腹外疝新ppt课件

腹腹 外外 疝疝 1 一、概 一、概 论论 2 概 念 体内某个脏器或组织 离开其正常解剖部位 ，通过先天或后天形 成的薄弱点、缺损或 孔隙进入另一部位， 称为疝（hernia）。 3 v腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连 同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙 ，向体表突出而形成。以腹外疝为 多见。 v腹内疝是由脏器或组织进人腹腔内 的间隙囊内而形成，如网膜孔疝。 4 流行病学 v腹外疝是普外科领域里最常见的疾病之一 v美国腹外疝的发病率每年超过70万人 v我国的腹外疝发病率会超过每年一百万人 v男女比率约为15:1 v年龄在60岁及以上的患者约占60%80%. 5 好发部位 v腹股沟疝 90以上 v股疝 5 v切口疝 v脐疝 v白线疝 v腰疝 6 病 因 v腹壁强度降低： 某些组织穿过腹壁的部位， 如腹股沟管、股管、脐环等处； 腹白线发育不全； 手术切口愈合不良、外伤、 感染、老年、久病等。 v腹内压力增高： 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、 搬运重物、举重、腹水、妊娠、 婴儿经常啼哭等。 7 病理解剖 v腹外疝组成： 疝囊、疝内容物和疝外 被盖。 8 病理解剖 疝囊疝囊 疝囊颈和疝囊体组成。（疝囊是 壁层腹膜的憩室样突出部）疝囊颈是 疝囊比较狭窄的部分，是疝环所在的 部位，是疝突向体表的门户，又称疝 门，亦即腹壁薄弱区或缺损所在。 疝内容物 小肠多见，大网膜次之 盲肠、阑尾、乙状结肠、膀胱 疝外被盖 疝囊外的各层组织，如 皮下脂肪，皮肤 9 临临床类类型 易复性疝 reducible hernia 难复性疝 irreducible hernia 嵌顿性疝 incarerated hernia 绞窄性疝 strangulated hernia 10 临床类型 v易复性疝（reducible hernia）：疝内容物很容 易回纳入腹腔的疝，称易复 性疝。 11 临床类型 难复性疝 (irreducible hernia): 疝内容物不能回纳或不能完全回 纳入腹腔内，但并不引起严重症 状者，称难复性疝。其中，腹内 脏器成为疝囊壁的一部分者，称 滑动性疝。 12 滑动疝 v有少数病程较长的疝，因内容物不断进人疝 囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐 推向疝囊，尤其是骼窝区后腹膜与后腹壁结 合得极为松弛，更易被推移，以至盲肠(包括 阑尾)、乙状结肠或膀胧随之下移而成为疝囊 壁的一部分，这种疝称为滑动疝。也属难复 性疝。 13 临床类型 嵌顿性疝 (incarcerated hernia): 疝囊颈较小而腹内 压突然增高时，疝内容物可 强行扩张囊颈而进入疝囊， 随后因囊颈的弹性收缩，将 内容物卡住，使其不能回纳 ，这种情况称为嵌顿性或箝 闭性疝。 14 肠管壁疝：嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁 及其系膜并未进人疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝 称为肠管壁疝或Richter疝。如嵌顿的小肠是小肠憩室( 通常是Meckel憩室)，则称为Littre 疝。 逆行性嵌顿 ：嵌顿的内容物通常多为一段肠管，有 时嵌顿肠管可包括几个肠袢，形如W,疝囊内各嵌顿肠 袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，这种情况称为逆行性 嵌顿疝或Maydl疝 15 临床类型 绞窄性疝（strangulated hernia）：嵌顿疝未能及 时解除，肠壁及其系膜受 压情况不断加重，使动脉 血流减少，最后导致完全 阻断，即为绞窄性疝。此 时，肠系膜动脉搏动消失 ，肠壁失去光泽、弹性和 蠕动能力，变黑坏死。 绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠， 肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜 血管博动消失，肠管已发生血供障碍。 16 二、腹股沟疝二、腹股沟疝 17 概 念 v腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为 腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上 棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域 的腹外疝称为腹股沟疝。 18 腹股沟斜疝：疝囊经过腹股沟管深环（ 内环）突出，斜行经过腹股沟管，穿出腹 股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。 腹股沟直疝：疝囊经直疝三角区直接由 后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊 。 分 类类 双侧侧腹股沟直疝 19 内口：精索或子宫圆韧带 穿过腹横筋膜而形成的 一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环 或腹环）。 外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成 的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外 环或皮下环）。 前壁：腹外斜肌腱膜。 后壁：腹横筋膜。 上壁: 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。 下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。 内容物：精索或子宫圆韧带 。 腹股沟管解剖 20 腹股沟区解剖 1.皮肤、皮下组织和浅筋膜 2.腹外斜肌腱膜 腹股沟管浅环 （外环、皮下环） 21 3.腹内斜肌和腹横肌 腹横肌 腹内斜肌 腹股沟镰 （联合腱） 22 4.腹横筋膜 腹横筋膜 5.腹膜外脂肪和壁层腹膜 23 腹股沟区神经 髂腹下神经 髂腹股沟神经 24 直疝三角 v直疝三角（Hesselbach 三角， 海氏三角）是由腹壁下动脉、腹 直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之 间形成的一个三角区。 v该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖， 且腹横筋膜比周围薄，故易发生 疝。 v由该处发生的疝称为腹股沟直疝 。 25 发病机制 26 鞘突不闭锁或闭锁不完全形成先天性斜疝 1.腹横筋膜的薄弱或缺损;2.腹内斜肌和腹横肌发育 不全或位置偏高 发病机制 先天性解剖异常 后天性腹壁薄弱或缺损 27 发发病机制 28 v典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块， 站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指 紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出 现，出现者即为直疝。 v难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。 v嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛， 平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。 v绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急 性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。 临临床表现现 29 腹股沟疝的体征 浅环扩大，腹壁软弱，嘱患者咳嗽时，指尖 感觉冲击感 斜疝时，肿块还纳后，按压深环处，肿块 不出现 30 斜 疝 直 疝 发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年 突出途径 经腹股沟管突出, 可进阴囊 由直疝三角突出,不进阴囊 疝块外形 椭圆或梨形, 上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽 回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出 精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊颈与腹壁下动脉关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧 嵌顿机会 较多 极少 斜疝与直疝的鉴别 31 交通性鞘膜积液 精索鞘膜积液 隐睾 鉴 别 诊 断 睾丸鞘膜积液 急性肠梗阻 肿块局限在阴囊，透光试验阳性 触诊触不到睾丸 起床或站立时逐渐增大，平卧后 逐渐缩小，透光试验阳性 肿块较小，牵拉睾丸可见 肿块移动 肿块较小，挤压时出现疼痛感 同侧阴囊内睾丸缺如 诊断肠梗阻时，注意排除 嵌顿疝 32 阳性（鞘膜积液） 阴性（疝块） 透光试验 33 治疗 （一）非手术术治疗疗 v1 岁以下婴幼儿，可用棉线束带或绷带压 住腹股沟管深 环，防止疝块突出。 v年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用 疝带一端的软压垫对 着疝环顶住，阻止疝块突出。 34 疝带 35 手术治疗 （二）传统的疝修补术 1. 疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。 2. 加强或修补腹股沟管前壁的方法 (Ferguson法)：在精索前 方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 。 36 3. 3. 加强或修补腹股沟管后壁的方法：加强或修补腹股沟管后壁的方法： BassiniBassini法：法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌 腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之 间。临床应用最广泛。间。临床应用最广泛。 HalstedHalsted法：法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌 腱缝至腹股沟韧带上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合腱缝至腹股沟韧带上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合 。 McVayMcVay法：法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳 韧带上。韧带上。 ShouldiceShouldice法：法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内 环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上 叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的 内环，发挥其括约肌作用，然后按内环，发挥其括约肌作用，然后按Bassini Bassini 法将腹内斜肌下法将腹内斜肌下 缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。 37 38 39 手术治疗 （三）无张力疝修补术 1. 平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术） 2. 疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术） 3. 巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术） 40 补片修补 41 手术治疗 （四）经腹腔镜疝修补术 1. 经腹膜前法（TAPP) 2. 完全经腹膜外法（TEA） 3. 经腹腔内法（IPOM） 4. 单纯疝环缝合法 42 腔镜下修补 v经腹腹膜前补片植入 术(Transabdominal Preperitoneal, TAPP) v全腹膜外补片植入术 (Totally Extraperitoneal, TEP) 43 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 1. 手法复位： (1) 嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛 或腹肌紧张等腹膜刺激征者。 (2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者 。 44 嵌顿顿性和绞绞窄性疝的处处理原则则 2. 手术术治疗疗： (1) (1) 不具有手法复位指征者。不具有手法复位指征者。 (2) (2) 嵌嵌顿顿性疝原性疝原则则上需要上需要紧紧急手急手术术治治疗疗，以防止疝内容物坏死，以防止疝内容物坏死 并解除伴并解除伴发发的的肠肠梗阻。梗阻。 (3) (3) 绞绞窄性疝的内容物已坏死，更需手窄性疝的内容物已坏死，更需手术术。 (4) (4) 手手术术的关的关键键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确 定定处处理方法。理方法。 45 术中判断肠管活力 1. 肠管颜色 2. 肠管蠕动 3. 肠系膜血管搏动 术中对可疑肠管的处理 1. 温盐水纱布湿敷 2. 肠系膜根部注射0.5%普鲁卡因60-80ml 46 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 3. 手术术注意事项项： (1) 如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。 (2) 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。 (3) 必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。 (4) 凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般 不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。 47 真性复发发疝 遗遗留疝 新发发疝 在疝手术的部位再 次发生的疝 初次疝手术时，除 手术处理的疝外， 还有另外的疝。 手术后再发生的疝 ，疝的类型与初次 手术时相同或不同 ，但解剖部位不同 。 复复发发发发疝疝 48 三、股三、股 疝疝 49 概 念 v疝囊通过股环、经股 管向卵圆窝突出的疝 ，称为股疝 (femoral hernia)。 50 股管解剖 v股管有两口： 上口为股环， 下口为卵圆窝 。 v股管有四缘： 前缘为腹股沟韧带， 后缘为耻骨梳韧带， 内缘为腔隙韧带， 外缘为股静脉。 51 临床表现 v常在腹股沟韧带下方卵圆 窝处出现一半圆形隆起， 疝块往往不大。 v股疝容易嵌顿，一旦嵌顿 可迅速发展为绞窄性。 52 脂肪瘤 大隐静脉曲张 肿大的淋巴结 鉴 别 诊 断 腹股沟斜疝 髂腰部结核脓肿 腹股沟韧带内上方 基地不固定，活动度大 下肢其他部位存在静脉曲张 彩超检查 位置偏外侧，有波动感 检查脊柱可见腰椎病变 53 治 疗 股疝容易嵌顿，应及时手术。 方法: 常用： McVay 法 其它（1）关闭股环 （2）无张力疝修补 54 斜疝 股疝 直疝 Triangle inguinal X X X 55 56 四、切口疝四、切口疝 57 概 念 v切口疝 （incisional hernia）是发 生于腹壁手术切口处的疝。临床上比 较常见，占腹外疝的第三位。 v主要病因是腹壁切口感染、缝合技术 、缝合材料、腹内压增高和全身性因 素。 v最常发生于腹直肌切口，并以下腹部 切口多见；其次为正中切口和旁正中 切口。 58 临床表现 v腹壁切口处膨隆，有肿块出现。 v较大的切口疝有腹部牵拉感。 v多数切口疝无完整疝囊，疝内容物 常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为 难复性疝 。 v切口疝的疝环一般比较宽大，很少 发生嵌顿。 59 治 疗 v治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤痕、 显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。 v对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料 或自体筋膜组织进行修补。 60 四、四、脐脐 疝疝 61 v概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝（umbilical hernia） 。 v病因：小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够 坚强，在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后天性疝， 较为少见。 v临床表现：小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时脐疝脱出，