妇产科课件--病理妊娠

病理妊娠 流 产 v概念：妊娠不够28周，胎儿体重不到 1000g，尚未具有独立生活能力，因某种 原因使其妊娠中断者，称为流产。 v按时间分类: 早期流产12周 晚期流产 1227周 v按意愿分类: 人工流产 自然流产 一、病因 v（一）胚胎（或胎儿）因素 v（二）母体因素 v（三）外界因素 v（四）免疫因素 1胚胎发育异常 早期流 产最常见原因，染色体异常 所致的流产约占5060%。 2胎盘异常 由于滋养层 发育不全，胎盘绒毛变性， 或胎盘附着位置过低，胎儿 胎盘循环障碍，导致流产。 1急性传染病，病原体或毒素 造成胎儿死亡，高热引起宫缩 导致流产；2.严重贫血或心衰， 致胎儿缺氧死亡；3.内分泌失调 ，如黄体功能不全，致蜕膜发 育不良，影响孕卵发育；4.子宫 发育不良、子宫肌瘤或畸形， 也可妨碍胚胎发育；5.子宫颈内 口松弛，不能承受增大的胎儿 胎囊压力，致晚期流产；6.强烈 的精神刺激、外伤或性交 。 有毒物质（镉、铅、有 机汞、ddt）及放射性物 质可能直接作用于胎儿 细胞，也可能通过胎盘 影响胎儿，造成流产。 配偶的组织相容性 抗原导致母儿双方 免疫不适应，母儿 血型不合等;母体排 斥胎儿以致发生流 产。 临床类型（按自然流产发展的不同阶 段） v先兆流产threatened abortion v难免流产inevitable abortion v不全流产incomplete abortion v完全流产complete abortion v稽留流产missed abortion v习惯性流产habitual abortion v流产感染septic abortion 一、先兆流产 v少量阴道出血，继之阵发轻微 下腹痛或腰背痛； v查体：宫口未开，胎膜未破， 妊娠物未排出。 v彩超示胚胎存活。 v 休息，酌情用药，心理治疗 继续妊娠 难免流产 要点 ： 处 置 结局 可用危害小的镇静药物； 黄体酮适用于黄体不全的 患者。甲状腺机能低下患 者每日口服甲状腺素 。 二、难免流产 v阴道流血多，伴阵发性下腹痛加重 v查体：宫口开大，或已破膜，偶可见妊娠物堵塞于 宫颈口内。 v彩超示胎囊下降。 诊断明确后立即刮宫，尽快清除宫腔内容物，可同 时肌注或静滴催产素，以促进宫缩，减少出血 。 完全流产 不全流产 要点 ： 处置 结局 三、不全流产 v指部分胚胎已排出体外，尚有残留胚胎在子 宫腔内。由于子宫腔内有胚物残留，子宫不 能很好收缩，而流血不止，甚至因出血过多 致休克。 v查体：宫口开大，妊娠物部分排出， 部分残留于宫腔内或嵌顿于宫口。 v彩超：示宫腔内有部分胚胎组织。 v及时清宫。 v出血多有休克者，应同时输血输液， 并给予抗生素预防感染。 要点： 处置： 四、完全流产 v妊娠物全部排出，阴道流 血减少或消失，腹痛减轻 或消失。 v查体：宫口已闭。 v彩超示宫腔无妊娠物。 处置：休息 要点： 五、稽留流产（过期流产 ） v指胚胎在子宫内死亡已超过两个月， 但仍未自然排出者。无胎动，子宫颈 口闭，子宫较妊娠月份小2个月以上。 未闻及胎心。 v胎盘组织可机化与子宫壁粘连 刮宫困难； v凝血功能障碍DIC v刮宫或引产（术前给乙烯雌酚，以提高 子宫肌对催产素的敏感性，并备血，术中注 射催产素以减少出血。 ） 要点： 并发症： 处置： 六、习惯性流产六、习惯性流产 要点：连续自然流产三次或以上。 早期流产黄体功能不全、精神因素、垂 体功能不足、染色体异常、精子缺陷 、甲 低等。 晚期流产宫颈内口松弛、子宫畸形、子 宫肌瘤、母儿血型不合等 。 病因： l孕前及孕早期全面检查； l于流产发生月份前即开始保胎治疗， l子宫颈机能不全孕前行宫颈内口修补术 或于妊娠1418周行宫颈内口环扎术 l产前早期入院待产。 处置： 六、习惯性流产 七、流产感染七、流产感染 l不全流产或人流史； l阴道流血持续并有异味，腹痛； l查体：下腹压痛，子宫大有压痛； 宫口开大、有异味。 l彩超示子宫大、宫腔内有残留。 先用抗生素控制感染后清宫； 出血量多，可在抗感染同时清宫； 子宫严重感染者，必要时切除子宫。 要点： 处置： 先兆 流产 稽留流产稽留流产 难免流产 不全流产 完全流产 流产感染流产感染 习惯性流产习惯性流产 胎儿死亡 胎儿存活继续妊娠 3次 易发 停止 继续 异 位 妊 娠 v习称为宫外孕。 v根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊 娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等 。 v异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占90% 以上。 致病因素 1.输卵管异常 -慢性输卵管炎，发育或功能异 常，输卵管手术后 （管腔狭窄、通畅不良 ） 2.辅助生殖技术；放置宫内节育器避孕失败；盆腔子 宫内膜异位症 什么样的人 易患宫外孕 ？ 输卵管妊娠的变化与结局 输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 输卵管 妊娠 继发性腹腔妊娠 陈旧性宫外孕 腹腔大出血 存活 死亡 缓慢 快速 如何早期发 现宫外孕？ 宫外孕的诊断 输卵管妊娠的症状 v停经史 （6-8周），约有20-30%的病人问不出停经 史。 v腹痛 主要症状。1.输卵管妊娠未流产、破裂时，多 为一侧下腹隐痛或酸胀感；2.流产或破裂时，突发一 侧撕裂样痛，伴恶心呕吐；3.血液积聚于子宫直肠陷 凹时，出现肛门坠胀感；4.出血多扩散至全腹，刺激 膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。 v阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血。 v晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。 v腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成。 输卵管妊娠的体征 v一般情况：出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱， 血压下降甚至休克。出血时间长，因腹腔内血液吸收 可发热，但不超过38C。 v腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不 明显，出血多时可有移动性浊音。 v盆腔检查：子宫稍大而软。 1. 未流产或破裂时，宫旁可触及小包块及轻压痛。 2. 流产或破裂后，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛 。 辅 助 检 查 v妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时， 血HCG升高，尿HCG阳性。但阳性只能考虑 为妊娠，不能确定宫内或宫外。流产或破裂后尿 HCG可转为阴性。 v超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁 有胎芽或胎心即可确诊；如流产或破裂后则在宫 旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和 腹腔有液性暗区。 v阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说 明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血 。 四、鉴 别 诊 断 v1.流产：增大变软，出血多； 超声：宫内有组织 v2.阑尾炎：体温升高，白血球总数高， -HCG（-） v3.黄体破裂：-HCG（-） v4.卵巢肿瘤蒂扭转： 有肿块史，突然剧痛， 无停经史，-HCG（-） 得了宫外孕怎 么办？ 宫外孕的治疗 手术治疗 根治性： 切除一侧输卵管 保守性：保留病侧输卵管、挤压术 、开窗术、吻合术 非手术治疗 v适应症：早期异位妊娠，要求保留生育 能力的年轻患者。 v条件：输卵管妊娠病灶直径不超过3cm ；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内 出血；血HCG3000U/L。 v方法：化疗，抑制滋养细胞增生，破坏 绒毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收。可 全身用药也可局部用药。常用氨甲喋呤 和5-氟尿嘧啶。 小 结 1.生育年龄女性，不等