【内科学课件】原发性肝癌

原 发 性 肝 癌 Primary Carcinoma of Liver 概 述 u肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌 u死亡率极高，在消化系统恶性肿瘤中列第三位 仅次于胃癌和食管癌 u我国每年死于肝癌者约11万人，占全世界的45% 流行病学 u世 界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发 区 欧美、大洋洲为低发区 u中 国：沿海高于内地 东南和东北高于西北和西南 沿海江河海口和岛屿又高于沿海其他地区 广西扶绥、江苏启东等为高发区 u男女比：高发区: 34：1 低发区：12：1 u年 龄：高发区：4049岁最高 低发区：多见于老年 病因和发病机制 尚未确定，可能多种因素的综合作用有关 1.病毒性肝炎 HBV u 肝癌病人，肝炎病毒标志阳性90%、30%有慢性肝 炎 u 肝癌高发区HBsAg 阳性发生肝癌较阴性者高650倍 u 我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA 占51.1% u HBV 的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达 慢性乙肝感染的自然史 急性感染 慢性携带者 痊愈 3050 年 慢性肝炎 病情稳定 病情进展 肝硬化 代偿性肝硬化 肝癌死亡 Adapted from Feitelson, Lab Invest 1994 失代偿性肝硬化 (死亡) HCV u 我国：HCC 中5%8%HCV阳性（02%） u 日本：HCV与HCC的关系更为密切 u HCC中很多病人为HCV+HBV感染 2.肝硬化 肝硬化与肝癌的关系令人关注 肝癌中50%90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬 化 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝 硬化占73.3% 男/女： 7/1 HBsAg(+)： 73.0% Anti-HBcAb(+): 82.0% Anti-HCV(+): 1.29% 合并肝硬变: 86.5% 肝癌肝切除术（5524例，1960-1998 ） 3.黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1 uu高发地区，黄曲霉素高发地区，黄曲霉素B1B1的污染程度较重，检出率高的污染程度较重，检出率高 uu 黄曲霉素黄曲霉素B1B1能导致肝细胞损害能导致肝细胞损害 uu 肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变 4.饮用水污染：池塘中兰绿藻产生的藻类毒素有关 沟溏水：60101/100000 井水：019/100000 5.其他：酒精中、亚硝胺、有机磷农药 华枝睾吸虫:原发性胆管细胞癌 微量元素：铜、锌 钼 病 理 一、大体形态分型： 1.块状型： 74% 最常见,常5cm, ，多伴肝硬化，常为多个结节 大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全 肝 10cm称巨块型 2.结节型：22.2% 单结节、多结节和融合结节，500g/L持续 1月 uAFP200g/L持续 8周 uAFP由低浓度逐渐升高不降 u排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 n假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等 n假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 n甲胎蛋白异质体：扁豆凝集素 LCA亲和双向放射免疫电泳 法 uAFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质 体 uPHC结合型比值25%，良性肝病25% u两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病 u不受 AFP 浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响 2.r-GT及 r-GT II ： r-GT II在HCC的阳性率90%、特异性97.1% 与AFP无关， r-GT II可先于B超、CT发现 小肝癌阳性率为78.6% 3.异常凝血酶原（AP）： 肝癌细胞微粒体Vit K依赖性梭化体系功能障碍，使肝脏 合成的凝血酶原前体梭化不全，形成异常凝血酶原 放免法，250ug/L(+)，PHC 67%（+） 在AFP阴性的肝癌中阳性率可达65% 良性肝病、转移性肝癌少数（+） 4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)： AFP（）及小肝癌（+）率70%以上 肝炎和肝硬化中也可增高，110nkat/L应考虑肝癌 5.其他：有协助诊断价值 酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A） 5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV） 碱性磷酸酶同工酶I（ALP- I） 影像学检查 1. B1. B超超 uu可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及 肝静脉或门静脉内有无癌栓等肝静脉或门静脉内有无癌栓等 uu诊断符合率可达诊断符合率可达84%84%，能发现直径，能发现直径2 2厘米或厘米或 更小的病变更小的病变 uu较好有定位价值的非侵入性检查方法较好有定位价值的非侵入性检查方法 2.CT : u分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌 u应用增强扫描有助与血管瘤鉴别 u对于肝癌的诊断符合率高达90% 3. 3.血管造影血管造影 uu对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.50.51 1 厘米的占位病变厘米的占位病变, ,其诊断正确率高达其诊断正确率高达90%90% uu可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小 肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者 4.核磁共振成象: u诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面 和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变， u特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增 强即可显示肝静脉和门静脉。 肝活检 uu 肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义 uu 多在多在B B型超声引导下行细针穿刺，有助提高阳性率型超声引导下行细针穿刺，有助提高阳性率 uu 但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。 u腹腔镜检查 u剖腹探查 诊断 u早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提， 一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困 难，但往往已非早期 u凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有 肝癌早期非特异的临床表现，应考虑肝癌的可 能 u特征性：慢性肝病史、肝占位性病变，甲胎蛋 白 u凡有肝病史的中年患者，尤其是男性，如有不明原因的肝区 疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作其他检 查， u肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性 ，35岁以上）的定期随访: AFP+B超检查每年12次 uAFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表 现 u肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚 期 u在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下， AFP500g/L持续1个月或AFP200g/L持续8周，可确诊 肝癌临床诊断标准 1、AFP400ug/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎 源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肝大，坚硬及有 结节状肿块的肝脏或影响学检查有肝癌特征性的占位； 2、AFP400ug/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎 源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查有肝癌特 征的占位性病变；或有两种肝癌标志物阳性（GGT2、AP 、AFP、AFU）及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病 变； 3、有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移（包括肉眼可 见的血性腹水及其中可见的癌细胞），并能排除继发性肝 癌者。 2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订 鉴别诊断 u继发性肝癌 u肝硬化 鉴别困难，依靠AFP，活检及定期观察 u活动性肝病（急、慢性肝炎） u肝脓肿 感染表现，AFP阴性，血象升高，抗感染治疗有效 u肝脏的非癌性占位性病变： 肝血管瘤: 无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现 象，AFP阴性 肝包虫病: 牧区生活史或牛羊狗接触史，CT可见子 囊，边界清楚 u邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、 胰腺、结肠等 治疗 治疗原则 u早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病 情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键 。 u早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。 u对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情进行 栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗。 1.手术治疗：是目前根治原发性肝癌的最好方法， 凡有手术指征者均应不失时机争取手术切除 适应症： 诊断明确，病变局限于一叶或半肝 肝功能代偿良好，PT正常50%，无明显黄疸、 腹水或远处转移 心、肺和肾功能良好 2.肝动脉栓塞化疗：有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗 法中的首选方法 经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓 塞化疗，可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手 术切除的机会，少数患者可以达到治愈。采用经股动脉 插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗， 具有可以反复多次施行的特点。 3.无水酒精注射 在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒 精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水 、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能 或不宜手术切除者，一般需要重复注射数 次。 4. 冷冻治疗 对于较小的肿瘤或 无法切除的肿瘤，可以 通过液氮或氩氦刀冷冻 治疗，通过细胞冻融使 肿瘤细胞破坏，达到治 疗或减积的目的。 5. 热凝固治疗 通过微波或射频，在肿瘤局部产生高 温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌 减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。 u放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害 ；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高 u导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗 u中医中药 u综合治疗 u并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染 。 预 后 u影响预后因素:瘤体大小