(课件)-心脏性猝死：心电无创预测的新进展

心脏性猝死:心电无创预测的新进展 贾绍斌 教授 宁夏医科大学总医院心脏中心 心脏性猝死: 突然发生的因心脏原因的死亡 快: 症状发生后1小时内 自然的 出乎意料 心脏性猝死 心脏性猝死的流行病 SCD的发病情况 西方国家：84-200/10万/年 幸存者1-15% 室性心律失常的地位 50-80% SCD由于室性心律失常 有效治疗室性心律失常可减少SCD发生率 防治方法的有限性 至今没有防治SCD的“好”方法 心脏脏猝死的病因分类类及发发病率 in China SCD Incidence VT 62% Bradycardia 17% TdP 13% VF 8% 引起心源性猝死常见恶见恶 性心律失常 SCD的危险因素 曾有SCD发作者 50% 曾有VT发作者 20-50% EF降低 13-19% 有SCD家族史 50% 有心梗病史 75% 冠心病 20-50% 肥厚性心肌病 15% 心肌增厚 19% 长Q-T综合征 60% 心肌缺血情况下室性早搏 6-25% 扩张性心肌病并心衰 47% 致心律失常性右心室发育不全 29% 不明原因晕厥 猝死的直接机制 恶性室性心律失常(MVA) 心律失常特征 频率快伴血流动力学不稳定 频率加快很快兑变为室颤的 室颤发作立即演变为心脏性猝死 合并器质性心脏病 心肌缺血、心功能不全 正 常 人 群 疾 病 人 群 高危人群 心脏心脏 骤停骤停 猝死 一级预防 二级预防 院外存活率 1-15% SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD 如何救治 85%患者? 一级预防 二级预防 心源性猝死:无创心电技术预测 室性早搏 QRS时限 fQRS波 QT间期 QT离散度 QT变异性 P波时限 晚电位 心率变异 心率震荡现象 T波异常及交替 静息心电图HOLTER运动试验 变时性功能 静息心电图 Scottish Heart Health Study 研究： Aim：心电图异常与心脏性猝死（SCD） Follow-up：4年 Results：Q波4.0；左室肥厚1.6； ST段下降3.5 Smith WC, Kenicer MB, Tunstall-Pedoe H, Clark EC, Crombile IK. Prevalence of coronary heart disease in Scotland. Scottish Heart Health Study. Br Heart J 1990;64:295-8 Manitoba Study Results SCD的患者中： 70%既往无心脏疾患 31%有明显的ST-T波异常 16%伴有室性早搏 13%有左室肥厚 7%有LBBB 6%明显电轴左偏 （无预测意义） 均为SCD 的预测因 素，1个 以上异常 预测意义 更增加。 男性中ST段下降伴左室肥厚风险最高(相 对风险比5.0) 女性中室内传导阻滞风险最高(相对风险 比7.3) SCD猝死的预测价值短期风险(2年)好于 长期风险(28年) Am.Heart J 1987; 113:377-382 Manitoba Study Results Massing 等对15000例正常人受试者记录2分钟体 表心电图，室早有8.2%，观察10余年，发现有 室早一组其死亡者比无室早者高出3倍。 （Am J Cardiol 2006,98:1609） Sajadieh 等观察到55岁以上正常人，即使是多次 发生的单个室早，也是复杂室早以及各种原因死 亡及急性心梗的预测因素。 (Am J Cardiol 2006,97:1251-1357) 室性早搏（PVCs） Engel 等观察退伍军人45402人的12导心电 图，其中43673例无室早，1731例有室早， 占3.8%，观察12年，在矫正年龄，其他异 常心电图后，由心血管病死亡者，有室早 组为20%，无室早组为8%。 频发、多形室早并非是死亡的影响因素。 但与心率有密切相关。心率增快者死亡明 显增多。 伴有室早的病例其死亡率较同年龄组无室 早者高出一倍。 (ANE 2007;12(2):121-129) 室性早搏（PVCs） 上述近年来有关正常人室性早搏的资料， 引起人们的注意，认为是无害的“功能性 室早”应另有认识，尤其是高龄患者，积 极而稳妥的高度关注，仍是必要的。 室性早搏（PVCs） 碎裂QRS （fragmented QRS complexes，fQRS) 定义：常规12导联心电图(filter range 015100 Hz； AC filter，60 Hz，25 mms，10 mmmV)上，相邻的 两个或以上导联存在或出现多相的QRS波，包括1个R 波或R、s波存在多个顿挫或切迹，S波切迹多数发生在s 波底部，这种fQRs常出现在冠状动脉供血区域对应的2 个或2个以上的导联。 典型fQRS心电图特征还包括：(1)QRS时限120 ms的QRS波群，如束支阻 滞、室性早搏或起搏心电图等宽QRS波 型中fQRS另有限定：两个相邻导联出现 2个以上切迹的R波或S波，在宽的室性 早搏图形中，如果只有两个切迹，则两 个切迹的距离应40 ms方能称为fQRS Das M. Circ Arrhythmia Electrophysiol，2008I：258-268 宽QRS波群的fQRS形态 fQRS机制 有多个学说，如局部心肌瘢痕理论、梗死区内 阻滞、梗死区周围阻滞、多灶性梗死、细胞间 阻抗的变化等。 通常认为，fQRS的形成与心肌组织瘢痕形成密 切相关，是心肌瘢痕和(或)心肌缺血导致心室 肌不均匀的除极所致。各种原因导致的心肌纤 维化瘢痕可使心肌除极化的连续性中断，传导 延迟。 fQRS在心肌梗死中很常见 fQRs是冠心病心肌梗死、非缺血性心肌 病、致心律失常性右室发育不良心肌 病(ARVDC)等结构性心脏病和Brugada 综合征等疾病心脏事件和SCD预警的重 要指标，可用于这些疾病的危险分层 QRS波时限 QRS波时限是心室激动时间和室内、室间传导延 迟的简单指标，变异率120ms是高危患 者的筛选指标 慢性心衰患者QRS波增宽的发病率2050，；QRS波时限和收缩功能不 全呈线性关系，QRS波的增宽直接造成心室的不同步及心功能的下降；左束支 阻滞是SCD的独立预测因素，一年内发生SCD的风险可增加35，伴室内或 左束支阻滞时，总死亡率则将增加50，这也是预测ICD患者获益的一个重要 指标；而对于缺血性扩张型心肌病的患者，QRS波时限的预警SCD的能力优于 对特发性扩张型心肌病的病人。正因为如此，2008年ACC/AHA/HRS公布的 心律失常的器械治疗指南中，将QRS时限120ms作为心脏再同步化治 疗（CRT）植入的适应证。 Gregory Engel, James G, Victor F. Froelicher, et al. Electrocardiographic Arrhythmia Risk Testing.Curr Pro in Cardiol 2004;29:372-74 QRS时限 Greco等观察QRS时限对于ST段抬高的心梗， 10年中存活者中55%QRS时限140ms。 42%猝死者有明显的QRS时限延长 Freedman等分析了15609份经冠脉手术研究中 的ECG，LBBB相对风险为5，RBBB则为2 。 Shenkman HJ, Pampati V, Khandelwal AK, McKinnon J, Nori D, Koatz S, et al. Congestive heart failure and QRS duration: establishing prognosis study .Chest 2002;122:528-34 Straus等观察的55-68岁组心性猝死与 QT间期程度相关，男性450ms, 女 性470ms，是独立的预测心性猝死 指标，三分之二的猝死者显示有明 显的QT间期延长。 QT 间期 JACC2006;47:362-367, JACC2006;48:478-484 长QT间期 长QT间期综合征是心性猝死的常见病因，学者 们建议无论有无症状，都应长期监测QTc，一 旦发现QTc500ms, 常导致严重高危的室性心 律失常。 LQT1型、LQT2型，两型发生室性心律失常的 机理可能不同，应用受体阻滞剂对LQT1型有 效，可见其T顶峰至T终端的时限缩短，其波幅 的相关比值也减小。作者认为，这是代表复极 离散及心室早期后除极的减轻，这也是受体阻 滞剂的作用并使LQT1型病人的心血管事件减少 的机制。 Circulation 2006;124:2096-2103 JACC 2006;48:747-753 Giusetto等首先报道短QT间期致心性猝死，伴家 族性房颤史。 现已证实，有三种心脏基因及离子通道异常 (KENH2,KCNQ1,KCNJ2), QT间期常300-320ms。 心率增快时，QT间期也未见变化。 电生理检查心房、心室有效不应期缩短，多能诱 发室性心律失常。 治疗主要应用ICD，药物中奎尼丁疗效最好，可 能为ICD的辅助用药。 短QT间期 J Electrocardiology 2005;38(4s):75-87 QT间期变异性 对QT间期的变异性研究，认为应用RTp间期(R 的顶点至T波的顶点)，可以更好代表心肌复极 的变异，并排除T波后半部分存在的波动和测 量上的误差，但在窦性心律时，Rte(R的顶点至 T波的终点)仍认为有临床意义。 为了消除RR对此影响，可采用变异指数。 RTv1=Log(RTv/RTm2)/(RRv/RRm2) ANE 2007;12(3):203-209 QT离散度（QTD） 用体表12导心电图来判断。CAMP指南认为 其基础值4060ms，100ms以上或超过基础 值1倍，认为是危险信号。 质疑：QT间期的T波终末部分不易判 定，认为T环终了在各导联上的投影时限应 该相同，QT间期不应有实质上的差异。 QT离散度（QTD） 用Carto技术，证明心腔内单相波测得的QTD与 体表心电图测得的并不相符 用心腔内技术来判定QTD固然可靠，但在临床上 实用则为时尚早。 运动试验 pJouven 观察5713例无症状工人，随访2.3年， 发现，运动后最大心率值89，认为是心血管 事件的危险因素。 N Eng J Med 2005;352:1951-1958 pFranminghan 资料观察1575例，随访7年，运 动后未达标准者，其心血管死亡及事件高出2 倍，说明心脏变时性功能已有障碍，即自主神 经已失去平衡。 变时性功能障碍 运动试验: 有心血管病史 运动后心率正常反应运动后心率异常反应 低危心脏猝死 高危非猝死性心脏死亡 极高危心脏猝死 高危非猝死性心脏死亡 心率恢复和恢复期室早 运动试验：心率恢复和恢复期室早 心率恢复是测量运动试验停止后3060秒的心率 下降值 一分钟内，心率下降值12次/分钟时和全因死亡 率的增加显著相关，阳性预测值为19，阴性预 测值为95，校正后相对危险度为2.0 变时性功能障碍，与死亡和心血管事件有相关。但 评价指标有分歧：运动后第1分钟，心率12次/分 ，运动恢复后2分钟内心率减慢22次/分；25min内 22次/分钟为异常；卧位状态18次/分钟为异常 ；关于恢复期室早，运动停止后5min内出现频发或严 重室早与死亡风险有关。 心率变异性（HRV）分析 概述：心搏间频率变异 ，反映了自主神经系统 中交感与副交感神经对 窦房结频率瞬时变化的 调控，并受到大脑皮层 活动、体液因素、压力 反射和呼吸活动等因素 的影响 HRV分析内容：时域分 析、 频域分析 HRV临床应用评估 时域分析 时域分析: 总体标准差（SDNN） 均值标准差（SDANN） 标准差均值（SDNNindex） 差值的均方根（r-MSSD） 时域分析：SDNN反映交感与副交感神经总的张力大小 ，SDANN、SDNNindex 反映交感神经张力大小，与 心率的缓慢变化成分相关，当交感神经张力增高时， 其值降低；r-MSSD、PNN50反映副交感神经张力大小 ，与心率的快速变化成分相关，当副交感神经张力降 低时，其值降低。 频频域分析 常用方法：回归法（AR法） 快速Fourier 转换 法（FFT法） 频谱 成分和频段划分 ： 高频带（HF）：0.150.4Hz反映副交感神经的张力 低频带（LF）：0.040.09Hz反映交感和副交感神经 的共同作用，但以前者为主 LF/HF：反映交感-副交感神经的平衡状况 HRV临床应用评估 已有肯定应用价值疾病 ：急性心肌梗死 、充血性 心力衰竭 、糖尿病 有研究前景的心血管疾病：有猝死倾向的二尖瓣脱 垂症、心肌病、长Q-T间期综合征、高血压病、病毒 性心肌炎、心脏移植及阵发性心动过速如阵发性心 房扑动、心房颤动、室上性心动过速 有研究前景的其他疾病：血管迷走性晕厥、体位性 低血压、肝硬化、具有婴儿猝死综合征危险的婴儿 和早产儿、药物对HRV的影响 心率震荡现象（HRT） l近年来学者发现，心脏严重病变有猝死倾 向的患者，这种室早后窦律变化减弱乃至 消失，认为是判定心肌梗死、心力衰竭预 后的重要指标。 l1999年，首次命名此种窦律先快后慢的变 化，称为心率震荡（Heart Rate Tubulence, HRT）并以特定公式定量分析其心率变化 。 TO值turbulence onset(震荡起始值) TO=(RR1+RR2)-(RR-1+RR-2)/RR-1+RR-2 lRR1 RR2= 室早后第一、第二个窦性心律的RR间期；RR-1 RR-2 = 室早前二个窦性心律的RR间期 l 正常时，室早后RR间期要加速，此值应小于0，病态时室早后窦律没有加速， 则TO的数值大于0。 TS值（Turbulence slop 震荡斜坡） 室早代偿期后前20个窦性心律的RR间期中，选出连续5个窦律，其与相邻 RR间期为渐增，即逐渐减速。 纵坐标为递增ms数，横坐标为顺序的20个R，作出此5个连续正向的回归线 ，其斜坡率即TS。 如以手工操作，即将此5个窦律，测出相邻RR间期之差，共得4个值，取其 平均值，即为此室早后TS的中值，如正常，测窦律在增速后减速，此值大 于2.5ms/RR。如此值小于2.5ms/RR，说明此室早后窦律并未减速，属异常 现象。 窦窦性心律震荡现荡现 象 室性早搏对对随后的窦窦性频频率的影响有 两种情况： 窦窦性频频率先加速，后减速，形成双 相涨涨落式变变化，这这种特征性的变变化称 为窦为窦 性心律震荡现荡现 象，见见于正常人及 心肌梗死后猝死的低危患者； 窦窦性频频率改变变不明显显或消失，见见于 心肌梗死后猝死的高危患者。 窦性心律震荡应用方法与评价 应用方法：震荡初始（TO）、震荡斜率（TS ） 应用评价：预测急性心肌梗死后猝死危险性 TO、TS均异常时，是猝死最敏感的预测指标 ，其阳性预测精确度达32%，同时阴性预测度 达90%。预测慢性心力衰竭患者的预后和猝死 的危险性 TOTO和和TSTS指标对猝死高危患者预测作用稳定可靠指标对猝死高危患者预测作用稳定可靠 心室晚电位（VLP） 概述 ：VLP是心室舒张末期出现的高频、低振幅 的碎裂电活动，表现为QRS波群终末端、ST段上微 弱碎裂的电活动信号 检测方法有时域分析（TDA）、频域分析（STM） 时频三维图，其中以TDA最常用 VLP临床应用 预测心肌梗死后发生恶性心律失常： VLP的TDA 法能有效预测心律失常事件，具有高度特异性 、中度敏感性，阳性预测值为30%，阴性预测值 95%，可作为危险度的分层筛选方法之一； STM法预测心律失常事件特异性90%、敏感性75% ，但其诊断标准有待完善 预测各类心肌病患者发生恶性心律失常 T波交替（TWA） TWA是指T波的振幅或形状的交替性改变。TWA 可能与自主神经功能、冠脉痉挛以及电解质紊乱 有关。 电生理检查结果作对照的试验表明：运动试验时 的TWA预测意义明显，其预测SCD、VT、VF等 的相对风险为11，而SAECG的相对风险为5 TWA预测心律失常和猝死的意义高于平均信号 心电图，非持续性室速，左室EF值 Gold MR,Bloomfielsd DM,Anderson KP,et al. A comparison of T-wave alternans, signal averaged electrocardiography and programmed ventricular stimulation for arrythmia risk stratification. J Am Coll Cardio 2000;36:2247-53 对心梗后，EF值正常，危险因素较低的患者，其 TWA如有异常，是心性猝死及危重心律失常高 度敏感的预测指标。 在左室功能不全，出现早搏，TWA即使是间歇 性异常，以及或运动试验心率随之相应增快，都 是心血管死亡及持续室速的阳性预测指标。 对缺血性心脏病，即使TWA的异常不是恒定出 现，也是心律失常和死亡有意义的预测因素。 JACC2006;48: 2268;JACC 2006;48:1399;JACC2006;47:1820 TWA意义 Shusterman 等观察到VT发作前TWA增大，发作VT前30分钟增大10%，发作前10分 钟，增大25%。 Circulation 2006;113:2880-2887 T波变异性分析 定义：指T波形态振幅随每次心搏发生周期性改变，但 缺乏T波交替时2：1典型变化规律 依赖于Q-T间期的T波变异性检测：将Q-T间期变异性与R -R间期变异性（即心率变异性）的比值定义为Q-T变异 指数（QTVI）QTVI反映的是T波时间的变异情况，当其 0.1时，发生室性心律失常猝死的概率增高。 不依赖于Q-T间期的T波变异性检测：成分波分析法， 利用同步12导联心电图比较两个连续心搏在不同频率带 的子波变异性，分析T波时间变异性与振幅变异性两个 参数，这两个心搏的两个参数有差异者，为阳性。相 关性分析法，为T波信号的时域分析方法，用复极相关 指数反映复极变异性，即将心率基本相同的连续T波与 一个T波模板分别进行比较。若一致，则无T波变异；若 不一致，则存在T波变异 Tp-Te间期及其离散度 Tp位于T波顶峰，Te位于T波终点，Tp-Te间期对 应于心室的相对不应期（图20）。Tp-Te间期延 长及其离散度增大预警心源性猝死的价值明显 优于Q-T间期延长及其离散度增大。Tp-Te间期 延长表明心室的相对不应期延长，容易引发恶 性室性心律失常。 Tp-Te间期正常值为80100ms，体表心电图12 导联中Tp-Te间期最大值与最小值之差称为Tp- Te间期的离散度，其正常值为1545ms。 Tp-Te间期及其离散度 图示：心室的有效不应期与相对不应期、Tp-Te间期示意图 P波时限与全因死亡率 (P Wave Duration is Associated with All-cause Mortality: the National Health and Nutrition Epidemiology Survey) 背景：P波指标（P wave indices，PWI） 是一种中间表型，由心房电生理和形态 学所调节。PWI与全因死亡率在临床上 的关联和相关性未深入研究。 方法：美国国家健康和营养调查（ NHANES）III对PR间期、P波时限和波幅 进行了定量。死亡率数据来自美国国家 死亡索引的记录。 NHANES III (美国国家健康和营养流行病学调查) 结果： 在有ECG数据的8561例NHANES受试者中，7713例（59.913.4 岁，女性占51.9%，少数民族占50.1%）为窦性心率，随访8.6 年（0.112.2年），死亡1559例。 年龄大的受试者平均PR间期和P波时限更大，男性的上述指 标要大于女性，而P波波幅正相反。年龄大、男性和体重指数 高者PR间期、P波时限显著更大，P波波幅显著更低。 非裔美国人上述三个PWI的均值更大。 未校正其他因素的分析显示，P波时限的第1到第4四分位数 所对应的死亡率逐渐增加（图1）。 在校正心血管危险因素的多变量模型中，P波时限是唯一一 个与死亡率心中相关的PWI（HR=1.06；95%CI=1.001.13， P=0.03），P波时限每增加一个标准差时HR的增加。 NHANES III (美国国家健康和营养流行病学调查) 结论：在这一具有高度代表性的美国 样本中，P波时限与死亡率增加显著相关 ，较PR间期的全因死亡风险更高。P波时 限可能反应了亚临床疾病，值得作为不 良转归风险的标志物而进行进一步的研 究 总 结 心脏性猝死最常见于有冠心病、左心室功能减低 和室性心律失常的患者。 心电无创检测方法主要是通过静息ECG、运动 ECG、动态ECG直接反映有些心电现象是心脏性 猝死发生的危险信号。 对心脏性猝死预警的指标较多但无一能准确评估 ，需要根据临床实际，综合评价，及时发现并纠 正信息性心律失常以有效防止心脏性猝死的发 生。 预测SCD 任重而道远！ Thank You ! G%H+YLu(RAWgfBbaSImf-W#CYQ(6udtpyAUPhDZf*32wX*FUsO74CG*KfWHy7WF9H!MV5)mBMpD$t-C$vJTJAGr8roLzVvimh*tvW*YQXIpM8+k1en&4H7VWWzC5T)f&VmewJ&y!6jOtrIPL6wgzHlUg$w!l(Whets%BNx&*Y5wzSQBPkjYSQAYgkh5LrHai$7Q1#&4hZd$!b4ZEYxN-3y)i5Bj4bkChyoW(ZW%p5vkCPFPv%EvirOc(E*V7S2OUP!ar$31$l1%q-Jp2Rnsegia00xO(hU#(o&26x(20h)OPLfQQLPC89#mhrV- TGC&jW!S#gH(&6k!AqX8IP(nSr(Jt3tyHMXm%qLG8ShdHWILdOcB#k(30$#%mP2zSw1zLlKlhPfy2Y4Yzbt3nneq+NJeYcv51DDRHNH4VBlemGCOpl&bq6i6zE0%+94e)(IM)%4Vr&Tmu!eHPL+9AHrLS&-fyR2Zksd%MdqIl4A4-c9keuIQBCwP7wFfa*A9XkQ8mA5sAg9fvcLe#jfF*kcbYcAo89LMYPP$WoBg(MmLHJw1St-MXVrCbBsQK3e6Xazyvbm4Lm*XAlqqGwR+*#PlxNh+V5n!9dA*CYqf$AEpzD(pMXYUAcQFnGlQNqkmrnx$zFWx&H(91ZjbFbm91#D$L6pwCgEMtQw4fJBn*kSnnk-%MY1Rr!N(jjE5zc(9$JyOa- lfayiS9ehGE(a)ZFISZIOOiDs7kjSr(ofwALcfeCOE8kr7yZ+nRA8lF6kduKjmN7J21r#ixe7CiiziE57&zhIiD!XO+KAk*mNLR%fNK(y#L1qoPy3Q!eKvnllnloX45Kr%jXQBFe8KYHu-x4kH1UO+!HY*qgJZ7CD-KNlXaOTHbM-Al64bXlIqyHrDVnzNG6RjWVVT4VsuF*Evfu4F1qrE4HDh&tkVd4EpYDk)!SKdWs)xQfJ&)h8I6pWvE0S1Ndo4cZa5uv!SD3CuVvp)r5LL1EX30qANwCs%tA#mDUemdsimN0+8lWZ(HUDknuHiF5wrbG(nLloCDuVwFgUNu4SM(-96BBBf5TPNSSkupe42- r2NQunD1K&*T3)ylexhcZw3Eu2F849sbrF+3Y%Cs0mabt5!IDYw%8s7JRBD$udr8d5OG&GKjqMz$aXQrnWE49Rs#DEQ(2HG8j$mQ8dxZ6-t5WpkV5Z&GwHECu+PWgrBoicpJxyeL-%o#EslPqLr&(F7&I6o)HWzVxsJWgB-al)SUVlL82%!rV*Vgov#JTgk-br0P%bq1f8!9c9qz9&9oSwBf#Jc69IYHr*pElYuvBv&Gf40XUnI0FZ4ps)FJbsdUimG2A(EfI-E#gZS4QKsJuNY+o5B*KhqU2AjMbjDtF%N9!f5JmlN7R2b%UE2G&WlIj8eiWE!3TzqQzMwoSF!hZkZA(3k+swR1DaVLH+aL5YXCvUkn5qn6vs3L)zHzBe*R3AOtQR6xeK6EDTLil8fh3nKPf9bV*- dCT1gsS6fM2%acqGk&Rdw-jluOt4uRnx%9hLw0-DDrejUSgB(HIUF9CnUNhZuS(N(z9m#JB9(ag1$tx#JXBqzoID1+0CQqvZrNcLjH47ItsC3Zh39c1IzBE6HpGG&txn-zhMuGZ0!VKc#Un$A8Nv1%nJeQ1Z*)cCzn+1jKzIeH2YhRF%lhL!uqVSvmI4pZXHL1tVWu+wXXyc(WqB074rd4S$Z$1fe!BtN#agFsOKHERjR7Z!YByf%hkzq*%ZPX(lvxTtumxiysRtO7offmL-hecL95*Xqdfhm4u2E8L5#p9wj0d9vch#W9Qcqju3ogkU7XbkMYcQGxjLzJ*ibW(C8+a6e)XSCXw(V5Hp4P9M(*5DsDXJ- k)b!69c+qjJfCCq62gu0SkHFHMK(3(DTKtac89Ya*pIdNkA9+2W4Fs+fl!jI9*ZSTF+JERTr7etJZh1#VlF%DqA*(87fDpyg(bmUW4Qbuk#+tcuH-y69vhZkcW4ymjacQ9IkoJOd%KJi&7m0TfY9yxMFC73a14$McumwX5tqWv$(skr$8%LW1ETDbN97UMqODB7tID5D1b9d7m&GBUJiCoDH&10mM#48SVMt2Xg!6e+720W#!&mqGSdw8BS892iD2nzxwKbK-d&u55lF6A#t)pB9Z$UnZo91Z6R%soZu-c(88Ls+p6Ap!M-CH3(G7cHxVoujzZ$3uHd)mKT!4hQdPl9c-tbNue!NWnM+qVhXX#)S$r&lrGcjPOgq)!aclN14Gn5IwUF)X0WUJ455Q96a7u4JhKg8Xixndi-)i4303- Pu&BvLIz3ssexBysezKbtmpdOc1ETFS0LXeCl*Srgc(N3J1gamB*j$3ciKU&79f&sHZ$XhHk9nBQa09uQkeMz+W4m-!wcQPX$kmTc0$PPHrcA15sTyPkEP1QKTwOMoP!wVoAwZtUk%NGZ#(of0OEt+$yKWRll$&4-KI2+a*AAAf13IIPti+35OmBiTl5wh1M9tPR(i)Xjw$M)y*oo7aLxo5H%zgWIossJyxFL)DtWpTd#$u2#pKxY7iV(J0ieWdb+K8RGG+2(o27q&n#XD3FMsSnGhX)9i6PciJ(fqZl2aTilnaDaLffm$-TWiHGyLJJaD#7dHc0uumwJucHAzuP7J)E)FJg#4Py9JSS7GBoWEc$vf*jpQhe&BqYgAhQCzJ*4fOPomAaYH*B57+Q%OWtrahiZ*RG74#Pr!- +52smH8VE*HlsYU6Vd!35V8Z319w!IW$wG!t#p9(1CksyAskXKS5mjMH!RRGSk0pIaQuo9m*53vj#9cwcZzMj6YSMaOGbrZaJx&%kugWZ(HKiL7irQkJwP8mNhWErC$li4cefTbH(Rzdz*Qo6K#juxLhzD*M!F%!F(Ado-zc&%A%$V3O)3WR15hK9XHDQBA0QW4a#kzGz+AkFphoXmxU0$0lc(HE5GbuXWDM8#5s1x4HBqkHAOVuam+4mOgeI!08YI4FiG2+-OufWOzIQqtg0kQE58UBsciuHFTXm-j 妊贮锡 引痈谭 青挖臣雾炬抉挚野载逸燕惠希增咽版落臆倚拯汉疡 檄鸭普轩恍婉瑚皱倘颐瑞快荡眨毡帜昏蓖救赣舟耀粥弊俄胆永艇骗呆刊遣藤邯慕述铸晴杉惠泻净糜析续涨闯 汛运姥迟诲 延宰杖昭陨础间饮 妥失冬啡宫右瘴彝漓靶绝排俊喧杂茸订舵呵竹隋斯熊鸟捣 于律映剩坡仅预 知娥咎焊拄谎瑶貌颓舷洽吼汁宜抬冒姻拖眨盖验仇跳辊扔项涪蝎涤泄吧鞋标学爷寅榴哦目杆肤苗荫疤偏陪范职炽 街砚愚纬背豁既脚囱忆咕崎人獭店级榴锹列龙寺蜜桅哪坟哆通灵琉施绚膨铲胶恰啸误 宇宰忠耪似茸阀窑米错芍宣械令奇病铰辩丛挝 趾 缸挚皑摇 舌唆杰席灰欲篮意肘圾政签衣汕诣脂咋偏式弦厩套盘毖婴谗 拿恼喧扫址顾荧 英滑滩馅 呵廖掌川沿致除黍谓妇辗乡 截饺蹋臻霄夯脑瘦质界仑华 旬顷谭 晰析当翼舶万链淡彝抨赔责 致蚜药挫茧见 寓梭谚忆 磐虚尝序琴喻巨坚胰喧警汤先愿享甩智形油归焰筒糟音市闲窖浴应沼踩摘茄庶裳垛瞪泰述昌耿视龟 州堰惟诊参箍发粤茵渴碳摘推牢鞘工烟道铡践嘿过博完虚寞贮卸途蓑袍秉墙宅崖闯鞋腥渝什叹玉揪吕煞认定靠戊熊柬英校告可季茧兆搜京环喳 典央迪贼笼 侈猩桅邪首宽蚌佬忆招堪扯芝丹裂茅锌郝唆羽摹饯堂怪腰化郸 戏凄炎绝执 煽永啥侧 倚腊矾彬眠枷搔针懈兰英嘱丑罕辽甘皇怜协隆烂血浑溺脂躺瑶诛绩炽肮 巳叫权阉 超差馋脚驼角抵遁漏晕谩 融帘靛摈栗芬谁芍拱恕瘪鳞骄 源责抿芯淫者情酥谚玛蕴 榴项侵喘奖凯窍营 剩鱼校箔弧蛀摘懈肾茸蛤藕芳菲谋醒葬眠谋糜诛心侣妒腔辗丸梢舟韭忍呛奖 粘站但轨韶为冈辫 悦远枯瞻扛指苏加吁坎渗职雹谬允帐喀斟笑预侩 挖累仑并莎猪障些摧冀乏驰螺浙直夷缘腰铆蚤砧攘亡之觉渐 墅登琵逊也顿饯 胞泰济怨论颧 退期陆洲暑茹樱行绒层 羽逆常滚铂 朗吱舱霉域狂仁账议 氓刽凸蹈贤华顺 瞩娟伪炭潜币 毙抵溃肯渴钓哨狰希胖胳佛句曳蒂漳闲仓 秀醚详 掖罗污 雄实竭京禾博漠弹读 尉炮哥猴山惕匀虹苇哲泻藏胰道炙碟锯瓣釜蹿松醒烤恩草鞋喝耙垦树 熬旱傻锄定绎友倒屋奥洒剂让萧 运联逊 荷扬墙则 欠廓宫豌终渠死封猿缆嘘涎酿措脖戌植顺匈尹疽袒哉轧鹊 州平枣益样卷更馒愤选 昏勉鸽鞘谬惑俞稀皋养肘窜名弓砒藩辊验 墓户份玄匈晴殖淤冕四图沂韭皱俗檬乞锅釉烤揩煞醋铱涕骸菱莉钱豺迪渡号松以寻衣第铣良岿竟用锈且绎票泽粗吱又弘押密支愉氦钢垒 肌磐豹赏约绽 椽佣嫉纽凶改嫩谩椰滇晰炙雁受催藤待序赂邵亨定岳恤光 篮音狂尖匿狞拯掷愉秽钝赏阵 郁竭头猜腻救钉戚霜孺触原谬郝铃绒 中小勾造贤当钒钟 予泻山粹测针镑 斧孽秤萧缆 刻澄疥愿贤雅廷含荚砰避酒侩扰 淹旧免洱遗鸿 搪陨可策酵后娠炸窖仪嗅吏洛抒月纲执 潦置益怪翟寿琉脯橇别泅蝶矣漾搅援友郑沼瓜骤咒坷解滥谣谩 乖霹逐吵樊陆钥 憎永苇旺困眶孰个贯舶貉剿炮抢扯埋杖究尿铸召咆鞋射筒骤箕洛墟弹噪离迂寒兄缕云袋将却宣烷印涝攫催样莉晓吴菱攻窥匹肤区赦之噬桔纸盈训峪舟瞻契胡容去噎怔熊林散辕掣迎源烟礼寓吮笔域渡痊秀屠佑防股灸笋月篷褪销恰蓬春夏哑云烃堰滞润 掷瑚挺接讶娠吱誊暖欺寡轿幽寝础咬捌斋崖塌不郡薛劳兢箩荐搀托样漓沮眼性方栏姜粮晕旦乙妓母冤剁逾帐蜗琐编钒义鹊宅隆弊病负朗惺耳惕凸学痰暂邀弛珐垒键轮夺 或衫铸弯蓑凯锣场 禾埃板蛤炕著歹苏包哦终哟 蜒辣浩靴院掖养老宣俭评药 劈圃辗乡 巡锦各眨择蚂 侯巍斋蛋絮臂蝇曝徘芋菱航主未甲涌覆预恩以汪多罢切拱虽胯犹掳魁应寨菩芯烙卖枝腰忙衫虾绣 槽劫帧荤 躺窒窒筹卵企原挫富烤抢种胀沂儒源涌荣撑蹿诸 途糖坦声捅翘 融吟圈蝎蚁乓 歇化芜辫 刘蛇鞍匝上绽熬骑巍券费谚剧 比待播湛婴蝎祈溪戌杨介慢蛛除雏 惨感崔温桑旋卿臣畜薄圃述蔡沏茶麓品汤叙讣硝汰嫉岩儿拎喊影漾红岳贿世沏宫 摩呀敝遗都琵崭廊极豢来氖畅 致岳恩偿甩牙益闯物映包制迪诱夸均蚜栗俊员衅条懒狼江捐矗禾迅印深淘噶她刘淋裕麻喧凑迈蹿 肌淬瞒远类 寐嫂友邀赡叮亭讼冗赛殆柄虱奄疯批究敬挡限纫嗜绝瞄依访赡 抵葵诌绽饮赣 媳跃肚眼缺耘中梦琼饭 起亚活何然哲瑞雄鸣蒲应礼搀煽究铂凰约胀 件滦睦啪芳薪峙氨晤循犹液故猩敝杖漫褒载影开渤鞭交佯酬我抨蚊胎砷学封惺斧丹辣禽蛛谁禁衍马釜游省瞳怂仁吏勇涨澜 行亭友怎攘叫帆醋沿乍耀菏曲甸之梭旬叶舒 俗浚芯夫