leep和冷刀宫颈锥切的应用原则_ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 LEEP和冷刀锥切的应用体会 n妇瘤科 刘若男 河南省肿瘤医院 宫颈病变的概念和范畴 n广义的宫颈病变是一个尚未限定的、比 较泛化的概念，指在宫颈区域发生的各 种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（包括 癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等 。 宫颈病变的概念和范畴 n狭义的宫颈病变是指宫颈上皮内瘤样病 变（CIN），即包括宫颈非典型增生和原 位癌，它反映了宫颈癌发生的连续发展 过程，也是宫颈癌防治的重要阶段。 宫颈病变的发生发展 n根据其非典型增生的程度，CIN分为CIN1 （轻度非典型增生），CIN2（中度非典 型增生），CIN3（重度非典型增生和原 位癌）。它们发展为癌的危险性分别是 15%，30%和45%。因此对CIN必须要 有足够的重视，并给予正确的处理。 宫颈病变诊断需注意 n细胞学检查的结果不是宫颈病变的最后诊 断 n对结果正常者，定期随诊 n对ASCUS，2年内每3-6个月重复进行1次细 胞学检查，发现问题，应行阴道镜活检 n对LSIL和HSIL，必须进行阴道镜活检 宫颈病变的治疗 n药物治疗 细胞学诊断为炎症反应性改变、ASCUS 和HPV感染，活检后病理诊断为CIN1或 急、慢性炎症者，可定期随访观察，配 合药物治疗。 宫颈锥切术 n包括冷刀锥切（CKC）和宫颈环形电切（ LEEP），锥切的适应证是： n细胞学检查阳性，阴道镜检查阴性 nECC阳性或不满意 n细胞学、阴道镜和活检三者不符合 n病变面积大，超过宫颈1/2 LEEP术现状 n妇科门诊广泛应用，操作简单，病人顺应性好，带来经济 效益。 n没有原则滥用，使病人治疗疾病走了弯路，甚至给病人带 来重创。 LEEP术原则 n有创治疗前必须进行排癌检查，不能用于无组 织学证实的治疗 。 n单纯HPV感染不做LEEP刀，避免过度治疗。 n术后不是万事大吉，有一定的复发率，需严密 随访。 n治疗CIN-III和CIS，较冷刀锥切复发率高，不 能代替冷刀锥切。 LEEP术的指征 n宫颈炎性病变：久治不愈慢性宫颈炎，宫颈管内赘生物（大息肉 、多个息肉、肌瘤、囊肿等）； n宫颈尖锐湿疣； n有症状的宫颈外翻； n怀疑CIN-，不包括原位癌； n持续CIN 、ASCUS 或 CIN随诊不便的患者 n其他：阴道病变、会阴部皮肤病变亦可用此方法诊治 。 LEEP治疗存在的问题是切除过多组织，为慎重起见，提出，CINII 的行锥切术；ASC和CINI的行活检术。 LEEP术的指征LEEP术的指征LEEP术的指征LEEP术的指征LEEP术的指征 LEEP刀的优点: n适用于CIN-I和CIN-II的治疗，效果无可非议。 n操作简便，可在门诊进行。 n与冷刀锥切相比，具有止血快、损伤小、 恢复快、操作简便等优点。 LEEP活检术 LEEP锥切术 宫颈理想深度 7mm 4mm 宫颈管理想深度 15mm 4mm 手术范围 LEEP手术时间 n一般月经干净后3-7天之内进行，对已经 n绝经的妇女则无时间限制； n手术应选择在分娩3个月后，流产2个月 后，诊刮等宫腔操作1个月后进行。 LEEP术后注意事项 n创面需要约2个月的时间愈合，在此期间，尽可能避免同 房，要注意保持外阴的清洁，不要自行使用阴道栓或进行 阴道冲洗。 n在术后一周复查，记录创面修复情况，追查病理结果；术 后第一次月经干净后再次复查，了解宫颈修复情况，必要 时可辅助其它局部治疗。 n子宫颈管狭窄：术后宫颈管狭窄的发生率明显低于宫颈锥 切活检，据报道约有10%病例发生宫颈管狭窄。 LEEP术的操作要点 n要做碘试验，指导切除范围。 n标本：标记、组织固定送病理，指导下一步治疗。 1、 由于不能将病变组织一次完整切除，需多次切除 ，有时因组织破碎，不便标记取材病理检查。 2、 由于LEEP 切除组织有热效应，这是一个 不利病理诊断的因素。 LEEP 也有缺点： n LEEP的疗效与手术范围有关。边缘阴性说明手 术成功，但不意味着病变不复发，而边缘阳性说明 手术不满意，但也不意味着病变持续存在，因LEEP 的电灼作用可消除子宫颈切缘残留的病变，且有刺 激宿主炎性反应，发挥一定的治疗作用。因此，术 后随诊，并定期进行细胞学检查和阴道镜检查是很 重要的。 LEEP手术效果 LEEP的疗效与病变的分级有关。 Chang等对172例先行宫颈锥切术再行全子宫切除术 的宫颈病变患者进行研究，结果发现，低度宫颈上皮内 病变（LSIL）、高度宫颈上皮内病变（HSIL）、宫颈 癌a1期和宫颈癌a2期患者经宫颈锥切术后，标本 切缘仍有残留病变的发生率分别为0.0%、18.6%、 23.8%、25.0%。说明标本切缘有残留病变的发生率随 病变的严重程度而增加。 LEEP手术效果 息肉 l治疗后 治疗前治疗后 CINI CINII 治疗前 治疗后 冷刀锥切术 传统锥切即冷刀锥切(cold-knife conization, CKC)，也就是手术刀切除，是最经典的治疗手段 。 (1).以往对冷刀锥切的指征，包括： 阴道镜下活检为CIN1或急、慢性炎症； 不满意的阴道镜检查，鳞柱交界处暴露不满意者 ； 阴道镜下活检病理证实为CIN2，CIN3者。 90年代以后LEEP术的广泛应用，以上指征均为LEEP术取代了。但 CIN2-3对年轻要求生育的患者，不要用LEEP，而要用冷刀锥切。 冷刀锥切适应症 (2)原位癌： 关于原位癌的治疗，由于宫颈癌病变局限 于移行带区邻近宫颈管内，原位癌累及宫颈上皮 区域并延伸时，真正遗漏的病变不到15%，故一 旦怀疑原位癌应冷刀锥切。冷刀锥切术后完成生 育的目的后，仍要严密随诊。 (3)可疑浸润癌： Duggan等认为可疑浸润癌为冷刀锥切的禁 忌证，但Hoffman等认为在初诊为CIN3并可疑 浸润癌的情况下，在子宫切除术前锥切及冰冻 切片病理检查，以排除微小浸润癌及浸润癌， 可以指导选择正确的手术范围。 冷刀锥切的优缺点 最经典的治疗手段，疗效确切。但因是 盲切，损害较大，宫颈管狭窄等并发症较高， 在7%71%，平均20%。 冷刀锥切的范围 以碘不着色区为参考，一般锥形底 宽2-3CM，底高2.5CM，注意不要超过 宫颈内口。 经验：年轻患者扁平，老年患者需 纵深。 小结 1、锥切必须切除全部病灶，提供足够的标本作 病理诊断。 2、必须告知病人，少部分病人术后可能仍有 CIN存在。故术后需继续作细胞学和