[临床医学]静脉曲张的护理查房

下肢静脉曲张病人的护理 病史病史 主诉主诉 患者，患者，5858岁男性，农民，因岁男性，农民，因“右侧下肢静脉右侧下肢静脉 曲张曲张3030年年”入院。入院。 现病史现病史 患者患者3030年前发现右侧小腿静脉曲张，并伴有年前发现右侧小腿静脉曲张，并伴有 右侧小腿酸胀，以小腿足靴区为重，站立时下肢浅静右侧小腿酸胀，以小腿足靴区为重，站立时下肢浅静 脉明显扩张、迂曲，未做特殊处理，后发现右侧大腿脉明显扩张、迂曲，未做特殊处理，后发现右侧大腿 也出现静脉曲张。今就诊与我院，给予收入院治疗。也出现静脉曲张。今就诊与我院，给予收入院治疗。 体检及辅诊体检及辅诊 体检体检 患者右侧下肢静脉曲张，站立时下肢浅静脉明显患者右侧下肢静脉曲张，站立时下肢浅静脉明显 扩张、迂曲，小腿下段及踝部皮肤萎缩，变薄，光亮，汗扩张、迂曲，小腿下段及踝部皮肤萎缩，变薄，光亮，汗 毛稀疏，右侧踝关节周围有色素沉着。大隐静脉瓣膜功能毛稀疏，右侧踝关节周围有色素沉着。大隐静脉瓣膜功能 试验（），深静脉通畅试验（），交通静脉瓣膜功能试验（），深静脉通畅试验（），交通静脉瓣膜功能 试验（）。试验（）。 辅诊辅诊 右下肢深静脉彩超：右下肢深静脉通畅。右下肢深静脉彩超：右下肢深静脉通畅。 治疗经过治疗经过 诊断诊断 右侧下肢静脉曲张右侧下肢静脉曲张 经过经过 完善术前常规检查、准备，完善术前常规检查、准备， 入院后第入院后第3 3天在硬膜外麻醉下行大隐静脉高位结天在硬膜外麻醉下行大隐静脉高位结 扎并分段剥脱术，手术经过顺利，扎并分段剥脱术，手术经过顺利， 术后抗炎补液对症治疗，下肢抬高位；术后抗炎补液对症治疗，下肢抬高位； 病人术后恢复良好，术后第病人术后恢复良好，术后第1d1d恢复饮食；第恢复饮食；第2d2d拔拔 除导尿管后自行解尿；第除导尿管后自行解尿；第7d7d伤口伤口( (大隐静脉高位结扎处）拆大隐静脉高位结扎处）拆 线并出院，愈合良好，病人无术后并发症。嘱线并出院，愈合良好，病人无术后并发症。嘱7d7d后来院拆线后来院拆线 （小静脉剥脱处）。（小静脉剥脱处）。 大隐静脉：大隐静脉：足背静脉网内侧足背静脉网内侧 股静脉股静脉 无动脉伴行、无肌肉直接挤压无动脉伴行、无肌肉直接挤压 小隐静脉：小隐静脉：足背静脉网外侧足背静脉网外侧 腘静脉腘静脉 浅浅 静静 脉脉 下肢静脉系统解剖和生理下肢静脉系统解剖和生理 ( (Anatomy and physiology)Anatomy and physiology) 1.1.浅静脉浅静脉（superficial veinsuperficial vein） 2.2.深静脉深静脉( (deep veindeep vein) )： 股总静脉股总静脉 髂总静脉髂总静脉 腔静脉腔静脉 腘静脉腘静脉 股浅静脉股浅静脉 股深静脉股深静脉 胫前静脉胫前静脉 胫后静脉胫后静脉 腓腓 静静 脉脉 解剖和生理解剖和生理 ( (Anatomy and physiology)Anatomy and physiology) 3.3.交通静脉交通静脉( (communicating veins)communicating veins)： 浅静脉之间，浅深静脉之间，尤以小腿踝上浅静脉之间，浅深静脉之间，尤以小腿踝上 交通静脉为重要。交通静脉为重要。 4.4.小腿肌静脉：小腿肌静脉：腓肠肌腓肠肌V.V.比目鱼肌比目鱼肌V.V.， 直接汇入深静脉直接汇入深静脉 解剖和生理解剖和生理 ( (Anatomy and physiology)Anatomy and physiology) 5.5.瓣膜：瓣膜：单向向心回流，单向向心回流， 防止逆流防止逆流 解剖和生理解剖和生理 ( (Anatomy and physiology)Anatomy and physiology) 解剖和生理解剖和生理 ( (Anatomy and physiology)Anatomy and physiology) 6. 6. 静脉壁结构：静脉壁结构： 外膜：结缔组织（胶原纤维） 中膜：肌层 内膜：内皮细胞 中层是决定静脉壁强弱和收缩功能的主要因素 下肢远侧浅、深静脉肌层较近侧薄，下肢远侧浅、深静脉肌层较近侧薄， 但承受的静脉血柱压力却较近侧高。但承受的静脉血柱压力却较近侧高。 解剖和生理解剖和生理 ( (Anatomy and physiology)Anatomy and physiology) 7.7.血流动力学血流动力学 ( (Dynamics of blood flow)Dynamics of blood flow)： 下肢静脉血流能对抗重力而向心回流，取决于：下肢静脉血流能对抗重力而向心回流，取决于： 小腿肌泵功能小腿肌泵功能( (calf pump function)calf pump function) 胸腔负压和心脏舒张使周围静脉与心脏间形胸腔负压和心脏舒张使周围静脉与心脏间形 成压力差成压力差 静脉瓣的单向阀门作用静脉瓣的单向阀门作用 解剖和生理解剖和生理 ( (Anatomy and physiology)Anatomy and physiology) Varicosity of lower extremity Varicosity of lower extremity 下肢静脉曲张下肢静脉曲张 定定 义：义：指下肢浅静脉系统处于伸长指下肢浅静脉系统处于伸长 、 迂曲而曲张的状态。迂曲而曲张的状态。 多发于持久站立、坐立 工作或重体力劳动者。 病病 因因 1.1.先天发育异常先天发育异常： 静脉瓣膜稀少或缺如，静脉壁薄弱静脉瓣膜稀少或缺如，静脉壁薄弱 2.2.后天致病因素：后天致病因素： 增加血柱重力的因素：增加血柱重力的因素：致静脉瓣膜承受过度压力致静脉瓣膜承受过度压力 而逐渐松驰而逐渐松驰 瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全 经常循环超负荷经常循环超负荷 V.V.扩张扩张 瓣膜相对关闭不全瓣膜相对关闭不全 病理生理病理生理 下肢下肢V V高压高压 浅静脉扩张、毛细血管通透性浅静脉扩张、毛细血管通透性 血液中大分子物质逸入组织间隙，沉积在血液中大分子物质逸入组织间隙，沉积在 毛细血管周围，形成阻碍皮肤和皮下组织细胞摄毛细血管周围，形成阻碍皮肤和皮下组织细胞摄 氧和营养物质的屏障，致皮肤和皮下组织水肿、氧和营养物质的屏障，致皮肤和皮下组织水肿、 纤维化、色素沉着、皮下脂肪坏死、皮肤萎缩，纤维化、色素沉着、皮下脂肪坏死、皮肤萎缩， 最后因表皮细胞坏死形成溃疡。最后因表皮细胞坏死形成溃疡。 主要为下肢浅静脉曲张、蜿蜓扩张迂曲主要为下肢浅静脉曲张、蜿蜓扩张迂曲 早期：早期：久站后感下肢沉重、肿胀不适久站后感下肢沉重、肿胀不适 后期：后期：踝部轻度肿胀、足靴区皮肤营养踝部轻度肿胀、足靴区皮肤营养 不良性变化（皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、不良性变化（皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、 色素沉着、皮下硬结、湿疹、溃疡）色素沉着、皮下硬结、湿疹、溃疡） 临床表现临床表现 轻度静脉曲张轻度静脉曲张 中度静脉曲张中度静脉曲张 重度下肢静脉曲张重度下肢静脉曲张 目的：目的：了解深、浅静脉瓣膜功能、下肢深静脉有无了解深、浅静脉瓣膜功能、下肢深静脉有无 梗阻和交通支瓣膜功能梗阻和交通支瓣膜功能 大隐静脉瓣膜功能试验大隐静脉瓣膜功能试验( (TrendlenburgTrendlenburg Test) Test) 深静脉通畅试验深静脉通畅试验( (PerthesPerthes Test) Test)：有条件宜有条件宜 行深静脉彩超或血管造影了解通畅情况，行深静脉彩超或血管造影了解通畅情况， ( (决定是否行手术的关键决定是否行手术的关键) ) 交通静脉瓣膜功能试验交通静脉瓣膜功能试验( (Pratt Test)Pratt Test) 辅辅 助助 检检 查查 （一）（一） 特殊检查特殊检查 TrendelenburgTrendelenburg试验试验 PerthesPerthes 试验试验 血管超声检查：血管超声检查：超声超声 多普勒血流仪、超声多普勒血流仪、超声 多普勒显像仪多普勒显像仪 下肢静脉造影术：下肢静脉造影术： 确诊下肢静脉疾病最可靠的方法确诊下肢静脉疾病最可靠的方法 辅辅 助助 检检 查查 （二）影像学检查（二）影像学检查 静脉曲张静脉曲张 1.1.支持疗法：支持疗法： 避免久站久坐、间歇性抬高患肢、穿避免久站久坐、间歇性抬高患肢、穿 弹力袜弹力袜(compression stocking)(compression stocking) 处处 理理 原原 则则 非手术治疗非手术治疗 穿袜压迫疗法 适应症： 病变局限，症状较轻 妊娠期间发病 症状明显，但不能耐受手术者 2. 2.硬化疗法硬化疗法：曲张静脉内硬化剂注射：曲张静脉内硬化剂注射 （适应证：静脉曲张轻而局限，深浅静脉瓣膜功能良好者）。（适应证：静脉曲张轻而局限，深浅静脉瓣膜功能良好者）。 3. 3.处理并发症：处理并发症： （1 1）血栓性浅静脉炎：血栓性浅静脉炎： 热敷等。症状消退后手术治疗。热敷等。症状消退后手术治疗。 （2 2）湿疹和溃疡：湿疹和溃疡： 控制感染、湿敷创面、抬高患肢、局部换药。控制感染、湿敷创面、抬高患肢、局部换药。 （3 3）曲张静脉破裂出血：曲张静脉破裂出血： 抬高患肢、加压包扎、必要时缝扎止血。抬高患肢、加压包扎、必要时缝扎止血。 处处 理理 原原 则则 浅静脉炎浅静脉炎 溃溃 疡疡 治疗前治疗前 溃溃 疡疡 治疗后治疗后 步骤：高位结扎大隐或小隐静脉 剥除大隐或小隐V.主干及曲张浅V. 结扎功能不全的交通静脉 处处 理理 原原 则则 手术治疗手术治疗 治疗下肢静脉曲张的根本方法治疗下肢静脉曲张的根本方法 适应证：适应证：深静脉通畅、无手术禁忌证者深静脉通畅、无手术禁忌证者 处处 理理 原原 则则 术前护理术前护理 问题1 焦虑 提供舒适的病房环境，减少不必要的外界刺激。 关心病人，鼓励病人诉说对即将接受治疗的感受，并发泄 不良情绪。 告诉病人患病后出现这些情绪反应是正常的，协助病人使 用以前成功的应对措施。 让病人了解真实的病情，以其他病友为例，说明下肢静脉 曲张的预后一般是比较好的，使病人树立信心，安心接受 治疗。 帮助病人寻找可靠的心理支持系统。 术前护理术前护理 问题2 知识缺乏 向病人介绍手术前有关检查项目的目的和注意事项。 讲解手术方式，手术的作用，术后注意事项和配合要求。 告诉病人下肢静脉曲张综合治疗的重要意义和具体治疗方法。 让病人有充分的时间询问问题，澄清其错误的观念，促进病人 适应性反应。 做好术前的准备工作：皮肤准备教会病人观察末梢血运的 方法等。 术后护理术后护理 问题1 疼痛 协助病人采取患肢抬高2030，卧床期间鼓励患者行右踝 关节背屈活动。 术后早期通过静脉麻醉泵止痛。 再进行加重疼痛的操作，如换药前可适量增加镇痛药剂量。 妥善固定患肢，避免肢体远端移动、牵拉所引起的疼痛。 观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所带来的副作用 ，如呼吸、循环的抑制。 术后患侧足面若有水肿，多因患肢绷带加压包扎过紧所致。 若患肢疼痛应及时松开弹力绷带重新包扎，或穿弹力袜。 术后护理术后护理 问题2 有伤口渗血、渗液的可能 密切观察伤口敷料上有无渗出物，及时发现出血倾向，并及 时做好记录情况。 注意无菌操作，保持伤口呈无菌状态。 护理评价：病人伤口敷料清洁干燥，术后第3、6、9天换药 。 术后护理术后护理 问题3 自立缺陷 注意病人的生活照料，加强头发护理、口腔护理、皮肤护理 ，以防止术后并发症。 加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症。 鼓励并协助病人早期活动，并逐步增加活动量。术后2448h 可下床活动，但需穿弹力袜或用弹力绷带，避免过久站立， 下肢过早负重。避免静坐或静立不动。伤口无感染，愈合好 。 术后护理术后护理 问题4 知识缺乏 知道病人保持良好的心理状态，继续注意营养的补充，以利 身心两方面的全面康 指导病人患侧下肢适当地进行功能锻炼。 告诉病人轻轻清洗愈合创面后，用柔软毛巾吸干，涂冷霜于 皮肤表面，可防止皮肤干燥脱屑。 在病人可以耐受的情况下，恢复所有活动，并逐步增加活动 量。 健康教育 弹力绷带及弹力袜使用及注意事项弹力绷带及弹力袜使用及注意事项 使用弹力绷带的注意事项使用弹力绷带的注意事项 宽度和松紧度适宜宽度和松紧度适宜 包扎前排空静脉：晨起前、躺下并抬高下肢包扎前排空静脉：晨起前、躺下并抬高下肢 包扎应由远端开始，逐渐向上缠绕包扎应由远端开始，逐渐向上缠绕 观察肢端皮肤色泽、患肢肿胀情况观察肢端皮肤色泽、患肢肿胀情况 健康教育 不同疾病或手术后采取不同包扎法： 硬化治疗：硬化治疗：由踝向上局部均匀螺旋式，由踝向上局部均匀螺旋式，3 36 6WW 大隐静脉剥脱术：大隐静脉剥脱术：由脚趾至腹股沟均匀缠绕，由脚趾至腹股沟均匀缠绕，