【精品】腔静脉滤器置放联合取栓术治疗急性下肢深静脉血栓形成的临床研究

腔静脉滤器置放联合取栓术治疗急性 下肢深静脉血栓形成的临床研究 山东省烟台毓璜顶医院 血管外科 目的 通过本文探讨早期下肢深静脉血栓形成 （DVT）手术取栓的可能性，并且说明 静脉取栓过程中为防止肺栓塞发生，需 行永久/临时下腔静脉滤器的置放。 方法 所有32例病人先于DSA监视下经股静脉 或颈内静脉行腔静脉滤器置放术，以预 防肺栓塞的发生。然后立即送手术室经 股总静脉入路进行静脉取栓术。术后给 于抗凝和小剂量溶栓治疗，时间约57天 ,此间密切观察患肢消肿时间。 结果 所有病人取栓顺利，无一例发生肺栓塞 ，取栓过程中病人生命体征稳定，大部 分可完整取出带有静脉形态的血栓，最 长者达65cm。患肢基本在13天内消肿 ，反复彩超检查血流均通畅。所有病例 均随访3个月以上，均未发现复发血栓形 成，彩超提示2例有轻度股静脉瓣膜返流 ，腘静脉瓣膜均未见返流。 结论 对于下肢DVT(发病时间15天)，可行静 脉取栓术，此前应行静脉滤器置放术， 可预防肺栓塞的发生，降低死亡率。同 时也有效保护深静脉瓣膜，防止遗留血 栓形成后综合征，早日恢复劳动力。 1.临床资料 1.1一般情况 手术组32例,其中男12例,女20例 。年龄1878岁,平均55.6岁。左侧DVT23例, 右侧9例。发病时间12小时14天,平均114.7 小时。 另外，非手术对照组37例，亦为急性下肢 DVT，发病均不超过2周，本组均为病人或家 属自行选择行溶栓治疗。其中男16例，女21例 。年龄3982岁，平均64.5岁。左侧DVT25例 ，右侧12例。发病时间10小时12天，平均 102.6小时。 1.2 方法 1.2.1 在导管室内,采用Seldinger技术,自 右侧颈内静脉或健侧股静脉插管, 先行下 腔静脉造影,明确肾静脉位置。 股静脉穿刺 股静脉置管 方法 具体造影方法:将导管开口处置于第三 腰椎下缘或第四腰椎上缘水平,接高压注 射器,以总量20ml,10ml/秒速度注射造影 剂,可清楚显示肾静脉汇入下腔静脉端约 0.51cm长度,再结合椎体及止血钳定位, 可明确定位肾静脉下缘位置。 方法 也可将滤器导送器外鞘管开口端经导丝直接 送至第三腰椎下缘或第四腰椎上缘水平,而不必 使用猪尾导管,然后接一5ml注射器(内尽量多抽 满造影剂),尽全力全速手推注射造影剂,在下 腔静脉之肾静脉汇入处,可显示一“窦样”膨起,亦 可初步判断肾静脉下缘位置。该方法省时使 用造影剂少亦较经济,但有一定的判断误差, 使用者须有解剖影像经验。 肾静脉开口 肾静脉开口 方法 位置明确后,将腔静脉滤器（ VenaTechTMLP）送至肾静脉开口以下约 11.5cm处并释放。拔管后压迫穿刺点 约20分钟左右,并用胶带加压包扎。 释放腔静脉滤器 永久滤器 临时滤器定位 临时滤器释放 方法 1.2.2 病人转送手术室,在硬膜外麻醉下 进行手术: 方法 纵行切开皮肤,切口位于股部卵圆窝外 侧缘位置,长约10cm,以腹股沟部皮肤返 折横纹为界,切口上1/3位于皮横纹以上, 下2/3位于皮横纹以下。 切口 方法 显露股总静脉,上至腹股沟韧带处(必要 时可切断部分腹股沟韧带),下达股深浅 静脉汇合处,将股总静脉上下端及大隐 静脉近汇入处分别套阻断带。 显露 方法 于大隐静脉汇入水平纵行切开股总静 脉约22.5cm,向上插入8F Fogarty静脉 取栓导管,回拉取出髂静脉内血栓;反复挤 压小腿及股部,并配合驱血带,取出股腘 静脉内血栓。 取栓导管 取栓 取栓 使用驱血带 血栓 血栓 方法 切开静脉前适当补充血容量,老年人可 先输红血球1U或全血200ml;取栓时采用 自体回输装置,收集患肢流出的静脉血并 立即回输。 短暂开放阻断带,明确大隐静脉及股 髂静脉均有满意出血,用56/0滑线连续 缝合股总静脉切口。 关闭管腔 方法 开放血管后，早期采用彩超监测髂血 管血流情况，以判断取栓效果；后期则 改用C臂机行术中床边造影，使取栓效果 的判断更加精确。创面置抗压引流管 一根，缝合皮肤切口，弹力带自下向上 包扎患肢，结束手术。 术中造影 术中造影 方法 1.2.3 术后患肢静滴尿激酶(1020万单 位/天)一周;长期应用抗凝剂,住院期间控 制PT在正常1.52倍间,出院后继续服药 至少612个月, 控制PT在正常1.5倍左 右; 手术3天后可配穿循环驱动袜下地活 动。对于置放临时性滤器患者,手术后2 3周再行下腔静脉造影,明确滤器处无 明显血栓后,在局麻下取出滤器。 方法 1.2.4非手术组予抬高患肢30;经患肢静 滴尿激酶(3040万单位/天)2周;使用抗 凝剂612个月,控制PT在正常1.52倍 间;2周后配穿循环驱动袜下地活动。 方法 1.3治愈的诊断标准 13.1患肢肿胀、疼痛等自觉症状消失 1.3.2患肢消肿基本恢复正常。以患肢小腿周径 较对侧增粗1cm为标准，以髌骨下缘10cm水 平为测量位置。 1.3.3 治疗1214天后行彩超检查;血流通畅， 管腔无明显狭窄为完全再通；管腔内有残留血 栓，瓣膜处有返流，血流断续为部分再通；管 腔内充满血栓，仅靠侧支血管回流为完全不通 。 2 结果 2.1 手术组 2.1.1所有病例滤器置放顺利,无局部血肿及肺 栓塞等并发症发生。术中病人生命体征平稳, 无心脑血管意外发生。 2.1.2 术后患肢消肿满意,一般13天便基本恢 复正常(恢复正常的标准为患肢小腿周径较对侧 增粗小于1cm),平均2.56天。仅有1例手术中取 栓导管未能通过左髂静脉嵴，尽量取净左下肢 静脉血栓，术后予正规抗凝、溶栓治疗，于术 后第7天患肢基本恢复正常。 结果 2.1.3住院期间复查B超,一例髂总静脉上段一 例腘静脉局部有附壁残栓,但均未堵塞管腔。所 有病例切口无积血及感染,术后3天左右可下地 主动活动,配穿循环驱动袜1年。 2.1.4 随访3个月30例,半年26例, 1年20例。均 无再发血栓形成,B超示2例有轻度股静脉返流,1 例腘静脉亦见返流,余均未见返流征象。 结果 2.1 非手术组 2.2.1患肢消肿时间平均为10.7天,明显长于手 术组。治疗2周且患肢消肿后，可配穿循环驱 动袜下地活动。 2.2.2 随访3个月12个月，有3例出现肺栓塞 ，再入院置永久性滤器。 2.2.3 37例中，有6例髂股静脉血管完全再通 ，24例部分再通，7例完全不通，依靠侧支循 环回流静脉血，31例病人需长年配穿循环驱动 袜。 3 讨论 消除血栓脱落的危险恢复静脉血流预防血 栓延伸维持静脉瓣功能是治疗下肢DVT的理 想目标,虽然具体对下肢DVT如何治疗仍然有很 大争议,但Juhan等5所认为的静脉取栓术比静 脉内肝素或溶栓疗法更有效的观点,目前已被越 来越多的血管外科医师所接受。我院开展的腔 静脉滤器置放联合取栓术治疗急性下肢DVT的 结果也表明了手术治疗明显优于非手术。现初 步探讨一下该方法的一些体会: 讨论 3.1手术适应症的掌握 该种手术方法因为创伤较小安全性高 恢复满意,故只要病人条件允许便可进 行,不必限制年龄。 讨论 中央型(即髂股静脉血栓形成)或混合型( 即髂股腘静脉血栓形成)DVT应采取手术 治疗,周围型(即腘静脉血栓形成)DVT则 不需要手术。 讨论 手术时机越早,效果越好.以往把手术时机 限制在4872h6之内,最多不超过5天。 我们认为发病710天内均可进行手术。 我们曾有2例经外院保守治疗无效后,于 发病14天行手术治疗,也获得了较满意的 效果。 讨论 3.2 尽量选择置放临时性滤器 Greenfield等总 结20年的经验指出, 腔静脉滤器防止肺栓塞的 成功率达96%,长期通畅率为98%，与较高的 DVT肺栓塞率相比较，腔静脉滤器置放是一项 积极有效安全的措施。但是腔静脉滤器置 放毕竟有一些远期并发症,如: 滤器堵塞移位 下腔静脉穿孔再发肺梗塞等，可能危害病 人的健康。故对于中央型的DVT患者，以置放 临时性滤器为首选。对于较年轻（40岁以内） 的混合型DVT患者，发病时间不超过72h，估 计腘静脉血栓可基本完全取出者，亦应尽量置 放临时性滤器。 讨论 3.3避免了致死性肺栓塞的发生腔静脉滤 器置放后,可网住3mm以上的栓子,使肺栓 塞的发生率降至2.7%7,且基本避免了致 死性肺栓塞的发生,明显增加了手术的安 全性。而且对于中青年的中央型患者,选 用临时性滤器置放,又可避免了滤器堵塞 等远期并发症的发生。 讨论 3.4术中尽量减少血液丢失 手术取栓过程中必 然伴随有静脉血的丢失,一般至少400500ml, 困难者往往超过800ml,若处理不当,则会导致病 人休克及增加心脑血管意外的发生几率。我们 在开始取栓的同时,便输血球1U及适当液体,取 栓过程中采用自体回输装置收集涌出的静脉血 并立即回输,使整个手术过程中病人血压平稳, 且红细胞亦无明显丢失,故术中后心脏意外的 可能性亦减少。同时该步操作明显减少了输库 存血量,降低了输血并发症的发生几率,进一步 增加了治疗的安全性。 讨论 3.5选择恰当的取栓导管 DVT病人髂股总静 脉内的血栓需用Fogarty导管取出。对于左侧 DVT病人,因髂静脉嵴的存在,使髂总静脉末端 多有狭窄,导管可能通过困难,不利于血栓的完 整取出。该种情况尤以早期使用Fogarty动脉 导管时明显,后改用静脉取栓导管,因其头端柔 软,顺应性好,一般均可通过狭窄段。静脉导管 型号以8F管为宜,球囊注水量则以髂静脉宽度 而定,一般参照腔静脉滤器置放过程中的造影所 示的健侧髂静脉宽度来选择。 具体球囊直径(即髂静脉的宽度)与球囊注水量的关系 如下表所示: 最大注水 量 2.25 ml 3ml4ml5ml 最大球囊 直径 1.5c m 1.6cm1.7cm1.8cm 讨论 3.6谨慎选用刮匙 尽管改用静脉专用取 栓导管,但个别情况仍无法通过狭窄处,此 时我们选用适当的卵圆钳胆道刮匙操 作,往往可取出少量略显陈旧血栓,再用导 管探查,一般均可通过狭窄。但该步操作 必须由经验丰富的医师进行,以防损伤血 管内膜甚至导致髂静脉穿孔。若有条件 结合血管镜探查,则不但效果更加可靠,且 可明显减少出血量。 讨论 3.7对Cockett综合征的态度左下肢DVT患者,大 多有不同程度的髂总静脉狭窄,即Cockett综合 征,是左下肢深静脉好发血栓的原因之一。是否 术中必须彻底解除狭窄,我们认为一般不必处理 。因为该类病人发病时多为中老年(本组平均 47.3岁),此前病人长期无血栓形成病史,说明其 髂静脉主干或侧支平时完全可满足静脉回流,本 次发病多是其他因素在Cockett综合征的基础 上诱发,这也符合张柏根8归纳近代关于DVT病 因的研究后指出的单独的静脉损伤，血流 缓慢及凝血激活，并不一定引起临床后果，几 个危险因素的共同参与才能促使血栓形成。 讨论 况且近期的研究表明静脉血栓形成是一 个典型的多基因疾病,基因缺陷是DVT的 主要原因,对该类病人，即使完全纠正左 髂静脉嵴处狭窄，也无法解决其基因缺 陷。故术中只要取净血栓,术后严格控制 PT在正常1.52倍间,并每天经患肢静滴 尿激酶2030万单位,一般均可获得满意 的治疗效果。 讨论 3.8 重视手术后的综合治疗 手术治疗急 性DVT不是单靠手术取栓一种手段来完 成，而是先通过手术方法将下肢深静脉 内的血栓尽量取净，再用溶栓药物溶解 可能残留的血栓，继而用抗凝及抗血小 板聚集等药物，配合支持疗法等来预防 血栓再形成。因此，手术取栓术应理解 为手术取栓加非手术的综合治疗。 讨论 我们在手术中并不处理左髂静脉嵴处的 狭窄，仅个别严重狭窄者予以球囊扩张 ，术后严格经患肢静滴尿激酶并使用抗 凝药控制PT，均取得了较满意的治疗效 果，这正是我们重视手术后综合治疗的 结果。另外，手术后配穿循环驱动袜并 早期下床活动，对于消除患肢肿胀、保 全深静脉瓣膜功能也有积极的作用。 3.9 存在的问题 3.9.1 该治疗方法必须有影像专业的支持，在 无导管室设备及开展DSA技术条件的医院将受 到限制。 3.9.2 该方法虽然创伤小安全性高，但必须 使用下腔静脉滤器。目前滤器均为进口产品， 价格昂贵，使许多病人无经济条件采用该方法 治疗。 3.9.3该治疗方法开展仅2年，且大部分随访病 例时间仅满1年，故远期疗效尚缺乏大量临床 数据的统计分析。 谢谢 -x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A- x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A- 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