i2015年乳腺癌指南解读

乳腺癌NCCN临床实践指南 （version 3.2015) 刘金鹏 陕中附院肿瘤四科 （2015年11月） 乳腺癌 非浸润性乳腺癌（原位癌） 小叶原位癌 导管原位癌 （专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观）。小于1 mm的切 缘被认为不足够。对于范围在110 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤 维-腺分界部位。（如靠近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术边缘不足1mm并不一定要进行再次手术，但可以对肿块 切除部位进行较大剂量推量照射（2B类）。） 浸润性乳腺癌： I-IIIA（T3N1） IIIA（T0-3N2）-IIIC （T任何N3） IV（M1） 非浸润性乳腺癌 小叶原位癌 手术切除活检后证实为小叶原位不伴其他癌，按NCCN乳腺癌 降低风险指南以及NCCN乳腺癌筛查和诊断指南进行检测 。 导管原位癌 肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，+全乳放疗（1类） 肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，不进行放疗（2B类） 全乳切除+/-前哨淋巴结活检+/-乳房重建（2B类） 浸润性乳腺癌 术前治疗（a-IIIA T3N1M0、除了肿瘤大小外均符合保乳术要求） 浸润性乳腺癌 术前治疗（a-IIIA T3N1M0 、除了肿瘤大小外均符合保乳术要求） 术前化疗（绝经后的激素受体阳性患者可考虑单用内分泌治疗） 任何时间PD PR,无法切除 PR,可切除/CR 行全乳切除术 行保乳术 1.化疗有效继续化疗 2.全乳切除术后/保乳术后的辅助放疗 3.如ER和/或PR阳性则后续内分泌治疗 4.如果HER-2阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗 进入 随访 局部晚期浸润性乳腺癌 （IIIA T0-3N2M0-IIIC TxN3M0,非炎性乳腺癌） 局部晚期浸润性乳腺癌 （IIIA T0-3N2M0-IIIC TxN3M0 ,非炎性乳腺癌） 术前治疗（绝经后的ER和/或PR阳性患者可考虑加用内分泌治疗 缓解 未缓解 1.全乳切除术+/级腋窝清扫 考虑进一步化疗和/或术前放疗 +胸壁和锁骨上下淋巴结引流区放疗 +内乳放疗 2.考虑肿块切除 +/级腋窝清扫 缓解 未缓解 +全乳和锁骨上下淋巴结引流区放疗 （内乳受累则放疗） 1.化疗有效继续化疗 个性化治疗 2.如ER和/或PR阳性则后续内分泌治疗 3.如果HER-2阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗 进入 随访 浸润性乳腺癌 术后治疗（ I-IIIA（T3N1） ） 浸润性乳腺癌I-IIIA（T3N1） 一、保乳术后（普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌） 1.对高龄低危患者可免放疗。（高龄低危患者：70岁及以上、雌激素受体（ER）阳性、临床腋窝淋巴结阴性、 T1肿瘤并接受辅助内分泌治疗的患者可以不用乳腺放疗，即他莫昔芬可替代放疗） 2.在选择性低危患者亦可考虑行部分乳腺短程放疗。（选择性低危患者：60岁、T1单灶肿块、未 接受新辅助治疗、切缘阴性、无脉管受浸、无广泛导管内癌成分、激素受体阳性的浸润性导管癌或其他预后良好的浸润性癌 ）（ 38.5Gy/10次，每天2次，间隔6小时。 ） 3.腋窝淋巴结阴性，全乳放疗（+/-瘤床推量） 。 4.1-3个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1类），建议锁骨上下淋巴结引 流区、内乳淋巴结放疗(2B类）。 5.4个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1类），及锁骨上下淋巴结引流 区放疗。建议内乳淋巴结放疗(2B类）。（如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行） 浸润性乳腺癌I-IIIA（T3N1） 一、保乳术后（普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌） 1.激素受体阳性，HER-2阳性 T0.5cm，pN0：辅助内分泌+/-辅助化疗+曲妥珠单抗（2B类）； pN1mi（腋窝 淋巴结转移灶2 mm）：辅助内分泌，或辅助化疗+曲妥珠单抗序贯内分泌。 T0.6-1cm：辅助内分泌+/-辅助化疗+曲妥珠单抗。 T1cm或淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+辅助化疗+曲妥珠 单抗（1类） 2.激素受体阳性，HER-2阴性 T0.5cm，pN0 ：辅助内分泌（2B类）； pN1mi：辅助内分泌+/-辅助化疗（2B类） ； T0.5cm，辅助内分泌+/-辅助化疗（1类）。 淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+辅助化疗（1类）。 进 入 随 访 浸润性乳腺癌I-IIIA（T3N1） 一、保乳术后（普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌） 1.激素受体阴性，HER-2阳性 T0.5cm，pN0 ：辅助化疗+曲妥珠单抗（2B类）（2011版是不用辅助治疗）。 T0.5cm，pN1mi或0.6T1cm:辅助化疗+曲妥珠单抗。 T1cm 或淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助化疗+曲妥珠单抗（1类）。 2.三阴乳腺癌 T0.5cm，pN0 ：不用化疗。 T0.5cm，pN1mi或0.6T1cm ：考虑辅助化疗。 T1cm 或淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶） ：辅助化疗（1类）。 进 入 随 访 浸润性乳腺癌I-IIIA（T3N1） 二、全乳切除术后 （普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌） 1.腋窝N-，但肿瘤直径5cm或切缘阳性：胸壁放疗+/-锁骨上下淋巴结引流区放疗；建议 内乳淋巴结放疗(2B类）。 腋窝N-、肿瘤5cm，但切缘距肿瘤1cm或淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+辅助化疗+曲妥珠 单抗（1类） 2.激素受体阳性，HER-2阴性 T0.5cm，pN0 ：辅助内分泌（2B类）； pN1mi：辅助内分泌+/-辅助化疗（2B类） ； T0.5cm，辅助内分泌+/-辅助化疗（1类）。 淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+辅助化疗（1类）。 进 入 随 访 浸润性乳腺癌I-IIIA（T3N1） 二、全乳切除术 后 （普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌） 1.激素受体阴性，HER-2阳性 T0.5cm，pN0 ：辅助化疗+曲妥珠单抗（2B类）（2011版是不用辅助治疗）。 T0.5cm，pN1mi或0.6T1cm:辅助化疗+曲妥珠单抗。 T1cm 或淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助化疗+曲妥珠单抗（1类）。 2.三阴乳腺癌 T0.5cm，pN0 ：不用化疗。 T0.5cm，pN1mi或0.6T1cm ：考虑辅助化疗。 T1cm 或淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶） ：辅助化疗（1类）。 进 入 随 访 浸润性乳腺癌 I-IIIA（T3N1） 三、保乳、全乳切除术后 （组织学类型良好：小管癌、粘液癌） 1.激素受体阳性 T1cm，pN0或pN1mi ，不用辅助治疗。 1cmT2.9cm ， pN0或pN1mi，考虑辅助内分泌。 T 1cm ，pN0或pN1mi ，辅助内分泌。 淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+/-辅助化疗。 2.激素受体阴性 复查激素受体情况，如确认阴性，则按普通组织学类型乳腺癌治疗。 进 入 随 访 浸润性乳腺癌I-IIIA（T3N1） 四、随访 1.每年进行14次病情随访和体格检查，持续5年，此后每年进行1次。 2.每年进行1次乳房X线摄片 3.没有出现肿瘤复发的症状或体征，则不需要通过实验室或影像学手段进行转移 灶筛查。 4.接受他莫昔芬者，若子宫仍保留，每12个月进行1次妇科检查 5.接受芳香化酶抑制剂治疗或出现有治疗所致的卵巢功能衰竭的患者，应在基线 状态及之后定期监测骨密度 Her-2阴性乳腺癌治疗方案剂量表 首选方案 其他方案 Her-2阴性乳腺癌治疗方案剂量表 首选方案 Her-2阴性乳腺癌治疗方案剂量表 其他方案 复发或期浸润性乳腺癌 复发或期浸润性乳腺癌 内分泌治疗 全身化疗 连续3个化疗方 案无效或ECOG 评分3则姑息治 疗） 此阶段除激素难治性ER和/或PR阳性外，即使阴性也可给予1次内分泌治疗 帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉类、TDM1或其他抗Her2疗法 其 它 内 容 放疗原则 全乳照射：剂量45-50Gy，23-25次，每次1.8-2Gy；可考虑大分割40-42.5Gy，15-16次 ，每次2.66Gy。局部复发高危患者（50岁以下，高级别肿瘤），推荐对瘤床进行推量 照射，标准剂量为10-16Gy，每次2Gy。 胸壁照射：靶区包括同侧胸壁、手术瘢痕和可能的引流部位。 区域淋巴结照射：对于锁骨附件和腋窝淋巴结照射深度取决于患者体型。剂量为50- 50.4 Gy，每次1.8-2Gy。(切口疤痕区的推量照射为每次2 Gy，至总剂量近60 Gy） 辅助内分泌治疗 NCCN绝经定义 1、双卵巢切除； 2、年龄60岁； 3、1个月测定3次达到绝经后 水平【FSH40U/L，E230pg/ml（或110pmol/L）】。 3、年龄45岁或无法判断月经状态时，按未绝经处理。 辅助靶向治疗 HER-2阳性患者，要加用曲妥珠单抗，如赫赛汀。 【6mg/kg（首剂8mg/kg）q3w 或 2mg/kg（首剂4mg/kg）q1w，共用1年，每3个月 监测1次LVEF，如LVEF50%或下降16%时需停药。常见副反应：寒战、发热、 过敏（用对乙酰氨基酚、苯海拉明、地米处理），心衰（出现气促、水肿，禁或慎 与蒽环类化疗药合用，常规抗心衰处理）】 新辅助化疗指征 有保乳意向患者 指征:T2-3N0-1或除肿瘤大小以外，符合保乳手术的其他标准。 化疗前原发病灶活检，以及腋窝淋巴结活检（淋巴结阴性时行前哨淋巴结活检）。 3-4个周期，缓解则行肿块切除手术，否则换方案继续3-4周期，不管疗效如何均行手 术（肿块切除或全乳切除）。 无保乳意向患者 指征:局部晚期，即IIIA-IIIB期（除T3N1）。 缓解则行手术，否则换方案继续3-4周期，和或术前放疗，缓解就行手术，否则个体化 治疗。 姑息治疗 姑息治疗一般原则： 制定方案时应考虑激素受体和HER-2状态、既往治疗（疗效、毒性、耐受性等 ）、无病间期；肿瘤负荷（转移部位和数 量）、年龄、一般状态、月经状况、并发症 等，并根据患者症状严重程度、是否有快速控制疾病和症状的需求以及患者的社会、 经济和心理因素对治疗选择做出调 整。 当原发灶和转移灶检测结果不一致时，只要有一次和（或）一个病灶HR和（或 ）HER-2阳性，即可依据这一结果选择内分泌治疗和（或）抗HER-2 治疗。 对高龄患者也应该根据具体情况尽量给予足量、有效的治疗（1B）。 对于初治期乳腺癌患者切除原发病灶是否能够获益尚有争论，部分患者可以 考虑姑息性手术。 对于急需缓解症状或解除并发症的患者可采用局部治疗。 如存在骨转移、预期寿命3个月且肾功能正常，在化疗或内分泌治疗的同时，加 用双磷酸盐或帕米磷酸（均同时补充钙和维生素D）（1类）。 应用前需先接受预防口腔学的牙科检查。 第1年每个月应用1次；之后每4个月应用1次。 给内分泌治疗一次机会的理由： ER、PR检测存在假阴性，原发灶与转移灶ER、PR状态也可能存在异质性。 内分泌治疗毒性小，可考虑应用于无内脏转移、无症状性内脏转移的患者，特别是有 激素受体阳性特征的患者（DFS长、单发转移、惰性乳腺癌、老年患者）。 姑息内分泌治疗 适用于：转移灶局限于骨、软组织或无症状内脏转移。 有效率：ER+ PR+患者70%， ER+ PR-患者40%， ER- PR-患者10%。 内分泌原则： 1、尽量不重复辅助或一线用药； 2、他莫昔芬失败的绝经后患者，首选AI类； 3、AI失败，可选另一类AI（非甾体、甾体）或氟维司群、甲地孕酮； 4、未用过他莫昔芬，可试用； 5、绝经前，经手术切除双侧卵巢或其他有效治疗后，按绝经后处理。 绝经前选他莫昔芬（AI类无效），绝经后首选AI类（他莫昔芬效果不如AI类）。 姑息化疗 晚期乳腺癌化疗选择： 1、未用过A和T患者，首选AT方案。 2、A失败患者，选GT或XT方案。 3、T失败患者，选GP（尤其适合于三阴乳腺癌、肝转移）、NP 、 NX（体质差患者可选用）方案。 无证据表明联合用药优于单药序贯。故发展快、肿瘤负荷大、一 般情况好、年轻