原发性肝癌病人的护理ppt第七节

第七节 原发性肝癌 返返 回回退退 出出 原发性肝癌(primary carcinoma of the liver )是指 肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，是我国常见恶性肿瘤之一， 其死亡率是消化系统恶性肿瘤中的第三位，仅次于胃癌和食管 癌。世界各地肝癌的发病率均有上升趋势。我国每年约有11万 人死于肝癌，其中江苏的启东和广西扶绥发病率最高。本病可 发生于任何年龄，以4049岁为最多，男女之比为251。 下一页下一页 第七节 原发性肝癌 返返 回回 一、病因及发病机制 二、病 理 四、实验室及其他检查 五、诊断要点 六、治疗要点 十一、健康教育 十、护理措施 九、护理目标 八、常见护理诊断 七、护理评估 退退 出出 三、临床表现 上一页上一页 一、病因及发病机制 返返 回回 病毒性肝炎 肝硬化 黄曲霉毒素 饮用水污染 原发性肝癌的病因和发病机制未完全确定，可能与以 下因素有关： 其他因素 退退 出出 病毒性肝炎 原发性肝癌病人中约l/3有慢性肝炎史，流行病学调查显示 肝癌高发区人群的HBsAg阳性率高于低发区，肝癌病人血清 HBsAg及其他乙型肝炎标志的阳性率可达90，提示乙型肝炎病 毒与肝癌高发有关。近年发现丙型肝炎病毒感染与肝癌的发病 亦有关。目前认为乙型肝炎、丙型肝炎均为肝癌发生的促癌因 素。 返返 回回退退 出出 肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化者占5090%，病理检查发现肝癌合 并肝硬化多为乙型、丙型肝炎后的大结节性肝硬化。肝细胞恶 变可能在肝细胞再生过程中发生的。 返返 回回退退 出出 黄曲霉毒素 黄曲霉菌的代谢产物黄曲霉毒素有强烈的致癌作用。动物 实验证明被黄曲霉毒素污染的霉玉米、霉花生能致癌。流行病 学调查发现在粮油、食品受黄曲霉毒素B1污染严重的地区，肝 癌发病率也较高，提示黄曲霉毒素 B1可能与肝癌的发生有关。 返返 回回退退 出出 饮用水污染 肝癌高发区启东，饮池塘水与饮井水居民肝癌发病率有明 显差异，饮池塘水的发病率高。池塘中生长的蓝绿藻产生的微 囊藻毒素可污染水源，与肝癌发病有关。 返返 回回退退 出出 其他因素 遗传、有机氯类农药、亚硝胺类、寄生虫等，可能与肝癌 有关。 返返 回回退退 出出 二、病 理 1.大体分型 肝癌按大体形态分为块状型、结节型、弥漫 型、小癌型四型。 2.组织学分型 按细胞分型为肝细胞型、胆管细胞型和混 合型三型。 3.转移途径 原发性肝癌的转移途径有血行转移、淋巴转 移、种植转移。其中经肝内血行转移发生最早、最常见，很容 易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后在肝内引起多发转移灶。 肝外转移以肺多见。 返返 回回退退 出出 二、临床表现 返返 回回 症 状 体 征 并发症 临床分型、分期 原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。经AFP普查 检查出的早期肝癌无任何症状与体征，称亚临床肝癌。因 有症状而就诊的病人多属于中晚期，其主要表现如下： 退退 出出 二、临床表现 返返 回回退退 出出 消化道症状 肝区疼痛 全身症状 转移灶症状 症 状 体 征 并发症 临床分型、分期 原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。经AFP普查 检查出的早期肝癌无任何症状与体征，称亚临床肝癌。因 有症状而就诊的病人多属于中晚期，其主要表现如下： 二、临床表现 退退 出出 黄 疸 肝 大 肝硬化征象 返返 回回 症 状 体 征 并发症 临床分型、分期 原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。经AFP普查 检查出的早期肝癌无任何症状与体征，称亚临床肝癌。因 有症状而就诊的病人多属于中晚期，其主要表现如下： 二、临床表现 退退 出出 上消化道出血 肝性脑病 肝癌结节破裂出血 继发感染 返返 回回 症 状 体 征 并发症 临床分型、分期 原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。经AFP普查 检查出的早期肝癌无任何症状与体征，称亚临床肝癌。因 有症状而就诊的病人多属于中晚期，其主要表现如下： 二、临床表现 分 期 分 型 退退 出出返返 回回 症 状 体 征 并发症 临床分型、分期 原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。经AFP普查 检查出的早期肝癌无任何症状与体征，称亚临床肝癌。因 有症状而就诊的病人多属于中晚期，其主要表现如下： 肝区疼痛 返返 回回 半数以上的病人有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛，是 因为肿瘤生长迅速致肝包膜被牵拉引起。若病变侵犯膈，疼痛 可放射至右肩；若肿瘤生长缓慢，则无或仅有轻微钝痛。当肝 表面的癌结节破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔时。腹痛突 然加剧，产生急腹症的表现。如出血量大，则引起休克。 退退 出出 消化道症状 食欲减退，腹胀较常见。左叶肝肿大压迫胃而出现恶心、 呕吐。胃功能紊乱及腹水增加可发生腹胀和腹泻。肝门脉高压 可导致上消化道出血。 退退 出出返返 回回 全身症状 进行性消瘦、食欲减退、乏力、发热、营养不良和恶液质 等。少数病人由于癌肿本身代谢异常，可引起自发性低血糖症 、红细胞增多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征，故对肝肿大 伴有上述表现者，应警惕肝癌的存在。 退退 出出返返 回回 转移灶症状 转移至肺、骨、胸腔等，可产生相应症状，胸腔转移以右 侧多见，可有胸水征；转移至骨骼或脊柱，可有局部压痛或神 经受压症状；转移至颅内可有相应的神经定位体征。 退退 出出返返 回回 肝 大 返返 回回 肝呈进行性肿大，质硬，表面凹凸不平，有大小不等结节 或巨块，边缘不规则，常有不同程度的压痛。突出于右肋弓或 剑突下的癌肿，上腹可呈现局部隆起或饱满。位于膈面的癌肿 ，可使膈抬高而肝下缘可不大。位于肋弓下的癌结节易被触及 ，有时病人自己发现而就诊。 退退 出出 黄 疸 一般在晚期出现，因肝细胞损害或由于癌肿压迫或侵犯肝 门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。 退退 出出返返 回回 肝硬化征象 肝癌伴有肝硬化门静脉高压者可有脾大、腹水、静脉侧枝 循环形成等表现。腹水一般为漏出液。血性腹水多因癌侵犯肝 包膜或向腹腔内破溃所致。 退退 出出返返 回回 肝性脑病 返返 回回 是肝癌晚期的并发症，约13的病人因此死亡。 退退 出出 上消化道出血 出血约占肝癌死亡原因的15，常因合并肝硬化引起食道 、胃底静脉曲张破裂出血，则发生呕血和黑便。晚期可因胃肠 道黏膜糜烂合并凝血功能障碍而出现广泛出血。 退退 出出返返 回回 肝癌结节破裂出血 肿瘤增大、坏死或液化时可自发破裂或因外力牵拉而破裂 。当癌结节破裂局限于肝包膜下，可形成压痛性包块，破裂进 入腹腔可引起急性腹痛及腹膜刺激征。大量出血可导致休克和 死亡，小破口出血表现为血性腹水。 退退 出出返返 回回 继发感染 因长期消耗或放射、化学治疗使白细胞减少，抵抗力下降 ，加之长期卧床等因素，易并发各种感染如肺炎、败血症、肠 道等感染。 退退 出出返返 回回 分 型 单纯型，临床和化验检查无明显肝硬化表现者； 硬化型，有明显肝硬化的临床和化验表现者； 炎症型，病情发展迅速，并伴有持续性癌性高热或丙氨 酸氨基转移酶(ALT)升高一倍以上者。 返返 回回退退 出出 分 期 分期是估计肝癌预后和选择治疗方法的重要参考依据。肝 癌的分期(2001年全国肝癌会议制定)： Ia：单个肿瘤最大直径3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远 处转移；肝功能分级Child A。 Ib：单个或两个肿瘤最大直径之和5cm，在半肝，无癌 栓，腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。 a：单个或两个肿瘤最大直径之和10cm，在半肝或两 个肿瘤最大直径之和5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔 淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A 。 返返 回回退退 出出下一页下一页 分 期 b：单个或多个肿瘤最大直径之和10cm，在半肝或多个 肿瘤最大直径之和5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴 结及远处转移；肝功能分级Child A。或肿瘤情况不论，有门静 脉分支、肝静脉或胆管癌栓和(或)肝功能分级Child B。 a：肿瘤情况不论，有门脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋 巴结或远处转移之一；肝功能分级Child A或B。 b：肿瘤情况不论，癌栓，转移情况不论；肝功能分级 Child C。 返返 回回退退 出出上一页上一页 三、实验室及其他检查 返返 回回 肿瘤标志物的检测 超声显像 电子计算机X线体层摄影(CT) X线肝血管造影 磁共振显像(MRI) 放射性核素 放射性核素 退退 出出 三、实验室及其他检查 返返 回回 甲胎蛋白(AFP)测定 -谷氨酰转移酶同工 酶(-GT2) 异常凝血酶原(AP) 退退 出出 肿瘤标志物的检测 超声显像 电子计算机X线体层摄影(CT) X线肝血管造影 磁共振显像(MRI) 放射性核素 放射性核素 甲胎蛋白(AFP)测定 是肝癌早期诊断的主要指标。现广泛用于肝细胞癌的普查 、诊断、判断治疗效果和预测复发。AFP浓度通常与肝癌大小 呈正相关。在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP 检查诊断肝细胞癌的标准为： AFP大于500g/L，持续4周； AFP由低浓度逐渐升高不降； AFP在200g/L以上的中等水平持续8周。 返返 回回退退 出出 -谷氨酰转移酶同工酶(-GT2) 在原发性和转移性肝癌的阳性率可提高到90，特异性达 97.1，小肝癌中-GT2阳性率达78.6。 返返 回回退退 出出 异常凝血酶原(AP) 用放免法测定AFP250g/L为阳性，肝细胞癌病人阳性 率为67，而良性肿瘤、转移性肝癌仅少数呈阳性，因此对亚 临床肝癌有早期诊断价值。 返返 回回退退 出出 三、实验室及其他检查 返返 回回 可显示直径为2cm以上 的肿瘤，对早期定位诊断有 较大价值，结合AFP检测， 已广泛应用于普查肝癌，有 利于早期诊断。最近发展的 彩色多普勒血流成像中分析 测量进出肿瘤的血液流量， 根据病灶血供情况，帮助鉴 别病变的良恶性质。 退退 出出 肿瘤标志物的检测 超声显像 电子计算机X线体层摄影(CT) X线肝血管造影 磁共振显像(MRI) 放射性核素 放射性核素 三、实验室及其他检查 可显示直径2cm以上的 肿瘤。结合肝动脉造影，对 1cm以下肿瘤的检出率可达 80以上，是目前诊断小肝 癌和微小肝癌的最佳方法。 退退 出出返返 回回 肿瘤标志物的检测 超声显像 电子计算机X线体层摄影(CT) X线肝血管造影 磁共振显像(MRI) 放射性核素 放射性核素 三、实验室及其他检查 能显示直径在1cm以上 的癌结节、阳性率达87。 结合AFP检测的阳性结果， 常用于诊断小肝癌。 退退 出出返返 回回 肿瘤标志物的检测 超声显像 电子计算机X线体层摄影(CT) X线肝血管造影 磁共振显像(MRI) 放射性核素 放射性核素 三、实验室及其他检查 无电离辐射，无须造影 剂，可三维成像，在诊断肝 癌方面优于CT。能消楚地显 示肝细胞癌内部结构特征， 对显示子瘤和瘤栓有价值。 退退 出出返返 回回 肿瘤标志物的检测 超声显像 电子计算机X线体层摄影(CT) X线肝血管造影 磁共振显像(MRI) 放射性核素 放射性核素 三、实验室及其他检查 肝显像用99m锝-植酸钠 等制剂进行肝照相能显示 直径在35cm以上的肿瘤， 用99m锝-红细胞作肝血池显 影，有助于肝癌与肝脓肿、 囊肿、血管瘤等良性占位性 病变的鉴别。 退退 出出返返 回回 肿瘤标志物的检测 超声显像 电子计算机X线体层摄影(CT) X线肝血管造影 磁共振显像(MRI) 放射性核素 放射性核素 三、实验室及其他检查 近年来在超声或CT引导 下用细针穿刺癌结节，吸取 癌组织检查，癌细胞阳性者 即可确诊。 退退 出出返返 回回 肿瘤标志物的检测 超声显像 电子计算机X线体层摄影(CT) X线肝血管造影 磁共振显像(MRI) 放射性核素 放射性核素 四、诊断要点 凡有肝病史的中年病人特别是男性病人，如有不明原因的 肝区疼痛、消瘦、进行性肝大，应做AFP测定并选择上述其他 检查,争取早期诊断。必要时在超声或CT引导下行肝穿刺活检 ，以明确诊断。 返返 回回退退 出出 五、治疗要点 返返 回回 手术治疗 肝动脉栓塞化疗 放射治疗 局部治疗 生物和免疫治疗 中医治疗 综合治疗 并发症的治疗 退退 出出 五、治疗要点 返返 回回 手术切除是目前根治原发性肝 癌的最好方法。手术适应证是：诊 断明确，估计病变局限于一叶或半 肝者；肝功能代偿良好，凝血酶原 时间不低于正常的50，无明显黄 疸、腹水或远处转移者；心、肺、 肾功能良好，能耐受手术者。 退退 出出 手术治疗 肝动脉栓塞化疗 放射治疗 局部治疗 生物和免疫治疗 中医治疗 综合治疗 并发症的治疗 五、治疗要点 对肝癌疗效较好。可明显提高 病人的3年生存率，是目前肝癌非手 术疗法中的首选方法。 退退 出出返返 回回 手术治疗 肝动脉栓塞化疗 放射治疗 局部治疗 生物和免疫治疗 中医治疗 综合治疗 并发症的治疗 五、治疗要点 在CT或超声定位后用直线加速 器或60Co作局部外放射，与手术、介 入治疗等联合效果好。国内外正试 用131碘结合抗肝癌单克隆抗体或其 他导向物质作导向内放射治疗，有 时可使肿瘤缩小,而获得手术切除机 会。 退退 出出返返 回回 手术治疗 肝动脉栓塞化疗 放射治疗 局部治疗 生物和免疫治疗 中医治疗 综合治疗 并发症的治疗 五、治疗要点 在超声引导下，经皮穿刺直接 注射无水酒精到肿瘤中，使癌细胞 脱水和变形，肿瘤血管凝固栓塞而 产生效果。较小的肝癌可能有根治 的机会。其他尚有射频消融、微波 凝固、激光等物理方法杀伤肿瘤细 胞。 退退 出出返返 回回 手术治疗 肝动脉栓塞化疗 放射治疗 局部治疗 生物和免疫治疗 中医治疗 综合治疗 并发症的治疗 五、治疗要点 在以上治疗的基础上，应用生 物和免疫治疗可起巩固和增强疗效 的作用，如用干扰素、肿瘤坏死因 子、白介素进行治疗。 退退 出出返返 回回 手术治疗 肝动脉栓塞化疗 放射治疗 局部治疗 生物和免疫治疗 中医治疗 综合治疗 并发症的治疗 五、治疗要点 配合手术、化疗和放疗使用， 以改善症状，调动机体的免疫功能 ，减少药物不良反应，从而提高疗 效。 退退 出出返返 回回 手术治疗 肝动脉栓塞化疗 放射治疗 局部治疗 生物和免疫治疗 中医治疗 综合治疗 并发症的治疗 五、治疗要点 肝癌的治疗方法很多，肿瘤的 生物学特性及不同患者个体差异较 大，必须合理选用一种或多种治疗 方法的联合或序贯应用。如对中期 大肝癌进行综合治疗有时可使大肝 癌缩小变得可以切除，或以TACE为 基础，加上放射治疗和免疫治疗， 肿瘤缩小后再手术治疗或长期带瘤 生存。 退退 出出返返 回回 手术治疗 肝动脉栓塞化疗 放射治疗 局部治疗 生物和免疫治疗 中医治疗 综合治疗 并发症的治疗 五、治疗要点 上消化道出血、肝性脑病和感 染时的治疗参阅有关章节。 退退 出出返返 回回 手术治疗 肝动脉栓塞化疗 放射治疗 局部治疗 生物和免疫治疗 中医治疗 综合治疗 并发症的治疗 六、护理评估 返返 回回 身体评估 健康史 实验室及其他检查 心理及社会评估 退退 出出 六、护理评估 返返 回回 询问病人有无慢性肺部疾病 史，发病前有无剧烈咳嗽、屏气 、抬举重物等诱因。 退退 出出 身体评估 健康史 实验室及其他检查 心理及社会评估 六、护理评估 返返 回回 评估病人的全身营养状况， 是否消瘦，有无黄疸、肝大的程 度、质地、表面与边缘情况、有 无压痛等，有无肺外转移征象。 有无胸水、腹水等。 退退 出出 身体评估 健康史 实验室及其他检查 心理及社会评估 六、护理评估 甲胎蛋白、血清转氨酶及- 谷氨酰转移酶同工酶是否增高， 超声检查、X线肝血管造影、CT和 MRI检查等结果如何。 退退 出出返返 回回 身体评估 健康史 实验室及其他检查 心理及社会评估 六、护理评估 病人一般多经历否认、愤怒 、忧伤、接受这几个心理阶段， 心态复杂，因此要注意评估病人 是否出现过激或悲伤或绝望的心 理反应。并注意评估家属对病人 的态度。 退退 出出返返 回回 身体评估 健康史 实验室及其他检查 心理及社会评估 七、常见护理诊断 疼痛 与癌细胞侵犯肝组织，肝包膜被牵拉或肝栓塞术 后产生栓塞后综合征有关。 营养失调：低于机体需要量 与疼痛、心理反应、化疗 所致胃肠道反应及恶性肿瘤对机体的慢性消耗有关。 有感染的危险 与长期消耗及化疗、放疗致白细胞减少 、抵抗力下降有关。 恐惧 与上腹剧烈疼痛及担心预后有关。 潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出 血。 返返 回回退退 出出 八、护理目标 1.病人能用适当的措施来减轻疼痛。 2.进食量增加，体重无继续下降。 3.愿意表达自已内心的感受，讨论病情并配合治疗。 4.减少并发症的发生。 返返 回回退退 出出 九、护理措施 返返 回回 病情观察 生活护理 用药护理 对症护理 心理护理 退退 出出 病情观察 注意观察疼痛的性质、部位、程度及伴随症状，及时发现 和处理异常变化。密切观察病人体温、脉搏、呼吸，询问有无 咽痛、咳嗽、尿痛等不适，发现感染迹象应及时报告医师并配 合处理。尤其注意有无肝性脑病、食管静脉曲张破裂出血、癌 结节破裂引起的急腹症、出血性休克等。 退退 出出返返 回回 生活护理 保持环境安静、舒适，减少对病人的不良刺激。向病人解 释进食的意义，鼓励病人进食。注意口腔护理，促进病人食欲 。提供高蛋白、适当热量、高维生素饮食，促进肝组织修复。 避免摄入高脂、高热量和刺激性食物，防止加重肝脏负担。疼 痛剧烈时应暂停进食，有恶心、呕吐时，在服用止吐剂后可进 少量食物。如有肝性脑病倾向，应减少蛋白质摄入，以免诱发 肝昏迷。 退退 出出返返 回回 用药护理 根据医嘱采取镇痛措施。最新镇痛方式为病人自控镇痛即 应用特制泵，连续性输注止痛药。病人可自行控制，采取间歇 性用药。给药途径包括静脉、皮下、椎管内。该方式用药灵活 ，可克服用药的不及时性，降低病人对止痛药的要求、减少病 人对止痛药物的总需要量和对专业人员的依赖性，增加病人自 我对疼痛控制的能