2011年9月浙江省急诊医学岗位培训课件之心肺复苏

现现 代代 心心 肺肺 复复 苏苏 术术 绍兴市人民医院急诊科绍兴市人民医院急诊科 任任 疆疆 心肺复苏指南心肺复苏指南 n n 20052005年美国心脏学会心肺复苏和心血管急年美国心脏学会心肺复苏和心血管急 救指南（救指南（CirculationCirculation，Dec 2005Dec 2005；112112） n n 20102010年指南年指南20102010年年1010月月1818日已公布日已公布 心肺复苏概念心肺复苏概念 各种原因致心跳、呼吸骤停是临床最紧各种原因致心跳、呼吸骤停是临床最紧 急的危险情况。若不及时施救，伤病者会很急的危险情况。若不及时施救，伤病者会很 快死亡。心肺复苏术就是对此所采用的最初快死亡。心肺复苏术就是对此所采用的最初 急救措施，主要包括急救措施，主要包括开放气道、人工呼吸、开放气道、人工呼吸、 胸外心脏按压、除颤、机械通气、心电监护胸外心脏按压、除颤、机械通气、心电监护 和复苏药物运用和复苏药物运用，其目的是防止突然、意外，其目的是防止突然、意外 的死亡，而不是延长无意义的生命，复苏的的死亡，而不是延长无意义的生命，复苏的 成功最终必须达到恢复智能，复苏效果很大成功最终必须达到恢复智能，复苏效果很大 程度取决于神经功能的恢复。程度取决于神经功能的恢复。 现代心肺复苏的三大要素现代心肺复苏的三大要素 n n 口对口呼吸法：口对口呼吸法：19581958年年 n n 胸外心脏按压：胸外心脏按压：19601960年年 n n 体外电击除颤体外电击除颤：19561956年年 心脏骤停的原因心脏骤停的原因 （一）心源性：各种心脏病，特别冠心病，心肌梗塞，其 它如风心瓣膜病、心肌病、心肌炎、心律失常，高度房室 心传导阻滞，先天性心脏病如Marfab氏病、急性心包填 塞等。 （二）非心源性： 1.各种意外事件：电击、溺水、自缢、严重创伤。 2.各种中毒，包括药物中毒如奎尼丁、洋地黄、锑剂、氯 喹、安眠药、有机磷。 3.严重酸碱失衡和电解质，如严重酸中毒、高钾、低钾。 4.手术麻醉意外。 5. 严重过敏如青霉素，普鲁卡因等。 6.急性大出血，脑血管意外。 心脏骤停的临床表现 n突然意识丧失(1020秒钟内出现 )，面色苍白兼 有青紫 n大动脉（如颈A、股A）搏动消失（立即出现） n呼吸停止或呼吸开始抽泣样逐渐缓慢继而停止（立 即或延长至60秒钟后停止） n瞳孔散大，对光反射消失（3040秒钟后出现） n心音消失（立即出现） n血压测不到（立即出现） n四肢抽搐（40秒钟可出现或始终不出现） n大小便失禁（60秒钟后出现） 心搏骤停的诊断 n最可靠而出现较早的临床征象是意识突然 丧失伴有大动脉（颈动脉、股动脉）搏动 消失，此两个征象存在心搏骤停的诊断即 可成立，并应立即进行初步急救。 心脏骤停的识别 n n 无反应无反应 n n 无正常呼吸：没有呼吸或仅仅是喘息无正常呼吸：没有呼吸或仅仅是喘息 心脏骤停的心电图表现心脏骤停的心电图表现 n心室颤动: 7080%，占第一位。 n心肌电机械分离: 占第二位。 n心室静止：占第三位。 2010：生存链 1. 立即识别心脏骤停并启动急救系统 2. 尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压 3. 快速除颤 4. 有效的高级生命支持 5. 综合的心脏骤停后治疗 n n 第一阶段第一阶段第一个第一个ABCD ABCD （初级生命支持、（初级生命支持、BLSBLS）公众普及）公众普及 A A：气道开放：气道开放 B B、人工呼吸、人工呼吸 C C：胸外按压：胸外按压 D D、除颤、除颤 n n 第二阶段第二阶段第二个第二个ABCDABCD （ 加强阶段加强阶段ALSALS）专业人员普及）专业人员普及 A A：气管插管：气管插管 B B：正压通气：正压通气 C C：循环加强：循环加强 D D：监护、药物应用：监护、药物应用 n n 第三阶段第三阶段第三个第三个ABCDABCD（ACLSACLS） 复苏后的处理与评估复苏后的处理与评估( (心脏骤停后治疗心脏骤停后治疗) ) CPRCPR三个阶段三个阶段ABCDABCD四步法四步法 心肺复苏基本步骤心肺复苏基本步骤 环境评估环境评估 n n 判断周围环境对施救者是否安全判断周围环境对施救者是否安全 n n 不安全环境下放弃施救不安全环境下放弃施救 判断意识判断意识 轻拍或摇动双肩轻拍或摇动双肩 靠近耳旁呼叫：靠近耳旁呼叫： “ “喂，你怎么了！喂，你怎么了！” ” 指压人中穴指压人中穴 1010秒钟内完成秒钟内完成 高声呼救高声呼救 n n 如意识丧失，应立即呼救如意识丧失，应立即呼救 n n “ “来人呐！救命啊！来人呐！救命啊！” ” n n 让来人帮忙一起心肺复苏让来人帮忙一起心肺复苏 n n 拨打拨打“120”“120”：启动救护体系（：启动救护体系（EMSSEMSS） 呼呼 救救 体位要求体位要求 n n 摆放为仰卧位摆放为仰卧位 n n 放在地面或硬床板上放在地面或硬床板上 n n 脊椎外伤整体翻转，头、颈、身体同脊椎外伤整体翻转，头、颈、身体同 轴转动轴转动 摆放仰卧体位摆放仰卧体位 整体翻转 C C：胸外心脏按压：胸外心脏按压 胸外心脏按压形成人工循环胸外心脏按压形成人工循环 是心搏骤停后唯一有效方法是心搏骤停后唯一有效方法 心泵机制心泵机制 n n 按压时压迫心脏排血按压时压迫心脏排血 主动脉瓣开放，二、三尖瓣关闭主动脉瓣开放，二、三尖瓣关闭 n n 放松时心腔舒张复原放松时心腔舒张复原 主动脉瓣关闭，二、三尖瓣开放主动脉瓣关闭，二、三尖瓣开放 静脉血被动吸回心脏静脉血被动吸回心脏 胸泵机制胸泵机制 n n 按压使胸内压上升按压使胸内压上升 主动脉瓣开放排血主动脉瓣开放排血 静脉壁压陷、静脉瓣关闭静脉壁压陷、静脉瓣关闭 n n 放松时、胸内压降为零放松时、胸内压降为零 主动脉瓣关闭主动脉瓣关闭 静脉血回流心脏静脉血回流心脏 胸外心脏按压要领胸外心脏按压要领 有力、连续、快速有力、连续、快速 n n 按压按压部位部位 n n 按压按压深度深度 n n 按压按压频率频率 n n 按压按压姿势姿势 n n 按压按压方式方式 按压部位按压部位 n n 两乳头连线中点两乳头连线中点 一手掌与另一手背重叠交叉一手掌与另一手背重叠交叉 手掌根与胸骨长轴一致手掌根与胸骨长轴一致 按压深度按压深度 n n 胸骨下陷至少胸骨下陷至少5 5 cmcm 产生产生606080mmHg80mmHg动脉收缩压动脉收缩压 n n 有效标准：有效标准： 能触摸到颈或股动脉搏动能触摸到颈或股动脉搏动 按压频率按压频率 n n 至少至少100100次次/ /分钟分钟 （1818秒完成秒完成3030次按压）次按压） n n 按压和放松时间各占按压和放松时间各占50% 50% n n 数数掌握节奏，个位数加重复尾音数数掌握节奏，个位数加重复尾音 n n 需勤加练习需勤加练习 按压姿势按压姿势 n n 地上采用跪姿，双膝平病人肩部地上采用跪姿，双膝平病人肩部 n n 床旁应站立于踏脚板，双膝平病人躯干床旁应站立于踏脚板，双膝平病人躯干 n n 双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲 n n 以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身 重量往下压（杠杆原理）重量往下压（杠杆原理） 按压姿势示意图按压姿势示意图 用力方式用力方式 n n 双肩在双手正上方，借用上半身的重量双肩在双手正上方，借用上半身的重量 垂直向下按压垂直向下按压 n n 按压后必须完全解除压力按压后必须完全解除压力 胸部弹回原位胸部弹回原位 n n 手掌根部始终紧贴胸骨，保持正常位置手掌根部始终紧贴胸骨，保持正常位置 按压与呼吸比例按压与呼吸比例 n n 3030：2 2 30 30：2 2比比1 15 5：2 2 每分钟更多次的按压每分钟更多次的按压 冠状动脉灌注压提高冠状动脉灌注压提高25%25% 连续五个周期连续五个周期 机械按压机械按压 n n 有效有效CPRCPR为前提为前提 n n 可控性、不疲劳可控性、不疲劳 n n 按压效果肯定按压效果肯定 n n 持续时间长持续时间长 A A：开放气道开放气道 n n 头偏向一侧头偏向一侧 n n 手指或吸引清除口腔内异物手指或吸引清除口腔内异物 n n 仰头抬颏仰头抬颏开放气道开放气道 n n 解除昏迷病人舌后坠解除昏迷病人舌后坠 n n 微弱或喘息样呼吸得到改善微弱或喘息样呼吸得到改善 n n 确保人工呼吸、人工循环有效确保人工呼吸、人工循环有效 仰头抬颏法仰头抬颏法 B B：口对口呼吸：口对口呼吸 迅速、简便、有效迅速、简便、有效 自主呼吸停止后的首选方法自主呼吸停止后的首选方法 取消取消呼吸停止的判断呼吸停止的判断 口对口呼吸要点口对口呼吸要点 n n 开放气道、口张开、捏鼻翼开放气道、口张开、捏鼻翼 n n 吹气方法：口包口密闭缓慢吹气吹气方法：口包口密闭缓慢吹气 n n 吹气吹气时间：时间： 1 1秒秒 n n 吹入气量：吹入气量：7001000ml7001000ml n n 有效标准：胸部抬起有效标准：胸部抬起 n n 吹气后、松鼻、离唇、眼视胸部吹气后、松鼻、离唇、眼视胸部 n n 按压按压/ /吹气比例吹气比例30 30 ：2 2 n n 缓慢吹气，扩张蒌缩的肺，减小胃膨胀、缓慢吹气，扩张蒌缩的肺，减小胃膨胀、 防止食物反流误吸防止食物反流误吸 口对口人工呼吸口对口人工呼吸 口对口鼻人工呼吸口对口鼻人工呼吸 n n 球囊球囊面罩通气：面罩通气： 有氧有氧球囊挤压球囊挤压1/21/2 无氧无氧球囊挤压球囊挤压2/32/3 挤压时间挤压时间1212秒秒 n n 有心跳时：有心跳时： 10 10次次/ /分钟分钟 气管内插管气管内插管 n n 气道通畅气道通畅 n n 通气供氧通气供氧 n n 呼吸道吸引呼吸道吸引 n n 防止误吸防止误吸 20102010：强调实施高质量心肺复苏：强调实施高质量心肺复苏 n n 心肺复苏程序由心肺复苏程序由A-B-CA-B-C改为改为“C-A-B C-A-B ” n n 胸外按压频率由胸外按压频率由100100次次/min/min改为改为“至少至少 100100次次/min/min” n n 按压深度由按压深度由4-5cm4-5cm改为改为“至少至少5cm”5cm” n n 取消取消“看、听和感觉呼吸看、听和感觉呼吸” n n 保证每次按压后胸部回弹保证每次按压后胸部回弹 n n 尽可能减少胸外按压的中断尽可能减少胸外按压的中断 n n 避免过度通气避免过度通气 D：除 颤 n n 让足够的外加瞬间电流使所有心肌细胞在同让足够的外加瞬间电流使所有心肌细胞在同 一时间除极，然后同时复极；窦房结兴奋点一时间除极，然后同时复极；窦房结兴奋点 最高，它首先发放激动，恢复正常搏动最高，它首先发放激动，恢复正常搏动 n n 初级生命支持初级生命支持ABC ABCABC ABCD D n n 除颤作为公众普及常规技术除颤作为公众普及常规技术 n n 室颤是心跳骤停前必由之路，只有除颤才能室颤是心跳骤停前必由之路，只有除颤才能 转复心律转复心律 n n 除颤成功随时间延误而降低除颤成功随时间延误而降低 n n 早期除颤（早期除颤（1 1分钟内）成功率分钟内）成功率97%97% n n 强调做一次除颤，立即强调做一次除颤，立即CPRCPR n n 多次除颤延误多次除颤延误CPRCPR n n 先按压后除颤先按压后除颤 生存率统计生存率统计 没有进行心肺复苏 除颤太迟 CPR CPR CPR 除 颤 0 - 2% 生存率 2 - 8% 生存率 20% 生存率 30% 生存率 % 分钟 2 2 4 4 6 6 8 8 1010 ACLS 除 颤 除 颤 除 颤 及时进行心肺复苏 但除颤太迟 及时进行心肺复苏 除颤较快 及时进行心肺复苏 除颤非常迅速 高级生命支持及时 除颤位置除颤位置 n n 放电电极：胸骨左缘腋前线第五肋间放电电极：胸骨左缘腋前线第五肋间 n n 回路电极：胸骨右缘第二肋间回路电极：胸骨右缘第二肋间 有心脏永久起搏器的患者有心脏永久起搏器的患者 n n 放电电极：胸骨左缘放电电极：胸骨左缘3 34 4肋间水平肋间水平 n n 回路电极：背部肩胛下区回路电极：背部肩胛下区 除颤能量除颤能量 n n 单相波：单相波：360360J J n n 双相波：双相波：200200J J 除颤时机 n心跳骤停事件被目击，现场可以立刻获得除 颤器，应当立刻进行CPR和尽早除颤 n心跳骤停事件未被目击，尤其是快速反应时 间超过5分钟，先给予CPR然后再给予除颤 n n 对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或 反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心 电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时 间不应超过间不应超过 3 3 分钟，并且应在等待除颤器分钟，并且应在等待除颤器 就绪时进行心肺复苏就绪时进行心肺复苏 20102010：医务人员基础生命支持：医务人员基础生命支持 心肺复苏的药物应用 n n 首选肾上腺素首选肾上腺素1mg1mg静注，每静注，每3 35 5分钟一次分钟一次 n n 血管加压素作为血管加压素作为CPRCPR一线药物，一线药物， 对难治性室颤比肾上腺素效果好（对难治性室颤比肾上腺素效果好（ IIb IIb） 给药途径 n首选肘部以上的大静脉 n颈外静脉、颈内静脉 n气管内给药：为静脉剂量的22.5倍，用 NS稀释至10ml，并以正压通气，以便药 液弥散 n骨髓腔内给药：儿童首选，成人2次外周 静脉穿刺不成功即可选择；与中心静脉插 管达到药物峰值浓度时间相同，且并发症 少；一般首选经胫骨粗隆下内1cm穿刺 骨髓腔内给药骨髓腔内给药 抗心律失常药抗心律失常药 n n 利多卡因：控制心律失常，非首选利多卡因：控制心律失常，非首选 n n 胺碘酮：胺碘酮：150150300300mgmg静推静推 首选抗心律失常药（房性、室性）首选抗心律失常药（房性、室性） n n 阿托品：阿托品：不再建议在治疗无脉性心电活不再建议在治疗无脉性心电活 动动/ /心搏停止时常规性地使用心搏停止时常规性地使用 复苏其它措施复苏其它措施 n n 补液补液 n n 低血容量时增加容量低血容量时增加容量 n n 碱性药物碱性药物 （NaHCONaHCO3 3 ） ） n n 亚低温治疗亚低温治疗 n n 血气分析血气分析 n n 监护、评估监护、评估 复苏后救治的初期目的 n使心肺功能及活命器官的血流灌注达到最佳状态 n将院外患者转送至具有心脏骤停复苏后的综合治 疗条件（急性冠脉综合征、神经系统疾病救治、 重症监护室以及低温治疗）的医院中 n将院内救治后的患者转送至可提供心脏骤停复苏 后的综合治疗的重症监护室中 n确定并治疗诱因，并预防复发 复苏后救治的后续目的 n将体温控制在可使患者存活及神经功能恢 复的最佳状态 n确定并治疗急性冠脉综合征（ACS） n妥善使用机械通气，尽量减少肺损伤 n降低多器官损伤的风险，支持器官功能 n客观地评估患者预后 n给予存活患者各种康复性服务 评价评价CPRCPR有效复苏指标有效复苏指标 n n 意识恢复意识恢复 n n 有自主呼吸有自主呼吸 n n 触及大动脉搏动触及大动脉搏动 n n 瞳孔缩小瞳孔缩小 n n 面色红润，皮温变暖面色红润，皮温变暖 何时停止何时停止CPRC