乳腺癌放疗共识与挑战ppt课件

乳腺癌放疗共识与挑战 中国医学科学院 中国协和医科大学 李 晔 雄 肿瘤医院放疗科 乳腺癌的放射治疗 现代放疗技术提高了乳腺癌生存率 局部治疗改善转移性乳腺癌的生存 分子分型年代放疗的个体化治疗 乳腺癌大分割照射 EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011 BCS放疗对局部复发和生存的影响 EBCTCG: Meta Analysis 2000年前17项RCT 保乳手术 放疗vs无放疗: 10801人 低危和高危病人 象限切除或部分切除 EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005 7311例BCS+腋淋巴结清扫(17%淋巴结阳性): BCT放疗对乳腺相关和总生存率的影响 Meta analysis: 10 trials 乳腺相关死亡率总死亡率 BCS vs BCS+RT EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011 BCS放疗对局部复发和生存的影响 EBCTCG: Meta Analysis EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011 BCS放疗对复发和生存的影响 EBCTCG: 淋巴结阴性病人 手术手术+放疗 10年复发(%)31.015.6 15年乳腺死亡20.517.2 EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011 BCS放疗对复发和生存的影响 EBCTCG: 淋巴结阳性病人 手术手术+放疗 10年复发(%)63.742.5 15年乳腺死亡51.342.8 复发乳腺癌死亡 BCT放疗的作用 放疗是BCT的重要部分 降低局部复发: 30-40%5-10% 提高总生存率: 3-7% (15年) EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005 8505例淋巴结阳性: 根治术vs根治术+RT 根治术后放疗对局部复发率和生存率的影响 Meta analysis: 25 trials 局部复发率 乳腺相关死亡率 EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005 根治术后放疗对乳腺相关和总生存率的影响 Meta analysis: 25 trials 乳腺相关死亡率 总死亡率 8505例淋巴结阳性: 根治术vs根治术+RT 乳腺癌放射治疗的进步 应用高能X线和电子线 照射野靶区的改进 不做内乳区和腋窝照射 更好地保护心脏大血管 Darby SC, et al. NEJM, 368:11, 2013 2168例乳腺癌接受放疗(丹麦) 乳腺照射剂量和缺血性心脏病发生率线性相关 Nilsson G, et al. JCO, 30:380, 2012 每1Gy增加7.4%; 持续增高; 有或无心脏病史都 增加 Giordano, JNCI, 97:419-424, 2005 27283例病人，中位随诊111个月 放疗病人15年缺血性心脏病死亡率 SEER Data-Base 治疗时间RightLeft升高 1973-197910.2%13.1%2.9% 1980-19848.7%9.4%0.7% 1985-19895.2%5.8%0.6% 乳腺癌保留乳房术后放疗技术 保乳照射不要加组织填充物! 乳腺癌根治术后化疗后局部区域失败部位 局部区域失败部位 (占复发病人的%) 作者研究组时间治疗复发例数胸壁锁骨上下腋窝内乳 Wallgren IBCSG I-VII 1978- 1986 MRM 化疗, 未做放疗 113853%26%13%1% Taghian NSABP 15,16,18, 22.25 1984- 1994 MRM化疗, 未做放疗 115756.9%22.6%11.7%1% Katz MDACC 1975- 1994 MRM+CMF, 未做放疗 12468%47%14%8% 占所有病 人的比例 10-30%18%0-3%0-4% 乳腺癌根治术后胸壁电子线照射 Wang SL, et al. PRO, 2:106, 2012 328例乳腺癌 83%为T3-4或N2-3 全部接受胸壁电子线照射 中国医学科学院肿瘤医院 5年局部区域复发率5.9% 5年总生存率83.1% 5年无复发生存率72.5% 国内乳腺癌根治术后放疗现状 全国放疗状况调查 放疗疗未放疗疗 高危 (n=870)48.651.4 中危 (n=625)14.785.3 低危 (n=1169)5.294.8 全国七家放疗单位 1999-2008年 选取1个月乳腺癌病人 共3760例根治术 Wang SL, et al. PRO, 3:209, 2013 T3-4 or N2 T1-2N1 T1-2N0 乳腺癌改良根治术后放疗现状 Wang SL, et al. J Radiat Oncol, in press 照射部位 胸壁 锁骨上下 内乳区 腋窝 乳腺癌内乳清扫术未改善生存率 Chen RC, et al. JCO, 26, 2008 OS (%)DFS (%)随诊 研究时间例数RMEMpRMEMp时间 Lacour1963-1968145353560.40 49 (DM) 44 (DM)0.1010 亚组(法)2434446NS 59 (DM) 57 (DM)NS20 亚组(意)71661570.5050470.5010 Meier1973-198212361730.1810 Morimoto1986-19891929392NS8783NS5 Veronesi U, et al. Eur J Cancer 35:1320-5, 1999 意大利美兰: 内乳清扫结果 乳腺癌内乳清扫术未改善生存率 总生存率 扩大根 治 (342) 根治 (374) 复发类型 局部 远处 局部+远处 对侧 44 130 18 4 46 131 24 2 死亡原因 乳腺癌 其它肿瘤 非肿瘤 不明 194 5 52 13 201 14 53 26 入组条件 年龄0.05 T1-2N4+ 腋窝窝复发发率(粗)11/318 (3.5) 1/63 (1.6) 5年无腋窝窝复发发生存率96.098.40.3859 乳腺癌根治术后腋窝照射 0.057.7%(1/13)4%(1/25)腋窝复发率 =8=8个个 中国医学科学院肿瘤医院: 2000-2004 局部治疗对转移性 乳腺癌生存的影响 转移性乳腺癌局部治疗的作用 分组5年生存率(%)P Fields 2007 手术: 184 观察: 222 32 15 70岁, T1N0, ER/PR+ 不需要放疗 保乳手术+放疗优于 单纯乳腺根治术？ 三阴乳腺癌 早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较 Abdulkarim BS, et al. JCO, 29:2852-2858, 2011 浸润性乳腺癌 T1-3N0-2M0 三阴乳腺癌 保乳术后或根治术 1998-2008: 768例 Albert Cancer Registry: 入组条件 早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较 Abdulkarim BS, et al. JCO, 29:2852-2858, 2011 Albert Cancer Registry: T1-2N0临床特征 BCT (n=233) MRM (n=235) No (%)No (%)P 年龄(岁)中位53550.2 范围26-8327-89 肿瘤分级I-242 (18)47 (20)0.72 3191 (82)188 (80) LVI47 (20)52 (22)0.73 辅助化疗81 (35)80 (34)0.90 早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较 Abdulkarim BS, et al. JCO, 29:2852, 2011 Albert Cancer Registry: T1-2N0结果 BCTMRMP 5年无LRR生存率 (%)96900.027 5年OS (%)87680.001 未配对配对 早期三阴乳腺癌接受保乳手术+ 放疗优于单纯全乳切除？ 保乳手术+放疗=乳腺根治术的观点： 不适于所有病人(不适用于三阴乳腺癌病人) 侵袭性乳腺癌(如三阴乳腺癌)倾向于更强治疗如 乳腺癌根治术的观点可能是错误的 早期腋窝淋巴结阴性的病人不做放疗：过于简单 高危乳腺癌(T3-4或N2-3)根治术后放疗 Wang SL, et al. IJROBP, 80:1095, 2011 中国医学科学院肿瘤医院 TN (n=141) Rec-/HER2+ (n=99) Rec+/HER2+ (n=157) Rec+/HER2- (n=438) P 5年LRFS (%)87.687.085.293.60.018 5年DMFS (%)72.364.800 5年DFS (%)68.863.668.677.60.000 5年OS (%)72.770.284.284.20.000 高危乳腺癌(T3-4或N2-3)根治术后放疗 Wang SL, et al. IJROBP, 80:1095, 2011 中国医学科学院肿瘤医院 DMFS OS 高危乳腺癌(T3-4或N2-3)根治术后放疗 Wang SL, et al. IJROBP, 80:1095, 2011 中国医学科学院肿瘤医院 LRFS DFS - 39 - 分子亚型与局部区域复发率分子亚型与局部区域复发率 5/105/10年复发率年复发率 作者作者病例数病例数手术手术三阴三阴Rec-/Her+Rec-/Her+Rec+/Her+Rec+/Her+Rec+/Her-Rec+/Her- WangWang352352改良改良13.1%13.1%9.3%9.3%9.7%9.7%3.2%3.2% KyndiKyndi486486改良改良15%15%21%21%3%3%3%3% NguyenNguyen793793保乳保乳7.1%7.1%8.4% 8.4% 1.5%1.5%1.8%1.8% MillarMillar498498保乳保乳17.3%17.3%15.3%15.3%8.6%8.6%4.8%4.8% VoducVoduc12711271保乳保乳14%14%21%21%9%9%8%8% Demirci10581058保乳保乳24%24% 0 0 0 0 1%1% 乳腺癌保乳术后不同照射剂量分割的研究 研究者时间分期例数剂量分割单次剂量 5年局部 复发率 (%) 5年死亡率 (%) START Trial A 2008pT1-3a N0-1M0 749 750 737 50 Gy/25次/5周 41.6 Gy/13次/5周 39 Gy/13次/5周 2.0 Gy 3.2 Gy 3.0 Gy 3.2 3.2 4.6 11.1 11.3 10.7 START Trial B (Owen) 2006T1-3 LN1+ M0 465 456 459 50 Gy/25次/5周 42.9 Gy/13次/5周 39 Gy/13次/5周 2.0 Gy 3.3 Gy 3.0 Gy 12.1 (10) 9.6* 14.8 11.1 11.3 10.7 CONSORT (Whelan) 2002 2010 T1-3N0M0622 612 50 Gy/25次/35天 42.5 Gy/16次/22天 2.0 Gy 2.66 Gy 6.7 (10) 6.2 (10) 13.4 (10) 13.2 (10) *39Gy和42.9Gy比较, P=0.027 - 41 - 43.5Gy/15f/3w, 2.9Gy/fDose equivalent to 2 Gy/f Breast tumor50 Gy (/ = 4) Early response normal tissue47 Gy (/ = 10) Late response normal tissue51 Gy (/ = 3) Our HFRT schedule中国医学科学院肿瘤医院 - 42 - CFRT 50 Gy/25f/5w HFRT 43.5 Gy/15f/3w Eligible patients After mastectomy randomization Efficacy and toxicities Scheme LN+4 or T3-4 18-75 years 中国医学科学院肿瘤医院 - 43 - 2008.6.12-2013.5.15 525 patients enrolled (target 748) Recruitment - 44 - CFRT WBI 50Gy/25f/5w Boost 10Gy/5f/1w HFRT WBI 43.5Gy/15f/3w Boost 8.7Gy/3f/3d Eligible patients after BCS ran