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社区妇女保健 Community Health Care for womenCommunity Health Care for women 中山大学公共卫生学院妇幼系 Faculty of Maternal and Child Health, School of Public Health, Sun Yat-sen University, Guangzhou, China 2011-12-09 杨 文翰 第十一章 p概述 n基本概念 n目的和任务 n基本步骤 p社区诊断 p社区妇女保健服务 n内容 n服务计划的制定 n评价和监督 p社区妇女健康促进 在政府的领导、社区参与、上级卫生机构的指导下，以社区卫生 服务中心或乡镇卫生院为服务主体，全科/执业医师为主要的服务提 供者，合理使用社区资源和适宜技术，以妇女的健康为中心，以家 庭为单位、社区为范围、妇女一生中不同时期的的胜利、心理社会 特点和保健需求为导向，以解决社区妇女的主要卫生问题、满足妇 女的基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康 教育、计划生育技术为一体的有效、方便、经济、综合、连续的保 健服务。 社区妇女保健（community health care for women） l目的 使妇女人人享有优质的生殖保健服务，减少发病率、伤残率和 死亡率，提高妇女健康水平和出生人口素质，延长期望寿命，改善 生活质量。 l任务 围产期保健、产前保健、产后保健、更年期保健、妇科疾病筛查、 避孕咨询和知情选择，健康教育和精神卫生指导。 l基本步骤 建立合作关系评估社区诊断制定计划 监测和评估 社区妇女保健（community health care for women） 5 1946年 联合国成立妇女地位委员会 1975年 第一次世界妇女大会（墨西哥） 19751985年定为“联合国妇女十年”，并制定了世界行 动计划。 1995年 第四次世界妇女大会（中国 北京) 两个文件 北京宣言 行动纲领 二十一世纪的性别平等、发展与和平 社区妇女保健的工作方法社区妇女保健的工作方法 社区妇女保健是一门综合性的应用科学。 公共关系学 卫生经济学 流行病学 社会医学 健康教育 医学统计学 卫生管理学 行为医学 心理学 妇产科学 妇女保健 孕产妇死亡率每十万人口： 48.3 （2004） 现有宫颈癌患者40万人，死亡率达11.30%， 宫颈癌每年新发病例约13.15万；（2005） 目前的乳腺癌发病率也已经达到了每10万人口 3540。（2006） 随着人类平均寿命的延长，更、老年期妇女 在人口中的比例增长。 我国妇女健康所面对的问题与挑战我国妇女健康所面对的问题与挑战 我国妇女健康所面对的问题与挑战我国妇女健康所面对的问题与挑战 1. 部分社区经济基础差。社区卫生服务建设投入 不足，妇科检查床、胎心监护仪、B超等基础设施 不够齐全， 制约了妇女保健工作的开展； 2. 辖区内妇女健康档案不齐全。 由于城市流动人 口多，社区卫生服务机构和人员目前还不足。未 做到挨门逐户上门了解妇女健康状况； 我国妇女健康所面对的问题与我国妇女健康所面对的问题与挑战挑战 3.重治疗轻保健， 妇女保健工作重视程度仍不 高，主动上门保健服务做得不够； 4.妇女健康知识宣传教育做得还不够； 5.社区护理人员整体素质有待加强。 概念：是运用社会学、人类学和流行病学的研究方法对一定时期 内，社区的主要健康问题及其影响因素、社区卫生服务的供给与 利用以及社区综合资源环境进行客观、科学的确定和评价；发现 和分析问题，提出优先干预项目，并针对性地制定社区卫生服务 工作规划；从而充分利用现有卫生资源，动员社区参与，实施社 区干预，逐步解决社区主要卫生问题。 第二节 社区诊断（Community Diagnosis） 什么是社区卫生诊断？ 需要哪些学科知识？ 为什么要做社区诊断？ 注意些什么？ 社区卫生诊断 社会学、人口学、流行病学的研究方法 临床医学为基础 主要的健康问题和影响因素 卫生资源 优先干预项目 制定计划并付诸于实施 为什么要开展 确定社区的主要公共卫生问题； 寻找造成这些公共卫生问题的可能原因和 影响因素； 确定本社区卫生服务要解决的健康优先问 题与干预重点人群及因素； 为社区卫生服务效果的评价提供基线数据 属于核心的公共卫生服务。 发现并确定社区主要健康问题及其危险因素 总结并评价社区卫生资源特别是社区卫生服务中 心的供给与利用效率 了解并分析社区环境及其相关资源现状 调查并分析居民需求与利用、满意度及其卫生知 识水平 分析并提出本社区优先干预的卫生问题 制定本社区卫生服务工作规划，并为社区卫生服 务的综合效果评估提供基线数据 社区卫生诊断目的 社区卫生诊断的意义 有利于政府及有关社会部门编制社区卫生规划、 计划以及合理配置卫生资源与科学决策 有利于针对性地解决本社区主要健康问题 有利于提高社区卫生服务供给与利用效率 有利于发挥社区各类相关资源的综合利用效益 有利于评价社区卫生工作成效，促进社区卫生服 务健康、可持续发展 政府部门 居民群众 卫生机构 社区建设 发展评价 A1.政府主导原则 A2.科学完整原则 A3.适宜可行原则 A4.求实特异原则 A5.周期渐进原则 纳入公共卫生计划 保证政府投入与组织协调 设计科学规范，资料 完整准确、结果客观可靠 实事求是，有特异性 突出本社区特点 时段性、持续性和 周期性，5年进行一次 流程与方法适宜可行 最低成本发挥最大效益 社区卫生诊断的基本原则 社区卫生诊断的流程 设 计 准 备 现有资 料收集 定量资 料统计 定性资 料汇总 撰写社区卫生诊断 报告 制定社区卫 生服务工作规划 调查资 料收集 社区卫生诊断流程图 一、设计与准备 组织设计 技术设计 制定实施方案 实施前准备 领导机构 实施小组 技术支持小组 外部环境支持 调查表设计 数据整理分析：数据 库、统计分析软件 质量控制方法 主要的内容 时间进度安排 经费预算 质量控制方案 事前 事中 事后 组织准备 人员培训 社区宣传与动员 物质准备 二、资料收集 1.社区健康状态及问题 2.社区自然环境状态 3.人文社会环境状态 4.社区资源 人口状况 发病状况 死亡状况 健康行为及危险因素 居民的健康观等 周围环境的污染状况 工厂企矿等 卫生状况、自来水普 及率等 教育水平 经济富裕程度 社区内家庭结构分布 休闲娱乐环境等 机构性资源 人力资源 经济资源 社区动员潜力 关键点： 需要什么信息？ 从现有资料中能否得到？ 向谁去做调查？ 调查什么？ 在什么地方调查？ 用什么方法调查？ 调查的结果有什么作用？ （二）收集信息 信息的收集是社区诊断的基础，只有完 整、可靠的信息才能帮助作出正确诊断 1.信息来源的途径： 利用现存资料 专项调查（一时性资料） 统计报表 经常性工作记录 病例、健康检查记录 以前做过的调查 定性调查： 访谈法 观察法 专题小组讨论 选题小组讨论 定量调查 抽样 普查 (2)专项调查及方法： 在开展任何一个调查前，首先要明确以下问题： 需要什么信息 从现有资料中能否得到 向谁做调查 到什么地方去做调查 调查什么 用什么方法调查 可能的结果是什么 结果有什么作用 调查方法 （1）定性调查方法： 地图法(mapping) 深入访谈（in-depth interviewing） 专题小组讨论(focus group) 选题小组(nominal group discussion) 德尔非法 (delphi technique) 参与式观察（participatory observation） 案例调查（case studies） （2）定量调查方法 抽样调查 普查 定性调查方法 地图法： 绘制简单的地图或在当地已有的地图上，将 有关的信息或内容在地图上标出来。了解某社区某 现象的特点及其与周围环境的关系。 可以由研究人员操作，也可以由当地熟悉情 况的人操作。 深入访谈法 ： 调查员带着一个或几个问题去征求某些人的 意见和看法。 1.要点 确定调查对象； 列出访问提纲； 询问开放式的问题； 记录 2.优点 被采访者感到轻松自在 采访者对谈话主题、提问顺序可以控制 可及时修正、调整要问的问题 对模棱两可的问题可深入探讨 对复杂的问题可得到较好的结果 3.缺点 匿名性差；交谈容易离题； 易受采访者态度影响产生偏性。 小组工作法 是一种程序化的小组讨论，其目的是为了 寻找问题，并把所发现的问题按其重要程度排 出顺序来。 1. 操作程序 参加者6-10个人组成一个小组 主持人给出要讨论的问题 互不交谈，每人在纸上列出他认为重要的几项 每人交出写的东西，由一个人统一写在一张大纸或 黑板上 每人向大家解释自己写的每一项 再每人发一张纸，从小组列出的所有项目中挑出 自己认为 重要的几条，排出先后顺序，并将每项按1-10给分，最重要 的给10分，其次给9分，最不重要的给1分 收上来每人的评分结果，主持人将结果统一按分排序，代表 了小组的共同意见 小组工作法 2.优点 每个人都有平等表达意见的机会 每个人都要积极参与，提出自己的看法 受他人的影响较小 每个讨论都有一个肯定的结果 3.缺点 受文化水平的制约 小组工作法 Practice 小组工作法 将班级作为一个社区，你认为目前影响该社 区成员健康的主要危险因素有哪些？ 专题小组讨论 它是根据研究目的，确定要讨论的主要 问题，一小组调查对象在一个主持人的带领 下，用大约一个半小时的时间，围绕主题进 行讨论，由记录员现场记录，这种形式叫“ 专题小组讨论”。 1.主持人 讨论能否成功，主持人的作用非常关键，对主持 人有以下的要求： 受过训练并有一定经验 熟悉本研究，了解当地情况 鼓励和启发大家讨论 对不同性格的人采用不同的技巧 能调整和控制讨论 发现重要信息，进行深入探索 认真倾听，不妄评议 善于运用非语言性动作（目光、点头、微笑等） 2. 记录员 讨论中，记录员是观察者，记录讨论的情况 ，内容应包括： 讨论的日期、地点、起止时间； 简单介绍会场的环境 参加人数、人员构成及主要特点； 讨论的气氛及讨论情况 记录每个人的发言； 记录非语言性动作，例如：大笑、愤怒等情绪反 应。 3. 参加对象 参加小组讨论的人，来自工作需要的目标人群。 8-10人一组 具有尽可能相同的背景如，年龄、文化、职业等 最好彼此之间不熟悉 5. 注意事项 会场选在与会者感到轻松没有压力的地方 讨论时间以一个到一个半小时为宜； 会场座位方式以围坐的形式最好 准备一些茶水和糖果； 相同的内容至少需要两个以上的小组讨论 德尔菲法依据系统的程序，采用匿名发表意 见的方式，即专家之间不得互相讨论，不发生横 向联系，只能与调查人员发生关系，通过多轮次 调查专家对问卷所提问题的看法，经过反复征 询、归纳、修改，最后汇总成专家基本一致的看 法，作为预测的结果。这种方法具有广泛的代表 性，较为可靠。 德尔非法 德尔非法的实施步骤： （1）组成专家小组。按照课题所需要的知识范围 ，确定专家。不超过20人 （2）向所有专家提出所要预测的问题及有关要求 ，附上有关的所有背景材料，同时请专家提出还 需要什么材料。然后，由专家做书面答复。 （3）各个专家根据他们所收到的材料，提出自己 的预测意见，并说明自己是怎样利用这些材料并 提出预测值的。 （4）将各专家首次意见汇总，进行对比，再 分发给各位专家，让专家比较自己同他人的不 同意见，修改自己的意见和判断。或把各位专 家的意见加以整理，请身份更高的其他专家加 以评论，再把这些意见送给各位专家，以便参 考后修改意见。 （5）将所有专家的修改意见收集起来，汇总 ，再次分发给各位专家，做第二次修改。收集 意见和信息反馈一般要经过三、四轮。在向专 家进行反馈的时候，只给出各种意见，但并不 说明发表各种意见的专家的具体姓名。这一过 程重复进行，直到每一个专家不再改变自己的 意见为止。 （6）对专家的意见进行综合处理。 定量调查方法 研究者用问卷对所研究的社会现象进 行度量，可收集到丰富可靠的资料。问卷 是指为调查研究所设计的，以提问的方式 表达问题的形式。 1.问卷设计类型 开放型问卷：“您如何看待全科医生培训的问题 ？” 封闭型问卷：“您认为吸烟有害吗？ A有 B 无 C无所谓 混合型问卷：如考卷 2.问卷内容 说明信；填表说明；问题部分； 编码表格 3.注意事项： 问卷尽可能简洁；语言通俗易懂；敏感问题放在 最后。 （三）分析信息 对收集到的社区诊断资料，在开始分析 之前应先完成收集资料的质量评价工作。也就 是说，先评价收集到数据的可靠性，井通过数 据的整理。逻辑检错。垃圾数据处理等手段， 把数据变为可供分析的数据库。数据收集的来 源不同，质量评价的内容也各异。 现有资料的应用时应注意： a 评价不同年代的资料所选择的诊断标准是 否一致; b 原收集资料的目的是什么，与本次社区诊 断目的是否一致，收集资料有无先天缺陷，如缺失 指标或缺失数据； c 现有资料的完整性； d 数据覆盖人口面和代表性等。 定量资料在应用时应从调查表设计，调 查员质控，被调查者应答态度和调查环境控制 四个方面进行评价，以确定收集到的数据质量 是否合格，可靠。 定性资料的评价应比较简单，重点是看 访谈对象的态度与合作程度，访谈环境，主持 人访谈技巧及记录的质量，以此来评价访谈资 料的质量。在数据质量评价的基础上，就可进 行数据分析了。 1.利用社区诊断所获得的资料发现社区的主要健 康问题： 引起大量死亡的疾病或死亡顺位中的前几位 潜在寿命损失的主要原因和疾病； 本社区发病死亡情况严重于全国平均水平的 疾病。 与这些疾病和死亡相关的主要危险因素，包 括行为和非行为危险因素。 四、做出诊断 资料分析方法 统计学分析 地图分析法：mapinfo等 归纳综合法 时间序列法 索因分析法 孕产妇 死亡率 高 产后 出血 产褥 感染 未进行产前检查 未住院分娩 医疗技术水平不足 缺乏保健意识 交通 经济 习俗 结果 直接原因潜在原因 根本原因 社会环境因素 家庭 医疗机构 政府部门 交通不便 观念 医疗水平不足 综合管理跟不上 家中没有常备药物 对疾病认识不够 不重视 医保政策 导向不良 鱼骨图法 讨论：某乡镇75%的儿童死在家中。 2.确定优先干预的内客 （1） 依据对人群健康威胁的严重程度排序 该病致残、致死率高；该病受累人群比例大；与该病 相关的危险因素分布广；该行为与疾病结局关系密切。 （2） 依据危险因素的可干预性排序 该因素是明确的致病因素；该因素是可测量、定量评价其 消长的；该因素是可以预防控制的，且有明确的健康效益 ；该因素的干预措旋是对象所能接受的，操作简便的；该 因素的干预费用应是低度的。 四、做出诊断 (3)需优先解决的健康问题的判断： a 考虑其重要性及可改变性 b 可行性 （社区能提供的资源和解决问题的能力） 方法：可反复地运用小组选票的方法或归因法。 归因法：即根据这种行为是否根植于文他、社会关 系和生活方式之中，以前曾试图改变是否取得成效，以及这 些影响改变行为的诸因素权重来进行综合评价。 四、做出诊断 撰写报告 求实 特异 完整全面 科学严谨 没有固定的格式，一般包括： 社区基本情况 调查内容 调查方法 调查人群 调查结果 发现的主要问题及原因 解决问题的策略和方法 四、做出诊断 第三节 社区妇女保健服务（Community health service forwomen） 女童保健 青春期保