医疗保险稽核工作汇报.docx

医疗保险稽核工作汇报医疗保险稽核工作汇报 医疗保险稽核工作汇报 我县医疗保险运行以来，医保模式不断增加，参保单 位逐渐增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均 有不同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障， 医保制度逐步得到社会认同，大家对医保的满意度不断攀 升。现按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下： 一、基本情况： 1、主要模式。我县基本医疗保险险种共有二种模式， 一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式, 参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救 助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。 2、参保人数。截止*年 3 月，全县医疗保险参保单位 达 286 家，参保人数达 20753 人，其中基本医疗统账结合 13039 人，单建统筹 7714 人。 3、收支情况。截止*年 3 月，医疗保险基金历年收入 4454 万元，其中基本医疗基金收入 3636 万元，单建统筹基 金历年收入 818 万元。医疗保险基金历年支出 2656 万元， 其中基本医疗基金支出 2474 万元，单建统筹支出 182 万元。 二、主要做法。 1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽 收。一是严格申报基数制度。每年的 3 月份调整一次缴费 基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。 月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。 各单位在申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额 年报表(复印件)作为审核依据之一。二是严格审计缴费基 数。 个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报 瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高 的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报， 我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在 问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在 原工资基础上平均每人增加缴费 200 元，建设银行增加 300 元。三是及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解情况， 催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳 金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发 催缴医疗保险费通知书 ，对未按规定时间缴费的单位， 从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法 院强制执行。 四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠，单 位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意 拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规 定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医 疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金 与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意 识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗 御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起，医疗、 工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门 委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工 作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们 及时下发催缴医疗保险费通知书 ，通过电话催缴、发送 征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能 及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。 2、不断加大医疗费用支出的监管，使基金支出阀门 得到有效控制。在两个定点的管理中，我们具体做到五点： 一是完善“两个定点“协议。我们在协议中明确要求各定点 医院，一定要确保控制好以下六项指标。一是医保药品备 药率和使用率应分别达到：西药 80、中成药 50;二是门诊 处方均值不得大于 50 元以上，单张处方不超过 80 元;三是 大处方量应控制在 20 以内;四是大型检查阳性率要大于 65; 五是自费药品费用不得占总医疗费用的 10 以上; 六是所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过 30。二是建立竞争退出机制。加强市场竞争，引进各类医 疗机构，对符合医疗保险规定的各类医疗机构，一视同仁， 不分民营私营，只要符合定点要求，一律准入，从而达到 加强竞争，降低费用的目的。为确保定点机构出口畅通， 对严重违规和屡次违规的定点机构，严格处罚，直至撤销 定点资格。三是大力治理门诊“三乱“现象。认真检查门诊 病人病历管理是否规范，记录是否完整，处方量是否符合 要求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开 搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。四是严格住 院“两核对“制度。“两核对“是病人入院时的人证核对和出 院时的费用核对。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、 乱收费用等违规行为，组织专人，定期不定期调阅联网微 机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的 收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。 五是从严审核各项费用。严格把好审核关，从源头上 减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则，不徇 私情，对亲朋好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合 医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的费 用，坚决不予报销。六是奖惩考核紧密挂钩。我们联合县 劳动保障局、财政局、卫生局、物价局、药监局，对全县 定点医院、定点零售药店进行全面的医保年度考核。围 我 县医疗保险运行以来，医保模式不断增加，参保单位逐渐 增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同 程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制 度逐步得到社会认同，大家对医保的满意度不断攀升。现 按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下： 一、基本情况： 1、主要模式。我县基本医疗保险险种共有二种模式， 一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式, 参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救 助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。 2、参保人数。截止*年 3 月，全县医疗保险参保单位 达 286 家，参保人数达 20753 人，其中基本医疗统账结合 13039 人，单建统筹 7714 人。 3、收支情况。截止*年 3 月，医疗保险基金历年收入 4454 万元，其中基本医疗基金收入 3636 万元，单建统筹基 金历年收入 818 万元。医疗保险基金历年支出 2656 万元， 其中基本医疗基金支出 2474 万元，单建统筹支出 182 万元。 二、主要做法。 1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽 收。一是严格申报基数制度。每年的 3 月份调整一次缴费 基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。 月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。 各单位在申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额 年报表(复印件)作为审核依据之一。二是严格审计缴费基 数。 个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报 瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高 的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报， 我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在 问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在 原工资基础上平均每人增加缴费 200 元，建设银行增加 300 元。三是及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解情况， 催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳 金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发 催缴医疗保险费通知书 ，对未按规定时间缴费的单位， 从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法 院强制执行。 四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠，单 位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意 拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规 定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医 疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金 与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意 识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗 御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起，医疗、 工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门 委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工 作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们 及时下发催缴医疗保险费通知书 ，通过电话催缴、发送 征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能 及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。 2、不断加大医疗费用支出的监管，使基金支出阀门 得到有效控制。在两个定点的管理中，我们具体做到五点： 一是完善“两个定点“协议。我们在协议中明确要求各定点 医院，一定要确保控制好以下六项指标。一是医保药品备 药率和使用率应分别达到：西药 80、中成药 50;二是门诊 处方均值不得大于 50 元以上，单张处方不超过 80 元;三是 大处方量应控制在 20 以内;四是大型检查阳性率要大于 65; 五是自费药品费用不得占总医疗费用的 10 以上;六是所有 住院费用个人负担占总费用的比例不得超过 30。二是建立 竞争退出机制。 加强市场竞争，引进各类医疗机构，对符合医疗保险 规定的各类医疗机构，一视同仁，不分民营私营，只要符 合定点要求，一律准入，从而达到加强竞争，降低费用的 目的。为确保定点机构出口畅通，对严重违规和屡次违规 的定点机构，严格处罚，直至撤销定点资格。三是大力治 理门诊“三乱“现象。认真检查门诊病人病历管理是否规范， 记录是否完整，处方量是否符合要求，是否以药换药、以 药换物等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规 现象得到有效遏制。四是严格住院“两核对“制度。“两核对 “是病人入院时的人证核对和出院时的费用核对。对定