2015;25(9):692-754. OROR 激素受体阳性晚期乳腺癌内分泌治疗流程 -NCCN 1年内有内分泌 治疗 绝经前 卵巢抑制后按照 绝经后原则处理 后续内分泌治疗 绝经后 1年内无内分泌 治疗 绝经前 卵巢抑制后按照 绝经后原则处理 他莫昔芬 绝经后 AI 他莫昔芬 氟维司群 一线 一线 NCCN Guideline Breast Cancer 2016 V1. OR OR 激素受体阳性晚期乳腺癌内分泌治疗流程 -ABC 绝经前 卵巢抑制+他 莫昔芬 绝经后 AI 他莫昔芬 换AI 氟维司群 AI+依维莫司 他莫昔芬氟维司群 一线 二线 Cardoso F. et al, Ann Oncol 2014;25:1871-1888. OR OR OR 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国癌症杂志 2015;25(9):692-754. NCCN Guideline Breast Cancer 2016 V1. Cardoso F. et al, Ann Oncol 2014;25:1871-1888. 内分泌药物选择的建议 绝经前-他莫昔芬为主；绝经后-AI地位重要 l在卵巢功能抑制的基础上他莫昔芬是首选的，除非已经证明他莫昔芬 无效 他莫昔芬辅助治疗失败的绝经后患者可选择AI或氟维司群 既往接受过抗雌激素治疗且距抗雌激素治疗1年内复发转移的绝经后患者 ，AI是首选的一线治疗 l既往没有接受过抗雌激素治疗或者无复发时间较长的绝经后患者，他 莫昔芬、AI或氟维司群都是合理的选择 lAI失效后，可以换用另外一种机制的AI或者AI联合依维莫司或者氟维 司群等等 l还没有充分证据证实氟维司群可用于绝经前妇女 l内分泌耐药后新药：CDK4/6抑制剂 Robertson JF, et al. Breast Cancer Res Treat 2012; 136:503-511. 内分泌药物选择的建议 晚期乳腺癌一线内分泌治疗的数据比较 Bonneterre et al. Cancer 2001 (n=1021) Mouridsen et al. J Clin Oncol 2001 (n=916) Paridaens et al. Clin Oncol 20018 (n=371) FIRST (N=205) 中位 TTP(月)TAMANATAMLETTAMEXEANAFx 500 7.010.76.09.45.89.913.123.4 内分泌药物选择的建议 AI失败后如何二线内分泌治疗？ 氟维司群 依西美坦+依维莫司 CDK4/6抑制剂联合内分泌 共识 均区别对待了绝经前和绝经后的治疗方案 药物选择和使用的原则大体一致 二线内分泌治疗的最佳方案均未明确 差异 美国重点考虑了既往内分泌治疗效果的情况 (分层了内分泌治疗1年内和1年以上复发) 内脏脏危象患者应当优先化疗 欧洲更倾向序贯治疗的理念 认为 化疗后内分泌治疗可行 认为 同步化疗和内分泌治疗没有生存获益 对于广泛/有症状的内脏转移推荐化疗 中国优先选择毒性较小的治疗方案（例如内分泌治疗 ） 无疾病进展时间50岁 (n-92) CR+PR (n=143) SD (n=88) 内脏转移 (n=155) 非内脏转移 (n=76) HR+ (n=172) HR- (n=59) 1 (n=70) 2 (n=161) (n=231) 绝经状态 体力状态 年龄 PG化疗缓解 疾病类型 肿瘤亚型 转移数量 总体 HR 维持治疗组更好观察组更好 Park YH, et al. J Clin Oncol. 2013;31(14):1732-9. 多中心随机化期研究 l 健择1000 mg/m2 ,IV,d1,8;卡铂 AUC 2, IV,d1,8 l Iniparib 5.6 mg/kg , IV,d1,4,8,11 l 在初步分析时有96%(n=152)的患者交叉至GCI组 N=261N=261 GC+ Iniparib q3w N=258 GC, q3w IV期三阴性乳腺癌 ECOG PS 0-1 允许稳定的CNS 转移灶存在 之前接受过0-2次化疗 根据之前接受化疗情况进行分层 一线 二/三线 共同主要终点：OS , PFS（到达其中任何一个终点都视为研究结果阳性） 次要终点：ORR，安全性，耐受性,GCI组药代动力学 疾病进展后 允许交叉至 GCI组 OShaughnessy, et al. 2011 ASCO. Abstract #1007 TNBC：健择联合卡铂+Iniparib vs. 健择联合卡铂 GC对于TNBC的疗效，PFS4.1个月，OS11.1个月 OShaughnessy, et al. 2011 ASCO. Abstract #1007 尽管在卡铂联合健择方案中加入Iniparib治疗三阴性乳腺癌未超越卡铂联合健择方案的 疗效 但卡铂联合健择方案在三阴性乳腺癌疗效（N=258, PFS:4.1个月，OS:11.1个月）获得 NCCN指南推荐。 NCCN推荐GC用于复发及转移性乳腺癌治疗 Breast Cancer. NCCN Guidelines Version 3.2015. ABC2 BRCA关联的TNBC or 内分泌耐药MBC BRCA关联的TNBC or 内分泌耐药的MBC， 既往使用过蒽环及紫衫类（辅 助/复发转移），铂类方案可被 考虑。 每周期21天 18-70岁女性患者 组织学确诊为三阴性 复发或转移性乳腺癌 既往未接受一线治疗 ;紫杉醇新辅/辅助治 疗6个月 1个可测量的病灶 (RECIST) ECOG PS1 足够骨髓、肝肾功能 生存期预计超过12 周 既往无严重的心、 肺、肝、肾疾病 治疗至疾病进展或8 个周期；每8周进行 一次疾病评价 GT 组 紫杉醇 175 mg/m 2 (3 hr) D1 吉西他滨 1250 mg/m2 )D1,8 GP 组 吉西他滨 1250 mg/m2 D1，8 顺铂 75 mg/m2 (3 hr) D1 主要终点：PFS 次要终点：ORR，OS, 安全性 Hu X, et al. Lancet Oncol. 2015 March 18. TNBC: 全球第一项针对晚期三阴性乳腺癌的期多 中心化疗临床研究(CBCSG006) GP vs GT实验结果: 探索性分析显示PFS,ORR均有 显著差异，得到一个优效结果 ORRs: 67.9% (76/112) vs. 50.4% (58/115), P= 0.008 mPFS, 232 vs.194 days, P= 0.009; HR 0.692, 95%CI 0.523-0.915 mOS, 672 vs.556 days, P= 0.611 Hu X, et al. Lancet Oncol. 2015 March 18. 卡铂联合健择方案在三阴性乳腺癌疗效同样得到CBCSG 中国专家组的认可，获得CBCSG2015版指南推荐 中国癌症杂志2015年第25卷第9期：692-754 NCCN指南、ABC指南与中国抗癌协会乳腺癌 诊疗规范2015版推荐方案对比 NCCNABC中国抗癌协会诊疗规范 推荐单药单药 蒽环、紫杉、 健择择、卡培他滨、长春瑞 滨、艾日布林 蒽环、紫杉 蒽环、紫杉、 健择择、卡培他滨、 长春瑞滨、艾日布林 推荐联联合化疗疗方案 CAF/FAC FEC AC EC CMF 健择择+紫杉醇 健择择+卡铂铂 卡培他滨+多西他赛 紫杉醇+贝伐 未积极推荐 FAC/CAF FEC CTF AC EC AT CMF 健择择+紫杉醇 卡培他滨+多西他赛 TNBC化疗疗方案 未明确推荐； 但基于健择联择联 合卡铂铂在 TNBC的疗效，推荐健择联择联 合 卡铂铂治疗MBC BRCA相关的TNBC ，可考虑铂类 方案 健择联合铂类唯一推荐 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国癌症杂志 2015;25(9):692-754. NCCN Guideline Breast Cancer 2016 V1. Cardoso F. et al, Ann Oncol 2014;25:1871-1888. HER2阳性晚乳腺癌 HER2阳性晚期乳腺癌治疗推荐 -中国抗癌协会 l一线治疗原则：含曲妥珠单抗为基础的治疗 曲妥珠单抗+化疗 曲妥珠单抗+内分泌治疗 l二线治疗原则：继续抗HER2治疗 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国癌症杂志 2015;25(9):692-754. HER2阳性晚期乳腺癌治疗推荐 -NCCN l治疗原则 抗HER2联合化疗 持续抗HER2治疗 NCCN Guideline Breast Cancer 2016 V1. 帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉类（优选 ） 或 T-DM1 或 曲妥珠单抗+化疗 HER2靶向治疗 3线靶向治疗无效 或 ECOG PS3 考虑化疗和姑息治疗 HER2阳性晚期乳腺癌治疗推荐 -ABC l治疗原则：抗HER2+化疗 双重抗HER2更优 指南LoE投票 既往治疗过(辅助 阶段)或未经曲妥 珠单抗治疗过的 HER2阳性MBC 一线治疗曲妥珠 单抗化疗优于 拉帕替尼化疗 ，前者在PFS和 OS方面都优于后 者 IA赞同 84.6% 弃权 10.2% (39票) 曲妥珠单抗 vs. 拉帕替尼 MA.31 CEREBEL 指南LoE投票 未治疗的HER2阳 性MBC一线治疗 帕妥珠单抗曲 妥珠单抗化疗 优于曲妥珠单抗 化疗；三药联 合方案的OS可以 显著延长 IA赞同 89.7% 弃权 10.2% (39票) 帕妥珠单抗 25:1871-1888. HER2阳性晚期乳腺癌的方案推荐 推荐类型证据质量推荐强度 一线：PT紫杉类循证高强 二线：T-DM1循证高强 三线： 其他抗HER2治疗 T-DM1(未用过) P(未用过) 非正式共 识 不充分弱 疗程： 化疗：至少4-6个月 抗HER2:直到进展 循证中中 HR+ HER2+治疗： PT紫杉类 内分泌抗HER2 单纯内分泌 循证 循证 循证 高 高 中 强 中 弱 Giordano SH, et al. J Clin