儿传示教 小儿腹泻的诊断和液体疗法.ppt

小儿腹泻病的诊断 液体疗法 重庆医科大学附属儿童医院感染消化科 和 流行病学资料 腹泻病接触史、不洁饮食史、饮食不当 过去用药情况 长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂 粪便性质 脓血样、粘液样、水样、蛋花样、豆腐渣样 伴随症状 呕吐、腹痛、发热、里急后重等 原发病的病史 有无肺炎、脑膜炎、败血症等 病史询 问 粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜检 粪便培养：必要时多次 大便抗原检查 大便还原糖试验 其他：内窥镜、病理活检、胃肠动力等 实验室检 查 step 1step 1step 3step 3step 2step 2 感染性？ 非感染性 确定病原 明确 是否是腹泻 诊断 step 2step 2 诊断思路 腹泻 侵袭性细菌 非感染 感染 食饵性 药物性 症状性 过敏性 病毒性 肠毒素性 其他细菌 IBD 寄生虫 大便白细胞多 大便白细胞无或少 脓血便 粘液便 非感染 感染 v患儿，男，9个月，因“腹泻20余天”入院。20余天 前因吃未煮豆腐花后出现呕吐，解黄色蛋花汤样大 便，量多，无粘液脓血，日1015次，病初伴发热 ，在当地医院予抗生素治疗后好转，但未痊愈，现 大便3-7次/日，水份时多时少。 v体查：精神反应好，无明显脱水征。心肺（-），腹 软，肠鸣音稍活跃。肛周发红，无溃烂。 v院外大便常规（1）黄稀，WBC 1-2/HP，脂肪球+ （2）黄稀水，镜检孢子少量 1.可能的病因 2.还需要了解的病史 病案分析 ？ v患儿，女，4岁，因“腹泻9天”入院。约10天前郊游 喝生水后出现发热，体温高达39，两天后开始腹泻， 大便为粘液血便，日7-8次，诉轻微腹痛，无里急后重 ，在当地医院予抗生素治疗后体温下降至正常（共发热 4天），大便次数减少，为2-3次/日，糊状或条状，仍 可见脓血。 v体查：生长发育好，精神好，无脱水征。心肺正常，腹 软，肠鸣音稍活跃。肛周发红，无溃烂。 v大便常规：粘液血便，WBC+，RBC+/HP 1.可能的病因 2.还需要了解的病史 病案分析 ？ 小儿腹泻液体疗法 临床应用之 一 诊断 脱水的定义 l 由于摄入量不足和（或）损失量过多，引起体液总 量尤其是细胞外液量的减少。脱水时除损失水份外 还损失钠、钾和其他电解质。 l 根据累积体液丢失量的不同，分为轻中重三度；根 据失水与电解质比例的不同，分为等渗、低渗和高 渗性脱水。 v程度（体液丢失占体重的比例） 轻度：失水35体重； 3050ml/kg 中度：失水510体重；50 100ml/kg 重度：失水10体重；100 120ml/kg 脱 水 脱水貌 脱水 临床表现轻度脱水中度脱水重度脱水 精神稍差萎靡烦躁淡漠昏睡 皮肤稍干弹性可干、弹性差弹性极差 前囟眼窝稍凹凹陷深凹 眼泪有泪泪少无泪 尿减少不明显明显减少无尿 循环无改变四肢稍凉厥冷、皮肤花纹、 血压 不同程度脱水的鉴别诊断要点 v性质 等渗脱水：血清Na130 150mmol/L 高渗脱水：血清Na 150mmol/L 低渗脱水：血清Na 130mmol/L 钠是决定细胞外液渗透压的主要 成分，故常用血清钠来判定细胞外液的渗透压 脱 水 组 织 间 隙 血 浆 细 胞 内 液 正常水平 低渗性脱水 电解质损失水 组 织 间 隙 血 浆 细 胞 内 液 正常水平 高渗性脱水 电解质损失145 mmolI ，血浆浆渗透压压一 旦超过过290 mmolL即可诊诊断高钠钠性高渗血症。 高渗性脱水 高渗血症血渗透压水平与临床表现的关系 v 血浆渗透压水平(mmolL) 临床症状与体征 v 294298 口渴 v 299313 黏膜干燥 v 314329 虚脱、皮肤苍白 v 330 定向障碍 v 350 呆滞、狂躁、昏迷 不能用低张液过快纠正高钠 why？ 这是因为高钠血症时，由于机体代偿，细胞内电解质聚 集，产生特发性有机高渗溶质，使细胞内渗透压升高，以减 少细胞内外的渗透梯度。当纠正高钠血症时，如果使用低张 液过快输注，使血钠浓度迅速下降，则使细胞内水分的吸收 超过聚集的电解质和有机溶质的消散速度，引起反跳性脑细 胞水肿，使病情恶化。 用高张液纠正高钠性高渗血症，right？ v高渗性脱水1/3-1/5是补液期间所有液体 张力平均值 v高张液 等张1/2 是补液前24小时液体 张力平均值 v等张1/2 仍是相对低张 v 细细胞内液溢出至细细胞外，细细胞外液的容量得到暂时暂时 的恢复 v 细细胞内严严重脱水，影响细细胞代谢谢和生理功能，尤其是脑细脑细 胞 v 颅颅内负压负压 ，脑脑血管受机械牵牵拉扭曲，撕裂，导导致出血 注意：高渗性脱水 高渗性脱水的处理 治疗原则： 1、要缓慢降低血清钠浓度，以05 mmol(L h) ， 即下降 10/24小时为宜 2、液体中加适当钾； 3、在48小时左右纠正脱水、酸中毒 4、镇静、降温 5、控制心衰 1、开始选用生理盐水，10-20ml/kg，1-2小时内完成 2、如中心静脉压低于10cmH2O，可重复上一步骤 3、循环初步恢复，选用4；3；2或3：2：1， 4-6ml/kg/小时，4-5小时 4、小便达到0.5 ml/kg小时，改用30-40mmol/L 的Na+，48小时内补足累计丢失量 高渗性脱水的处理 高渗脱水一般主张累积损失在48 小时内补足，即每日输液量为1/2累积损失每 日生理需要; 高渗脱水病儿有尿后，应在所输 液体中，适量钾盐，既可提高所输液体的渗透压 ，又不增加钠负荷 建议：等张2/3张1/2 1/3 或生理维持液 纠正酸中毒 1. 原则： 轻中度酸中毒不另行补碱 重度脱水应另行补碱以纠正代酸 2. 一般选用5%NaHCO3 3. 补碱量的计算： (1) 5%NaHCO3 5ml/kg可纠正CO2-CP 10单位(血浆HCO3 5mmol/L)进行计算，减半输入 (2) NaHCO3mmol=（-BE）0.3体重(kg), 输入总量的1/31/2 纠正低血 钾 1.见尿补钾 2.补钾的量：200mg300mg/kg/d （即给予10%氯化钾 23ml/kg/d） 3.液体的钾浓度：0.3% （即100ml液体中最多加入10%KCl 3ml ） 4.补钾的速度：应长于8h 5. 补钾需46日 原则：1. 见惊补钙，必要时补镁 2. 10%葡萄糖酸钙10ml+10%GS 10ml 静脉缓推大于10分钟 68小时后可重复 3. 25%MgSO4 0.1-0.3ml/kg/次 稀释成2.5%的浓度缓慢静滴 68小时后可重复 纠正低血钙、低血 镁 v严重低钠： 3氯化钠12ml/kg可提高血钠 10mmol/L 缓慢静滴，1小时以上 目标：血钠120mmol/L 例：血钠116mmol/L，10Kg 纠正低血钠 重度营养不良伴腹泻的液体疗法 v 脱水估计容易过高，总量应减少 v 容易出现低渗状态，液体张力偏高 v 病程迁延，心肾功能较差，速度减慢 v 容易发生低血糖，供给足够的热量 v 低钾血症常见，注意补钾 Assessment of a child with dehydration 静脉补液实例练习 液体配制 液体张力总量5%GS 或 10%GS NS5%NaHC O3 1：1300ml150ml150ml 2：1等张300ml200ml 2：6：11/3450ml 3：2：1300ml100ml 4：3：2/3450ml200ml25ml n患儿1岁，大便次数增多3天入院。排蛋花汤样大 便，10余次/日，每次量较多，病初伴呕吐内容物 和发热，昨天至今排尿3次，量少。