室性心律失常的急性处理 sacn.amd.16.05.1768 ppt课件

室性心律失常的急性处理 室性心律失常概述 室性心律失常的变异度大，可以从良性过程至严重 后果包括猝死；可以从无症状至严重症状 随时间变化可产生多种心律失常 心律失常既可为唯一异常，也可在器质性心脏病基 础上出现 治疗与预后取决于心律失常的性质及基础疾病 临床面临诊断及治疗的困惑 2 EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias 2014 室性心律失常病因或诱因 各种心脏病：尤其冠心病、心衰 心脏神经及内分泌调节紊乱、酸碱平衡紊乱 药物：药物干扰或破坏心脏正常的电活动 遗传性心脏疾病：由于基因表达异常，改变心肌 排列或离子通道特征，如肥厚型心肌病、LQTS、 Brugada综合征等 无明显基础疾病 心律失常紧急处理专家共识2013 中华医学会心血管病学分会 中国生物医学工程学会心律分会 中国医师协会循证医学专业委员会 中国老年学学会心脑血管病专业委员会 5 血液动力学 优先 明确诊断 优先 识别血液动力学障碍 尽早电复律临时起搏器/ 提高心率的药物 有无 缓慢性心律失常异位快速性心律失常 处处 理理 流流 程程 心律失常急性发作首先判断血液动力学状况 “是否有器质性心脏病”关系到 “是否有诱发因素”关系到 基础疾病和诱发因素 酸碱平衡、电解质紊乱、用药不当等均可导致心 律失常的发生，纠正这些诱因可控制心律失常 治疗措 施 心功能不全患者重点在基础心脏病的控制上 普罗帕酮不能用于合并严重器质性心脏病 治疗策 略 心脏事件的风险通常是由潜在的心脏疾病本身而不 是心律失常本身决定 治疗措 施 临床预 后 不同种类的心律失常 非持续性室性心律失常 l室早 l非持续性室性心动过速 宽QRS心动过速 持续单形性室性心动过速 持续多形性室性心动过速/心室颤动 电风暴 单发、二联律、三联律室早若无其他潜在器质性心脏病或遗 传学心律失常综合征，应视为正常变异，良性病变 对于有基础心脏病者，室早可能也不影响预后 患者症状与有无基础心脏病及室早多少无关 几项研究显示频发室早与潜在的可逆性心肌病相关，有经导 管消融心功能可恢复的报道，导致心功能受损的频发室早数 量占总心跳的15-25%，也有低至10% 难以预测哪些患者会出现相关的心肌病，室早数量本身变化 非常大，但是大多数室早不会诱发心肌病 非持续性室性心律失常室早 1. Circulation 2005;112:10927. 2.Heart Rhythm 2007;4:8637. 31Europace 2013;15:73541. 4. Heart Rhythm 2009;6:15439 5.Heart Rhythm 2011;8:160814. 6. Europace 2013;15:73541. 7. Heart Rhythm 2012;9:146572 无症状或是症状轻微的室早（PVC），如果无器质性心脏病 或遗传学心律失常，仅需安慰，不需治疗 症状性非持续性室性心律失常可首先考虑受体阻滞剂试验 性治疗 无明显的器质性心脏病的症状性非持续性室性心律失常的适 宜患者，可考虑非二氢吡啶类钙通道阻滞剂作为受体阻滞 剂的替代药物 对于给予足量的受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 仍有症状性非持续性室性心律失常的患者，应考虑给予一种 抗心律失常药物以改善心律失常的症状 非持续性室性心律失常室早 EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias 2014 非持续性室性心律失常非持续性室速 (NSVT) NSVT定义为3次，100次/min 有或无器质性心脏病患者常见 心悸症状的患者中6%有NSVT 治疗基础心脏病重于治疗心律失常本身 治疗方式依据有无器质性心脏病及NSVT性质 11 1.EurHeart J2004，25：1093-9 2.Europace 2006,8:746-837 3.JACC 2012,60:1993-200 4Cardiol Clin 2008,26:367-380，vi 5.J Clin Diagn Res 2013,7:480-483 非持续性室速(NSVT)的评估 标准评估进一步评估 病史（心血管病史、晕晕厥或晕晕厥前兆、 是否运动动相关？） 运动试验动试验 （可以判断CHD、运动动相关 症状、QT间间期临临界状态态） 家族史（猝死、遗传遗传 性心律失常、CHD 、心肌病？） CAG 药药物（延长长QT、钠钠通道阻滞剂剂、药药物 相互作用） 心脏脏MRI（ARVC、HCM、心脏脏瘢痕、 先天异常） 体检检（心脏脏病体征）基因检测检测 12导联导联 心电图电图 （Q波、QRS增宽宽或顿顿 挫、QT延长长或缩缩短、ST、早复极、 epsilon波或前壁导联导联 T波倒置） 电电生理检测检测 （不明原因持续续心悸、可疑 AVB、CHD伴NSVT、中度左心功能不 全） 超声 实验实验 室 12 EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias 2014 无器质性心脏病的NSVT EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias 2014 器质性心脏病NSVT EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias 2014 非持续性室速 推荐意见 推 荐 级 别 证 据 级 别 （1）有明显的器质性心脏病合并非持续性室性心律失常的患 者（特别是伴有无法解释的症状，如晕厥、近晕厥、持续心悸 ），应考虑做电生理学（EPS）检查 IIaC （2）心肌梗死幸存患者或左心室收缩功能下降的患者合并非 持续性室性心律失常，若无禁忌，推荐受体阻滞剂。 A （3）症状性非持续性室性心律失常可考虑受体阻滞剂试验性 治疗 IIbC （4）无明显的器质性心脏病的症状性非持续性室性心律失常 的适宜患者，可考虑非二氢吡啶类钙通道阻滞剂作为受体阻 滞剂的替代药物 IIb C 非持续性室性心律失常 推荐意见 推荐 级别 证据 级别 （5）对于给予足量的受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂仍有症状性非持续性室性 心律失常的患者，应考虑给予一种抗心律失常药物以改善心律失常的症状（胺碘酮、氟卡 尼、美心律、普罗帕酮、索他洛尔) IIbC A-以下情况不推荐使用普罗帕酮和氟卡尼：伴左心室功能下降（除非由心室异位搏动 本身引起），心肌缺血和心肌瘢痕的室性早搏 IIIA B-索他洛尔：除有慢性肾脏疾病（CKD)的患者慎用以及基线时/治疗时QT间期过度延 长（0.50)的患者禁用外，其他情况推荐使用 IB C-胺碘酮:在心衰患者胺碘酮致心律失常的风险较其他抗心律失常药物低；除非植入 功能除颤器，胺碘酮优于其他膜活性心律失常药物 IIbC （6）对于伴明显症状或左心室功能下降且无其他明确病因的患者，导管消融治疗可能对 于非持续性室性心律失常频繁发作（例如;PVC10000/24小时）的症状或左心室功能下降 有改善 IIbB （7）对于心衰患者,除了心衰的最佳药物治疗，胺碘酮、索他洛尔和/或其他受体阻滞剂 作为置入除颤器患者的辅助治疗可能减少电击的次数，也可以抑制不适合的ICD 治疗的非 持续性室性心动过速的症状 IIb B EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias 2014 宽QRS波心动过速 首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使 不能立即明确心动过速的类型，也可直接同 步电复律 血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及 的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断 和治疗措施 通过12导联心电图或食管心电图寻找室房分 离的证据 宽QRS心动过速鉴别诊断 室房分离QRS波群一致性 电轴极度右偏 宽QRS波心动过速的鉴别诊断室房分离 心电图 食管心电图 以R波为起始VT 以q波或r波为起始 且时限大于40ms VT 以负向波为起始并且主波向下 的QRS波群的下降支存在顿挫 Vi/Vt小于1 VT VT 是 是 是 是 否 否 否 否 SVTVereckei A, et al. Heart Rhytm. 2008;5(1):89-98 Vereckei aVR单导联分析法 AVR单导联鉴别诊断流程 Vi心室初始除极；Vt心室终末除极 室上速伴束支阻滞：Vi/Vt1 室速Vt值大：Vi/Vt1 Vi/Vt比值 心室初始除级速度与终末除极速度比值，若1提 示室速 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 诊断不清的整齐的宽 QRS心动过速，按照 室速处理 可以考虑直接同 步电复律，也可用抗 心律失常药 药物首选胺碘酮 ，也可用普鲁卡因胺 或索他洛尔。不建议 用利多卡因 单形性室性心动过速 有器质性心脏病基础的持续性室速 有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律 血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗 心律失常药。首选胺碘酮，阻滞剂、索他洛尔、 利多卡因亦可 无器质性心脏病合并的单形室速-特发室速： 一般血流动力学稳定，可用普罗帕酮、维拉 帕米、索他洛尔、胺碘酮 注意：有基础心脏病的室速不宜应用 钙拮抗剂及普罗帕酮 单形性室速之特发性室速 左室特发性室速（分支型室速） 单形性室速不伴器质性心脏病的处理 u无器质性心脏病的单形室速，即特发性室速，较少见 u发作时有特征性心电图图形 u治疗 特发性室速类型处理措施 右室特发性室速维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂或利多 卡因 左室特发性室速首选维拉帕米，普罗帕酮也可 室速终止后射频消融治疗 持续发作时间过长或有 血液动力学改变 电转复 单形性室速伴器质性心脏病的处理 血液动力学障碍 是 否同步直流电复律 药物复律/电复律 首选胺碘酮 药物复律 次选利多卡因 胺碘酮不适用/无效联用受体阻滞剂 持续单形性室速诊疗流程 EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias 2014 多形性室速 u多形性室速常见于器质性心脏病，可蜕变为室扑或室颤 u不同类型多形性室速，抢救治疗措施完全不同 血流动力学不稳定者，可按室颤处理 多形性室速 QT间期延长 （尖端扭转性室速） QT间期正常 多形性室速 QT间期缩短 多形性室速 先天性： -阻滞剂 植入ICD 利多卡因 获得性： 去除诱因(停用导致QT 间期延长的药物) 硫酸镁 补钾 植入临时起搏器 去除诱因 纠正病因 胺碘酮 利多卡因 -阻滞剂 奎尼丁 植入ICD QT=400ms 多形性室速（不伴QT延长） 伴QT延长多形性室速尖端扭转室速（TdP) 1.QT间期延长的多形性室速(TdP) QT延长的原因 先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性QT延长综合征 诱发因素 部分也与基因表达有关(hERG基因表达抑制) 获得性QT间期延长综合征的原因 心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律 失常），冠心病，心肌缺血 ，心肌炎，低体温 代谢性 酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食 症或贪食症，电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食 神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑 损伤，自主神经系统疾病 药源性QT间期延长综合征 可引起QT延长的药物 抗惊厥药磷苯妥英 非氨酯 抗组胺药氮卓斯汀 克立马丁 阿司米唑 抗感染药金刚烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 红霉素 氯氟菲醇 甲氟奎 莫西沙星 喷他眯 施帕沙星 奎宁 SMZ 酮康唑 依曲康唑 抗肿瘤药三苯氧胺 心血管：抗心律失常药溴苄胺 丙壁胺 氟卡胺 依布利特 普 鲁卡因胺 奎尼丁 索他洛尔 多非利 特 胺碘酮 钙离子通道阻断剂苄普地尔 Israpidine 尼卡地平 消化系统用药西沙比利 药源性QT间期延长综合征 可引起QT延长的药物 利尿药吲达帕胺 莫西普利/HCTZ 激素善得定 Vasopressine 免疫抑制剂他克莫司 治疗偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar 那拉曲坦 舒马曲坦 肌肉松弛剂替扎尼定 麻醉性去毒剂Levomethadyl 精神治疗药物： 抗抑郁剂 抗精神分裂症药 抗焦虑剂 抗躁狂药 阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛 氯丙嗪 氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利酮 甲硫达嗪 多虑平 锂剂 呼吸：拟交感神经药沙美特罗 镇静/催眠药水合氯醛 u减少或避免诱发因素 u避免应用延长QT间期的药物 u纠正电解质紊乱 u-受体阻滞剂可作为首选药物， 利多卡因及口服美西律可能有效 u急性期处理后考虑ICD 尖端扭转型室速的治疗 u 纠正导致QT间期延长的诱因 u 硫酸镁：用于发作频繁且不易自行 转复者 u 补钾：血钾要求4.5mmol/L以上 u 临时起搏：并发心动过缓或有长间 歇 u 应用提高心室率的药物 获得性QT间期延长 先天性QT间期延长 2.正常QT间期多形性室速的特点 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 没有QT延长，没有间歇依赖现象特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 扭转性室速？多形室速？ 无QT延长, 无间歇依赖现象 正常QT间期多形室速 远较QT间期延长的多形性室速多见，常见于 器质性心脏病或合并缺血、心衰，低氧血症 的患者 病因和诱因的纠正 可应用受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因 3. 多形性室速伴短QT间期 u短QT综合征 一种多基因遗传性心律失常性疾病，有猝死高度危险的综合征 QTc间期（QTc300ms）和心室或心房不应期明显缩短、胸前 导联T波对称性高而尖，无器质性心脏病证据，可发生阵发性房 颤、室速或室颤 u治疗 急性发作时用电复律 长期治疗考虑ICD 4. 多形室速伴短联律间期 u临床症状： 通常无器质性心脏病，有反复发作晕厥和猝死家族史，可自行缓解 室性早搏与正常QRS波群的联律间期280 ms300ms。QT间期正常 。发作时表现为多形性室性心动过速，可蜕变为心室颤动，或自行终 止 u治疗： 急性发作时可行电复律 血液动力学稳定者为终止发作可首选维拉帕米静注 长期治疗建议植入ICD 5. 多形室速之Brugada综合征 u Brugada综合征是一种常染色体显性遗传性疾病 u 心电图表现： 右束支传导阻滞图形和V1V3导联J点上移，J波形成，下斜型ST段、ST 段马鞍形抬高，QT间期正常，以上心电图改变并不一定同时具备。钠通 道阻滞剂可致症状恶化或揭示Brugada综合征 主要表现为晕厥或猝死，多在夜间睡眠中发生 u 治疗 急性发作时用电复律 反复发作者静脉应用 异丙肾上腺素减少发作 长期治疗考虑ICD 特殊类型多形室速 6. 儿茶酚胺敏感性多形室速 u儿茶酚胺敏感性多形室速 指无器质性心脏病患者由运动诱发的多形性室性心动过速 u症状： 典型发作者呈双向性室性心动过速，可进展为心室颤动。表现为晕 厥、运动或情绪激动时出现多形性室性心动过速 u治疗： 首选-受体阻滞剂 植入ICD是预防 心源性猝死的有效方法 心室颤动/无脉性室性心动过速 根据最新心肺复苏指南进行抢救 尽早电除颤 CPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药 胺碘酮（首选），利多卡因，硫酸镁的应用 复苏后处理 心室颤动/无脉性室性心动过速 胺碘酮应用方法 心肺复苏 (VF/无脉VT) 血流动力学稳定VT 推注剂量300mg/次 150mg (300mg)/次 速度快速缓慢（10分钟） 静脉维持循环未恢复不需维持常需维持 室速/室颤风暴 24h内自发的室速/室颤3次，并需要紧急治疗的临床 症候群 纠正诱因、加强病因治疗 在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障 碍的室颤/室速发作进行电复律 抗心律失常药与受体阻滞剂联合 抗心律失常药物联合治疗 抗心律失常药与镇静剂联合 电风暴联合抗心律失常药物 胺碘酮在持续性室速中的应用 胺碘酮抗心律失常应用指南 n采用负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10 -15分钟后可重复 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg，最高不超过2000 mg n复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 n第二天以后可根据病情酌情减量 n静脉胺碘酮一般需要3-4天，病情需要可以延长 胺碘酮在室性心律失常应用问题 终止室速需静脉推注，10-15min可重复，必要时 电复律，避免室速持续存在 不拘泥于公式化用药，剂量调整依赖心律失常控 制情况 疗效与体内总累积量相关