iabp的临床应用——2010

IABPIABP的临床应用的临床应用 阜外医院外科ICU 张海涛 IABP的临床应用 Datascope Corp. 2001 IABP工作原理 心脏舒张期: IAB 充气 舒张压升高，冠状动 脉灌注增加 心脏收缩期： IAB 放气 减少心脏做功（最大）15 减少心脏氧耗 增加心输出量 氧耗 供应供应需求需求 IAB 充气 IAB 放气 = IABP的作用原理 IABP的工作原理 IABP充气，按心脏舒张末期容量150ml计算，EF50， 每搏量约75ml，充气40ml，增加70二级泵在工作。 相当于在主动脉内多了一个舒张期的泵在二次工作，导 致舒张压提高，冠状动脉的血供增加。 I ABP放气，减少了左心收缩面对的后负荷，心脏做功减 少，心肌氧耗减少（最大可增加1520心脏做功） 左室压 Systolic End - Diastolic 左室的做功 Volume Stroke Work Wall Tension 血流 Coronary Blood Flow Cardiac Output Renal Blood Flow 主动脉压力 Systolic Diastolic Maccioli, GA, et al; Journal of Cardiothoracic Anesthesia 1988 June; 2(3):365-373 IABP的作用原理 心功能 Afterload Preload 左、右心对于IABP依赖 左心室壁厚，冠状动脉垂直到达心内膜，心内膜下的血供几乎完全依 赖于舒张期供血；舒张压提高明显增加左心室的血供。 右心室壁薄，收缩、舒张期均可供血，对舒张压依赖明显低于左心。 IABP在心脏收缩期的放气，减少左心室的后负荷、左心收缩时起到 抽吸作用，对左心产生明显支持，而对于右心支持作用有限。 IABP对于左心的支持作用远远大于右心。 300300 200200 100100 0 0 收缩期收缩期 舒张期舒张期 左冠状动脉左冠状动脉 右冠状动脉右冠状动脉 冠状动脉冠状动脉 的血流的血流 (ml/min)(ml/min) Slide courtesy of A.C. Guyton, MD, Slide courtesy of A.C. Guyton, MD, Textbook of Medical Physiology, Textbook of Medical Physiology, Sixth Sixth Edition, 1981 W.B. Saunders Company Edition, 1981 W.B. Saunders Company A = One complete cardiac cycle B = Unassisted aortic end diastolic pressure C = Unassisted systolic pressure D = Diastolic Augmentation E = Reduced aortic end diastolic pressure F = Reduced systolic pressure 增加冠状动脉灌注增加冠状动脉灌注 mmmm HgHg C C D D A A B B E E F F 减少心脏氧耗减少心脏氧耗 120120 100100 8080 B B 反搏压反搏压 冠状动脉灌注冠状动脉灌注 辅助后的舒张压 氧耗减少 辅助后辅助后 收缩压收缩压 未辅助前 的收缩压 气囊充气气囊充气 未辅助前未辅助前 舒张压舒张压 140140 120120 100100 8080 6060 mm mm HgHg IABP期间动脉波形的变化 IABP的适应症 各种原因的冠状动脉供血不足，且导致了后果： 心功能低下（尤其是左心功能不全） 各种恶性心律失常 手术后的桥血管供血不足 术前支持，为使患者有更好些的心功能去进行外科、 或PTCA手术、或进行心脏移植的桥梁。 PTCA术中的保护 IABP对于瓣膜病的作用 IABP放气，主动脉内压力突然减低，心脏收缩期的后负荷 减低，从而减少左室做功（最大15）。 对右室的作用非常有限（右室灌注收缩、舒张期不像左室 对舒张压的依赖，球囊放气的作用仅仅限于左室） 瓣膜病：冠脉灌注正常，IABP的增加冠状动脉血供的作用 非常有限；应用IABP效果不佳，IABP支持仅仅达到15 的心脏辅助（起了其两个主要作用的一个） 4040 动脉压力曲线动脉压力曲线 等容心脏收缩等容心脏收缩等容舒张期等容舒张期 0 0 120120 100100 6060 心电图 心室压力 心房压力 Approx. TimeApprox. Time 0 0 0.10.1 0.20.20.30.3 0.40.40.50.5 0.60.60.70.70.80.8 8080 1010 主动脉瓣主动脉瓣 开放开放 主动脉瓣主动脉瓣 关闭关闭 半月瓣关闭半月瓣关闭 半月瓣开放半月瓣开放 Pressure (mm Hg)Pressure (mm Hg) 心室收缩心室收缩 心房收缩心房收缩 心室舒张 T T R R P P QQ S S 心室充盈期心室充盈期 心脏射血期心脏射血期 心房收缩心房收缩 重搏波切迹 平均压平均压 收缩压收缩压 脉冲压脉冲压 舒张压舒张压 120120 100100 8080 收缩期收缩期舒张期舒张期 mm Hgmm Hg 主动脉压力波形 R P Q S T 心电图 出发点 血压动脉压切迹 球囊工作期 心电图及血压波形 放气时相调节的意义 放气过早：被IABP提高的舒张压提前结束，舒张期增加冠状 动脉灌注的作用将减少，但是心脏的射血的后负荷将更低一些 （在一定的范围内）。 放气延迟：心脏开始收缩时，主动脉内仍然为较高压力，当心 脏收缩到一定时候，主动脉内的压力才开始下降，心脏收缩早 期面对更高后负荷，对心脏的直接支持作用将减少；但明显延 长舒张期反搏压，增加冠状动脉的灌注。 心率快，来不及充气患者，舒张期的时间明显缩短，延迟放气 的时限，从而保证舒张期反搏压更长，此特别适用于心里快的 冠心病患者。 IABP（心电）充放气调节 充气：机器自动检测R波，分析心动周期，连续计算约1632 个周期，扣除机器的反应时间，检测到R波的时间（26ms）， 计算机器充气时间。不允许进行调节（厂家保密）。 放气：机器检测心动周期，扣除机器反应时间，检测下一个R 波时间自动调节。 但允许人工调节，目前放气的时尚有争论：主动脉瓣开启时就 已经放气结束，这时左心面对最低的后负荷 或主动脉瓣开 启时，开始放气，而逐步起到一个抽吸作用，后者，舒张期的 压力更高些，适合于心率快的患者。 IABP的操作步骤 AVSEQ01.DAT 时相错位 - 充气过早 有反搏 收缩压 反搏压 有反搏 舒张末压 没反搏 收缩压 球囊于主瓣关闭前充气 波形特点: 球囊在V 型切口前充气 舒张压侵占收缩期 生理效应: 主瓣有可能过早关闭 有可能增加LVEDV and LVEDP or PCWP 增加左室壁压力或后负荷 主动脉回流 增加心肌需氧 时相错位 - 充气过晚 有反搏 收缩压 反搏压 V型切迹 有反搏 舒张末压 没反搏 收缩压 球囊于主瓣关闭后较晚充气 波形特点: 球囊在V 型切口后充气 缺乏尖V 反搏压不足 生理效应: 冠脉灌注不足 时相错位 - 放气过早 有反搏 收缩压 反搏压 有反搏 舒张末压 没反搏 舒张末压 球囊于舒张期内过早放期 波形特点: 反搏压出现后马上看到其急降 反搏压不足 有反搏舒张压末尾可能等于或小于没 反搏舒张压 有反搏收缩压可能提高 生理效应: 反搏压不足 可能出现冠脉和颈动脉逆流 由于冠脉血液逆流可引起心绞痛 没足够后负荷降低效果 增加心肌需氧 时相错位 - 放气过晚 反搏压 有反搏 舒张末压 没反搏 收缩压 外观 加宽 有反搏收缩压 上升时间延长 当主瓣开始打开时球囊才放气 波形特点: 有反搏舒张压末尾可能等于没 反搏舒张压末尾 有反搏收缩压上升时间延长 反搏压外观看来加宽 生理效应: 完全没有减低后负荷 由于是左心室射血的阻力增加 和等容收缩期延长而增加心肌 耗氧 球囊阻挡左室心排因而增加后 负荷 IABP压力触发调节 自动调节：机器自动根据收缩舒张压差的3850如 （120-80）38501420mmHg，98系列50， 而CS100系列38。 手动调节：714mmHg的压差，作为下一个心动周期的 开始。 过于敏感，增加误操作，不足将导致失去波动机会。 IABP的观察和撤离 双下肢血运情况（颜色、温度、湿度、足背动脉搏动） ，每小时详细记录， 撤离IABP时，放空气囊，右手拔出IABP插管，左手拇指 以一个沙球压在IABP插管的内孔，但不要压死，待全部 插管拔出后12秒，让血液少量随导管喷出，防止导管 插管处的血栓留置在血管内， 半小时后纱布加压包扎固定，稳定以后24小时，注意包 扎过紧可造成下肢血运障碍。 IABP的抗凝 维持ACT150200秒，肝素用量为0.5mg/公斤，46 小时一次，以ACT为准，因为每人对肝素反应不同。 低分子肝素0.4ml，每日二次，不需要监测出凝血。 目前IABP质量明显提高，肝素应用已经不像过去严格 IABP管道位置的确定 常规行床旁X片检查确定IABP的位置。 正确位置：导管尖端在降主动脉起始处约1cm处（在 左锁骨下动脉远端至膈肌水平以上，不能低于肾动脉 水平）。 根据X片进行调整，像调整飘浮导管一样，直接送 IABP导管，并进行体外的位置。 Arterial PressureArterial Pressure Balloon PumpBalloon Pump ConsoleConsole Datascope Corp. 反搏治疗后的变化 冠脉灌注量增加 搏出量增加（EF） 心脏做功减少、氧耗降低 心肌张力下降 全身重要器官灌注增加（尿量） IABP在各种疾病的应用比例 1. PTCA后血流动力学支持 (20.6%) 2. 心源性休克 (18.8%) 3. 体外循环脱机 (16.1%) 4. 高风险病人术前辅助 (13.0%) 5. 顽固不稳定性心绞痛 (12.3%) 6. 顽固性心功能衰竭(6.5%) 7. AMI后的心脏结构性并发症 (5.5%) 常见适应症 接近心梗 缺血相关的难治性室性心律失常 心肌顿挫 转用其他心脏辅助装置的过渡措施 IABC用于心源性休克的治疗 0 10 20 30 40 NZUKGermNethAusCanBelgFrUS IABP % 40 50 60 70 80 30d Mortality % IABP %30 d Mortality Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999.Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999. 高风险OPCAB术前IABC支持的适应症 左主干狭窄 80 % 和右冠近端狭窄 心室功能减退EF 183 cm 163 - 183 cm 152 - 163 cm 152 cm 常见报警 触发丢失 重新布置电极，选择其他导联。 导管打折 调整导管位置 血压波形低平 冲洗中央腔，重新调零。 特点 适应快速心率 自动辨认室早、二联率、三联率 自动适应房颤 自动适应心率的快速变化 可用于儿科病人 心脏辅助装置的比较 IABP：方便操