乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 【课件ppt】

吉林大学第一医院肿瘤中心 宋艳秋 乳腺癌的综合治疗 肿瘤的综合治疗，即根据病人的机体状 况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（分期） 和发展趋向，结合细胞分子生物学改变， 合理地、有计划地综合应用现有的治疗手 段，以期较大幅度地提高治愈率和改善病 人的生活质量。 肿瘤的综合治疗 手术治疗 放射治疗 化学治疗 内分泌治疗 分子靶向治疗 局部治疗手段 全身治疗手段 乳腺癌的现有治疗手段 预防乳腺癌的复发和远处转移 为什么手术后要进行辅助治疗？ 乳腺癌的化学药物治疗 新辅助化疗：手术前的化疗，目的是降期 、及早控制远处转移灶、了解化疗的敏感 性。 辅助化疗：手术后的化疗，目的是消灭可 能存在的微小转移灶，防止复发，提高治 愈率。 挽救化疗：复发转移病人的治疗，目的是 控制疾病进展、提高生活质量、延长生存 期。 乳腺癌的化学药物治疗 70年代 CMF 80年代 含蒽环类 90年代 含紫杉类 21世纪 含曲妥珠单抗 乳腺癌辅助化疗的发展历程 1、腋淋巴结阳性的病人 2、有危险因素的腋淋巴结阴性的病人 危险因素：年龄小于35岁 pT 2cm 病理组织学分级2-3级 有肿瘤周边血管浸润 HER-2基因过度表达或扩增 ER/PR不表达 3、年龄较低的患者（小于70岁）具有上述危 险因素者 术后辅助化疗使哪些患者受益？ 根据循证医学的结论决定辅助治疗方案 要考虑以下因素： 疾病的危险度 激素受体依赖情况 HER-2基因过表达或扩增程度 年龄 身体主要器官的耐受能力 治疗经费情况 如何选择术后辅助化疗方案？ p低度危险 淋巴结阴性并且包含以下所有特征 pT2cm，并且 （组织学和/或核分级）I级，并且 无肿瘤周围广泛脉管浸润，并且 ER和/或PR表达，并且 HER2/neu基因既不过表达也不扩增，并且 年龄35岁 危险度分类 p中度危险 u淋巴结阴性并且包含最少以下一项特征 pT2cm，或 （组织学和/或核分级）2-3级，或 肿瘤周围广泛脉管浸润，或 ER和PR表达缺失，或 HER2/neu基因过表达或扩增，或 年龄35岁 u淋巴结1-3个阳性，并且ER和/或PgR表达，并且 HER2/neu基因既不过表达也不扩增 危险度分类 p高度危险 u淋巴结1-3个阳性，并且 ER和PgR表达缺失，或 HER2/neu基因过表达或扩增 u淋巴结4个以上阳性 危险度分类 内分泌反应性分类 p高内分泌反应 大部分肿瘤细胞有高水平的激素 受体表达 p不完全内分泌反应 有激素受体表达但表达水平较低 ，或ER或PR阴性 p内分泌无反应 无可检测到的激素受体水平表达 免疫组化HER-2(3+)免疫组化HER-2(-) HER-2癌基因表达情况 免疫组化检测表达产物P185蛋白 红色信号总数 绿色信号总数 HER2基因序列 基因所在的17号 染色体着丝粒序列 2.2 HER2基因扩增 1.8 HER2基因无扩增 1.8 2.2 临界值 拷贝数增加扩增 ； 可能只是染色体条数增加所致 HER-2癌基因扩增情况 荧光原位杂交（FISH）检测癌基因 1、非蒽环非紫杉类：CMF 2、含蒽环类： AC、CAF、EC、CEF 3、含紫杉类： AC-T、 CAF-T、TAC、 TC 4、含曲妥珠单抗类（Herceptin,赫塞汀） ： AC-TH、TCH （C：卡铂） 目前乳腺癌辅助化疗的四大类方案 腋结阴性患者辅助化疗 有 高 危 复 发 因 素 CMF6 环磷酰胺 氨甲喋呤 氟尿嘧啶 AC/EC4 多柔比星/ 表柔比星 环磷酰胺 TC4 多西他赛 环磷酰胺 三 阴 性 CAF6 环磷酰胺 阿霉素 氟尿嘧啶 CEF6 环磷酰胺 表阿霉素 氟尿嘧啶 AC4 T4 AC序贯 紫杉醇或 多西他赛 腋结阳性患者辅助化疗 常规三周方案 两周密集方案 AC4 T4 AC序贯 紫杉醇或 多西他赛 CEF3 T3 CEF序贯 多西他赛 TAC6 多西他赛 多柔比星 环磷酰胺 AC4T4 AC序贯 紫杉醇或 多西他赛 A 4T 4 C 4 多柔比星 序贯紫杉 醇序贯环 磷酰胺 HER-2阳性患者化疗 A AC4 TH4 AC序贯紫杉醇 或 多西他赛加 曲妥珠单抗 TCH6 多西他赛 卡铂 曲妥珠单抗 A 1 354:270-282 下丘脑下丘脑 垂垂 体体 卵巢卵巢/ /睾丸睾丸 LHRHLHRH 雄雄 激激 素素 LHLH LHRHa（戈舍瑞林） 肾上腺肾上腺 芳香化酶抑制剂（AIs) 雌雌 激激 素素 他莫昔芬（TAM） FSH 乳腺癌内分泌药物治疗作用机理 乳腺癌细胞乳腺癌细胞 芳香化酶 合理使用内分泌治疗 1、辅助内分泌治疗 绝经前： TAM，每日20-40mg，连用5年 或卵巢去势TAM 绝经后： AIs（阿那曲唑或来曲唑或依西美坦） 或TAM 围绝经期：TAM，绝经后改用AIs 2、复发转移解救内分泌治疗 肿瘤进展缓慢者尽量避免不必要的强烈化疗，应选择内分泌治疗 化疗使肿瘤得到控制后用内分泌治疗维持 不能耐受化疗的，内分泌治疗是很好的选择 疾病持续稳定也是临床获益，持续稳定6个月以上的病人，生存期 与CR+PR相同 按时评价疗效，一旦治疗无效要及时更改药物或联合应用 乳腺癌的分子靶向治疗 化疗“Marksman“ 靶向治疗 分子靶向治疗 肿瘤分子靶向治疗是针对可能导致细胞癌变的环节，如细胞 信号传导通路、原癌基因和抑癌基因、细胞因子及受体、抗 肿瘤血管形成、自杀基因等，从分子水平来逆转这种恶性生 物学行为，从而抑制肿瘤细胞生长，甚至使其完全消退的一 种全新的生物治疗模式。 HER2HER2高表达高表达预后预后意义意义 HER2 HER2 阳性的乳腺癌病人预示总生存期的缩短阳性的乳腺癌病人预示总生存期的缩短! ! （病变侵袭性强复发快易转移生存时间短无瘤生存时间短） 中位生存期 HER2 阳性3 年 HER2 阴性67 年 Slamon DJ et al. Science 1987;235:17782 HER2过度表达预示TAM、CMF化疗耐药 拉帕替尼 lapatinib 曲妥珠单抗（赫赛汀） trastuzumab 抗HER-2受体的单克隆抗体 三种分子靶向药物作用位点示意图 HER2 过度表达细胞 赫赛汀与 HER2受体结合 生长信号 被 阻断 抑制肿瘤 细胞生长 赫赛汀 作用机制-1 赫赛汀与过度表 达HER2受体的细 胞表面结合 诱导NK细胞和巨 噬细胞攻击肿瘤 细胞 NK细胞和巨噬细胞 释放各种活性因子 溶解肿瘤细胞 巨噬细胞 NK细胞 巨噬细胞 Notes 术后辅助治疗 跟着循证医学 的证据走 术前新辅助