护理培训疼痛基础理论与诊疗

疼痛基础理论及诊疗 主要内容 n第一节 概述 n第二节 疼痛学发展史 n第三节 疼痛的发生机制 n第四节 疼痛的分类 n第五节 疼痛的测量与评估 n第六节 疼痛对机体的影响 n第七节 疼痛的诊断和治疗 1.疼痛（pain）是组织损伤或潜在组织损 伤所引起的不愉快感觉和情感体验。 疼痛是神经末梢痛觉感受器受伤害和 病理刺激后通过神经冲动传导到中枢大脑 皮层而产生。 第一节 概述 一、概念 定义更新 1995 年美国疼痛学会主席 James Campbell 提出将疼痛列为第五大生命体征 2001 年欧洲及亚太地区疼痛论坛提出“ pain relief is a basic human right” 。 “消除疼痛是患者的基本权利”。 2002 年第10届国际疼痛学会（IASP）与会专 家达成共识慢性疼痛是一种疾病。 第一节 概述 第一节 概述 2.疼痛诊疗学（diagnosis and treatment of pain）是现代医学科学的一个组成部分，是研 究和阐述疼痛及疼痛性疾病的发生发展、病理 生理及诊断与治疗的一门学科。疼痛学是一门 多学科互相渗透、交叉的边缘学科。 第一节 概述 二. 疼痛诊疗的范畴 按病因及治疗目的，疼痛诊疗的疾病大致 分为四大类: 1. 慢性疼痛性疾病： 骨、关节、软组织、神经或血管的疾病， 常常存在损伤、炎症、水肿、肌紧张或血管痉 挛等病理改变，同时伴有疼痛。 2. 急性疼痛性疾病： 创伤后疼痛、内脏痛、术后痛及分娩痛。 3. 癌性疼痛： 肿瘤浸润或压迫神经、重要脏器或骨转移 引起的疼痛。多呈慢性病经过，亦可表现为爆 发性疼痛。 4. 非疼痛性疾病： 面肌麻痹,面肌痉挛，顽固性呃逆,雷诺病 ，突发性耳聋，过敏性鼻炎等。采用以神经阻 滞为主的综合疗法。 第一节 概述 第二节 疼痛学发展史 一.疼痛学的简史 公元前1500年，埃及就用大麻、罂粟等止痛。 我国古代名医扁鹊用针灸、按摩、砭石等方法止痛。 汉 代名医华佗用麻沸散止痛行外科手术。 1930年，法国外科医生Leriche认为慢性疼痛是一种疾病状 态，发表了灼热痛及反射性交感神经萎缩症的论文。 1936年，美国麻醉学家Rovenstine创建了疼痛门诊（pain clinic）。 50年代以后，世界各国相继设立疼痛门诊或病室。 1975年在意大利佛罗伦萨召开了第一届国际疼 痛研究会（IASP）大会，以后每三年举行一次 会议，同年出版了pain杂志。 1984年，在荷兰召开了第一届国际疼痛治疗会 议并出版了pain clinic杂志。每三年举行 一次会议。 20世纪90年代以来，疼痛治疗工作更加普及并 向更高层次发展。 第二节 疼痛学发展史 二.我国疼痛学的发展与成就 20世纪50年代，应用硬膜外阻滞，治疗腰椎间盘 突出症及下肢痛,用神经阻滞治疗三叉神经痛等疾 病。 7090年代是我国疼痛医学发展的重要阶段，上 海生理研究所、北京医科大学神经科学研究所等单 位，在疼痛、镇痛原理及针刺镇痛等方面进行了深 入研究，在国内外产生了巨大影响。 80年代，在延边，石家庄，天津，济南，武汉等 地医学院相继建立了疼痛治疗中心，疼痛门诊。 第二节 疼痛学发展史 1988年成立了中华医学会麻醉学会疼痛治疗学 组。 1989年在北京召开了第一届东西方疼痛会议， 并成立了中国疼痛研究会（CASP）。 1992年正式改为中华医学会疼痛学分会，下设 了六个专业委员会，每2年召开一次全国会议， 全国先后成立了10个医、教、研相结合的疼痛 临床中心，推动了疼痛医学的发展。 2007年7月卫生部在医疗机构诊疗科目名录 中增加“疼痛科”。 第二节 疼痛学发展史 第三节 疼痛的发生机制 有害刺激 压力 热 化学 电 组织损伤组织损伤 介质释放 氢和钾离子，神经递质，激肽, 前列腺素 刺激伤害感受器 通过传入通路 传达到中枢神经系统 疼痛的产生 一、致痛物质 n1、组织损伤：缓激肽，前列腺素，5-羟色胺，组胺 ，Ach，ATP，K+，H+等 n2、感觉神经末梢释放物：P物质,降钙素基因相关肽 ，兴奋性氨基酸，NO，甘丙肽，胆囊收缩素，生长 抑素 n3、交感神经释放物：神经肽，NE，花生四烯酸代 谢物等 n4、血管因子：NO，激肽类，胺类 n5、免疫细胞产物：白介素，TNF，阿片肽 第三节 疼痛的发生机制 二、疼痛感受器 是产生痛觉信号的外周换能装置，主要分布于 皮肤、粘膜、胃肠道粘膜和浆膜下层、肌肉的结缔 组织、肌腱表面和内部、深筋膜、骨膜和血管外膜 等处。 根据伤害性感受器位置及对不同刺激条件的敏 感性，将其分类如下： 体表伤害性感受器： 肌肉、关节伤害性感受器 内脏伤害性感受器 第三节 疼痛的发生机制 第三节 疼痛的发生机制 三、痛觉的传导纤维 痛觉是由有髓鞘的A和无髓鞘的C纤维传导 。内脏痛觉传入纤维除A和C纤维外，还有A纤 维的介入，后者在肠系膜受到触刺激时兴奋。 A有髓鞘纤维传导速度快，兴奋阈较低，主 要传导快痛。 C无髓鞘纤维兴奋阈较高，传到速度慢，主 要传导慢痛。 四、痛觉传导系统 1、特异性传导系统：痛觉经此系统传至高位神经中枢需 通过三级神经元。 第一级神经元位于脑干和脊髓的神经节中，其轴突由 神经根进入脑干或脊髓，终于同侧的脑神经核或脊髓灰 质中。 第二级神经元位于这些脑神经核或脊髓灰质，其轴突 交叉到对侧，上行进入丘脑。 第三级神经元位于丘脑，其轴突通过内囊导向大脑皮 质。 2、非特异性传导系统：痛觉纤维在传导途中还与脊髓和 脑干中的许多神经元发生联系，然后进入丘脑。 第三节 疼痛的发生机制 五、痛觉中枢 n皮层下中枢：丘脑、下丘脑以及脑内部分核团 和神经元。整合、调控和感知。 n大脑皮质：第一、二、三感觉区和边缘系统。 感觉分辨和疼痛反应的最高级中枢。 第三节 疼痛的发生机制 六、疼痛产生的机制(chronic pain) 外周机制： 损伤的外周传入纤维的异位放电 神经元的交互混传现象 交感神经对损伤神经元的兴奋作用 中枢神经机制： 脊髓背角神经元的敏化 脊髓抑制性神经元的功能下降 背角神经元的“出芽”现象 第三节 疼痛的发生机制 第四节 疼痛的分类 一、按疼痛发生部位分类 （一）根据疼痛所在的躯体部位分类 头痛、颌面痛、颈部痛、肩上肢痛、胸痛、腹 痛、腰骶痛、下肢痛、会阴痛等 （二）根据疼痛部位的组织器官、系统分类 1.躯体痛 部位浅表。表现为局部性、疼痛剧烈、定 位清楚。 2.内脏痛 深部痛。定位不准、隐、胀、绞及牵拉痛 。 3.中枢痛 脊髓、脑干、丘脑和大脑皮质等神经中枢 疾病引起的疼痛。 第四节 疼痛的分类 二、按疼痛的性质分类 （一）刺痛：锐痛或快痛。定位明确，产生迅 速，消失快。 （二）灼痛：慢痛或钝痛。定位不明确，难以 忍受，形成慢，消失慢。 （三）酸痛：痛觉难以描述，部位难以确定， 伴有内脏、躯体以及情绪的反应。 第四节 疼痛的分类 三、按疼痛的原因分类 （一）创伤性疼痛：皮肤、肌肉、韧带、筋膜、 骨的损伤引起的疼痛。 （二）炎症性痛：生物源性或化学源性炎症引起 的疼痛。 （三）神经病理性痛：由外周到中枢部位的神经 病变和损害引起的痛觉过敏或异常。 （四）癌痛：肿瘤压迫、侵润周围器官、神经所 致的疼痛。 （五）精神（心理）性疼痛：心理障碍引起。 第四节 疼痛的分类 四、按疼痛的持续时间分类 急性痛，小于3个月 慢性痛，大于3个月 五、疼痛的五轴分类法 根据疼痛产生的部位、病变的系统、发生 的类型和特征、疼痛的强度和疼痛发生的原 因五个方面进行疼痛划分。 第五节 疼痛的测量与评估 疼痛的测量是指在疼痛治疗前及过程中利用 一定的方法测定和评价病人疼痛的强度和性质。 目的： 有利于确定诊断和选择恰当的治疗措施和药物。 监测治疗过程中疼痛的波动情况，及时调整治疗 方案。 用定量的方法判断治疗效果。 说明治疗后疼痛缓解程度和变化特点。 疼痛强度的评价 临床常采用一些评价量表和问卷表进行疼痛强度 评价 （一）评价量表（rating scales） （二）疼痛问卷表（pain questionnaires） 第五节 疼痛的测量与评估 （一）评价量表（rating scales） 1.视觉模拟量表（Visual analogue scale,VAS） 通常采用10cm长直线，两端分别表示“无痛”（0 ）和最剧烈的疼痛（10）。 （一）评价量表（rating scales） 2.语言评价量表（Verbal rating scale,VRS） 是将疼痛测量尺与口述评分法结合而成。口 述评分法是根据疼痛的程度，采用从无痛到最严 重疼痛的词汇表述。有4级、5级和6级评分等。 1 2 3 4 5 6 无痛 轻痛 中痛 重痛 剧痛 最痛 （一）评价量表（rating scales） 3.数字评价量表（numerical rating scale, NRS ） 将疼痛程度用010这几个数字表示，0表示 无痛，10表示最痛。 （一）评价量表（rating scales） 4.面部表情量表（face scale） 是由一组表达不同痛苦程度的面部表情画面 组成。 （二）疼痛问卷表（pain questionnaires） 疼痛是由生理感觉、情感因素和认识成份等多方面相互 作用决定的个体感觉总合，疼痛问卷表是根据这些因素设计 而成，能较准确的评价疼痛的强度与性质。 1.McGill 问卷表（MPQ）包括4类20组疼痛描述词，从感觉 、情感、评价和其他相关类四个方面因素，以及现时疼痛进 行全面的评价。 2.简化的McGill 问卷表（ SF-MPQ）由11个感觉类和4个情 感类对疼痛的描述词以及现时疼痛强度和VAS 组成。 3.简明疼痛问卷表（BPQ）是将感觉、情感和评价这三个因 素分别量化。 内分泌系统 免疫系统 运动系统 泌尿系统 消化系统 心血管系统 呼吸系统 凝血系统 精神情绪反应 疼痛 第六节 疼痛对机体的影响 精神情绪： n急性疼痛可引起精神兴奋、焦虑、烦燥、哭闹不 安； n慢性疼痛引起精神抑郁、表情淡漠。 内分泌系统： n引起应激反应，释放多种激素，如：儿茶酚胺、 皮质激素、血管紧张素、抗利尿激素、促肾上腺 皮质激素、醛固酮、生长激素和甲状腺素。 疼痛对精神情绪、内分泌系统的影响 急性疼痛对呼吸系统的影响 n呼吸加深加快 n呼吸肌僵硬、无法咳嗽、清除呼吸道分泌物 n组织缺氧、血液中碳酸浓度浓度升高 n肺扩张不全 急性疼痛对心血管系统影响 n心率加快，心律不齐 n心脏负荷增加，心肌耗氧量增加，增加心肌缺血 及心肌梗塞的危险性 n静脉淤血、血小板凝集造成静脉栓塞甚至中风 急性疼痛对肌肉骨骼系统影响 肌肉张力增加, 肌肉痉挛 呼吸辅助肌僵硬致换气量减少 尿道及膀胱肌运动力减弱导致尿液储留 活动力减弱，易产生疲倦感 疼痛慢性迁延的恶性循环疼痛慢性迁延的恶性循环 疼痛 运动 受限 肌肉 紧张 肌肉 痉挛 睡眠不 安 日常活 动减少 日常活 动受限 慢性 迁延 功能 障碍 硬化 无法 工作 无用/ 残疾 第七节 疼痛的诊断和治疗 n根据病人主诉，详细询问病史； n根据主诉和病史提供的疼痛部位和特征， 进行重点体格检查； n进行全面体格检查，发现或排除其他部位 系统的疾病； n进行必要的实验室检查和辅助检查； n必要时行诊断性神经阻滞。 一、疼痛诊断内容和程序 n诊断明确 n综合治疗 n安全有效 二、疼痛治疗原则 第七节 疼痛的诊断和治疗 1.药物治疗（西药，中药） 2.神经阻滞疗法 低浓度、小剂量局麻药阻滞神经 节、丛、干及分支，达到解除疼痛、改善循环、治 疗疾病的目的。 3.病人自控镇痛术（PCA）它是通过一种特殊的注 射泵，允许病人自行给药的疼痛治疗方法。 4.物理疗法 应用各种人工或天然物理因素治疗人 体疾病的方法（电，光，超声波，磁，水，温热， 冷冻，运动）。 三、疼痛的治疗方法 5.微创介入治疗 臭氧注射、射频热凝、小针刀 疗法。 6.神经调控治疗 经皮电刺激、中枢（脊髓、皮 层、脑深部）电刺激、中枢靶控输注系统植入 术 7.手术治疗 脑立体定向毁损术，微血管减压术 ，脊髓及神经根手术，经皮椎间盘切吸术。 8.中医、针灸、推拿治疗 三、疼痛的治疗方法 四、疼痛治疗的原理和方法 治疗原理治疗方针 治疗方法 消除原因除去致痛部位 消除致病的某 一环节 外科手术 内科药物 物理疗法 神经阻滞 阻断神经和疼 痛传导 化学性阻断 物理性阻断 局麻药神经阻滞 神经破坏药注射 经皮电刺激 射频热凝疗法 神经切断手术 提高痛阈 改善疼痛反应 镇痛药、镇静药 针灸疗法、心理疗法 治疗目标 缓解疼痛 改善睡眠 提高生活质量 医生 规范化的 疼痛治疗 患者及家属 良好的 治疗依从性 携手共创无痛世界携手共创无痛世界 护士 正确的指 导和教育 疼痛的药物治疗疼痛的药物治疗 郑州大学第一附属医院 马民玉 主要内容 n第一节 阿片类镇痛药 n第二节 非甾体抗炎药 n第三节 抗抑郁药，抗癫痫药、神经安定药 n第四节 糖皮质激素 n第五节 局部麻醉药 n第六节 其它药物 药物治疗的基本原则 n选择给药途径： 无创给药为首选 n制定适当的给药间期： n调整药物剂量： 根据病人的疼痛强度随时调 整 n镇痛药物的不良反应处理： n辅助药物： 加强镇痛效果、减少镇痛药用量 第一节第一节 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 （Opioid AnalgesicsOpioid Analgesics） n麻醉性镇痛药 nNarcotic analgesics， Narcotics 阿片类镇痛药 n临床应用已有近二百年的历史 n激动体内阿片样物质受体 （Opioid receptor），影响局部神经元及体内的疼痛调节回 路 n Morphine连续反复应用，易产生耐受性并致成瘾，一旦停 药即出现戒断症状 n国家麻醉药品管理办法管理 n n 不不再称为 麻醉性（或成瘾性）镇痛药麻醉性（或成瘾性）镇痛药。 n激动药 激动受体， 吗啡、芬太尼、哌替啶等 n激动拮抗药 激动、受体，部分激动受体 喷他佐辛、纳布啡、丁丙诺啡、地佐辛 等 n拮抗药 纳洛酮、纳曲酮、去甲纳曲酮 n强阿片药 吗啡、芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼、哌替啶 全身麻醉诱导和维持、术后镇痛、中至重度癌痛 、慢性痛的治疗 n弱阿片药 可待因、双氢可待因 主要：轻至中度急慢性疼痛和癌痛治疗 盐酸吗啡（盐酸吗啡（Morphine HydrochlorideMorphine Hydrochloride） n n 药理药理 n激动 阿片受体 n作用于脊髓、延髓、中脑、丘脑等 提高痛阈 n作用于边缘系统消除疼痛所致情绪反应 欣快 感 吗啡吗啡 临床应用临床应用 n镇痛作用强，无封顶现象 n时间为46小时 n剂型最多（片、针剂、胶囊、控缓释片、口服液、栓剂） n给药途径最多（sc、口腔、鼻、p.o、直肠、静脉、i.m.和 椎管内给药) n主要用于急性剧烈性疼痛（创伤、心梗）、术后镇痛和癌痛 n镇痛效果：急性躯体痛 持续性内脏痛间断性躯体痛 间断性内脏痛 神经病理性痛 吗啡吗啡不良反应不良反应 n呼吸抑制 n对平滑肌的激动作用(恶心、呕吐、便秘)最常见 n成瘾性 精神依赖性 渴求继续用药以达欣快感的心理状态 n耐受性 躯体依赖性 阿片受体长期受OPs刺激的一种生理反应 n按国家颁布的麻醉药品管理办法管理 吗啡吗啡禁止症禁止症 n婴儿、孕产妇、哺乳妇、严重肝功能不全者 ，以及慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺 心病、颅内高压、颅脑损伤患者 美施康定美施康定硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片 n1h起效，持续12h n主要：癌痛、剧烈痛。癌症三阶梯止痛、重度 疼痛止痛的首选药物之一 n需整片吞服 n可经直肠给药：吞咽困难或持续恶心、呕吐、 术后暂不能进食及不适宜口服给药者 n10mg/片，30mg/片，q12h。 n效力：3/4吗啡，无封顶现象。38%的羟考酮快速释 放，62%的缓慢释放。 n1h起效，持续12 h；整片吞服；（嚼服或碾成粉末 后 鼻吸，或注射，会有强烈麻醉感觉） n中度痛； n10mg/片，40mg/片，q12h。 羟考酮5mg + + 对乙酰氨基酚500mg = 泰勒宁 奥施康定盐酸羟考酮控释片 磷酸可待因（Codeine Phosphate） n弱激动剂，1/10吗啡 n在体内通过转变为吗啡而镇痛 n副作用轻 n镇痛作用封顶 n与吗啡有交叉耐受性 n合用NSAIDs 作用增强 n镇咳作用强中枢性镇咳药 n用于中度癌性疼痛 美沙酮（Methadone ），美散酮 n受体激动剂 n合成镇痛药，与吗啡相当 n n 特点特点：可口服，起效慢（30min）；作用长（6h） ，耐受性、成瘾性发生慢，戒断症状略轻 n脱毒治疗：“美沙酮维持疗法”（必须终生服用） n对神经病理性痛效果优于吗啡 枸橼酸芬太尼芬太尼（Fentanyl Citrate） n受体纯激动剂 n高效、作用时间短；高亲酯性 n用于麻醉、术后镇痛和癌性止痛；适合用PCA 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 多瑞吉多瑞吉(durogesic) q经12h14血药浓度达稳态 q每贴剂持续72小时镇痛 q主要适用于癌痛或神经病理性疼痛 q2.5mg/贴；5mg/贴 盐酸哌替啶（Pethidine Hydrochloride） 盐酸唛啶（Meperidine Hydrochloride），度冷丁（Dolantin） n受体激动剂，强度为吗啡1/10 n持续时间较短 24 h n有成瘾性 n代谢产物去甲哌替啶几无镇痛作用，消除慢、有神经毒性（ 震颤，惊厥等）不不推荐用于慢性疼痛（癌痛癌痛）治疗 n与单胺氧化酶（MAO）抑制剂可产生致命的相互作用！ n用于创伤、术后、分娩和内脏绞痛等引起的剧烈疼痛。 二二氢埃托啡氢埃托啡（DihydroetorphineDihydroetorphine） n纯阿片受体激动剂，是阿片镇痛药中作用最强的 药物 n镇痛作用为吗啡的12000倍，但维持时间较短 n舌下含服起效快，口服给药效果差 n用于各种剧烈性疼痛的治疗，尤其适用于平滑肌 痉挛所致的绞痛和癌症镇痛 盐酸丁丙诺啡（盐酸丁丙诺啡（Buprenorphine HydrochlorideBuprenorphine Hydrochloride） n、受体激动 ，受体部分激动剂， n长效强效镇痛药，镇痛强度为吗啡的30倍 ，维持68h n用于中度至重度疼痛止痛、戒毒。 n有广泛的首过效应不能口服 n舌下用药吸收良好，0.20.4mg/次 n肌肉注射，0.150.3mg/次 第二节第二节 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 (Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs) NSAIDsNSAIDs n n 解热镇痛药解热镇痛药 n解热作用突出 n代表药 阿司匹林 n n 抗炎镇痛药抗炎镇痛药 n抗炎作用较强 n代表药 吲哚美辛 、布洛芬、双氯芬酸 钠和奥湿克等。 NSAIDs的分类 NSAIDsNSAIDs 非选择性环氧化酶（COX）抑制药 COX-1抑制药-与胃肠道副作用有关 选择性COX-2抑制药胃肠道不良反应轻 特异性COX-2抑制药- n使前列腺素（ prostaglandin，PG）合成 n解热、镇痛、抗炎、抗风湿 n中度疼痛 n长期应用无耐受性和成瘾性 阿司匹林阿司匹林 AspirinAspirin 乙酰水杨酸乙酰水杨酸 Acetylsalicylic AcidAcetylsalicylic Acid n解热、镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集作用 n主要：伴有炎症反应的慢性疼痛，如头痛、肌与 骨骼疼痛、神经痛等。 n改善急性炎症症状，但不能改变疾病的进程，也 不能预防肉芽组织及瘢痕的形成 n治疗类风湿性关节炎的经典药物 阿司匹林阿司匹林应用应用 n最适合： q炎性痛：急性风湿性关节炎 疗效好 q癌痛：抑制PGE2参入的骨转移时溶骨作 用 n其他痛：术后痛、头痛、牙痛、肌与骨骼 疼痛 阿司匹林阿司匹林不良反应不良反应 较多：较多： nGI反应（最常见）食欲不振、恶心、呕吐、消化 道溃疡和出血等 n血液系统 抑制凝血酶原的合成，延长出血时间 n肝功能损害：转氨酶升高，肝细胞坏死 n肾功能 n水杨酸反应（salicylism） n瑞氏综合征（Reyes syndrome ）病儿在病毒感 染时服用 阿司匹林阿司匹林 禁忌症：禁忌症： n严重肝损害 n低凝血酶原血症 n维生素K缺乏症 n血友病患者 n有出血史的溃疡病人 慎用慎用 n哮喘 n过敏体质 n溃疡病 n痛风 n肝、肾功能不全 阿司匹林阿司匹林 n阿司匹林精氨酸盐（Aspirin argi ） n阿司匹林赖氨酸盐（Aspirin-DL-lysine，赖氨 匹林） 静脉注射后立即代谢为水杨酸。 肌肉注射或静脉注射给药，避免胃肠道刺激 起效快 作用强 维持时间长 不良反应极小 吲哚美辛吲哚美辛(indometacin)(indometacin) 消炎痛消炎痛(indncin)(indncin) n人工合成的吲哚类抗炎镇痛药 n抑制体内PG合成；抑制多型核白细胞的活性 n用于炎症性痛 n副作用大，尤其是GI不良反应 饭后服用 n神经系统、造血系统、过敏反应 布洛芬布洛芬(brufen)(brufen) 异丁苯丙酸异丁苯丙酸(ibupmfen)(ibupmfen) n主要：炎症性疼痛 n对风湿/类风湿性关节炎疗效 不比 阿司匹林强 n选择性抑制COX-2作用较强 不良反应比吲哚美辛 少而轻 n布洛芬缓释剂芬必得（fenbid） 0.30.6g bidbid 双氯芬酸钠双氯芬酸钠(diclofenac sodium)(diclofenac sodium)，双氯灭痛，双氯灭痛 ，扶他林，扶他林 n药理特点：药效强，不良反应轻但较多，剂量 小，个体差异小 n主要用于 关节炎性疼痛，肌痛，肿瘤痛 n剂型较多：胶囊、肠溶衣片、栓剂、针剂和乳 剂 奥湿克奥湿克(arthrotec)(arthrotec) n复合型肠溶衣片：内层 双氯芬酸钠50mg， 外层 米索前列醇200g n米索前列醇：促进促进 胃粘膜血流量，胃粘膜腺体分 泌和碳酸氢盐分泌，粘膜细胞再生; 抑制抑制 胃酸分 泌. 保护胃粘膜 n目前惟一适用于有GI损伤高危因素病人的NSAIDs n米索前列醇可引起子宫平滑肌收缩禁孕妇、临 产妇 酮洛酸酮洛酸(ketorolac)(ketorolac) 酮洛酸氨丁三醇 Ketorolac Tromethamine,痛 力克、三羟甲基氨基甲烷 n止痛作用强大，抗炎作用适中，解热作用 n用于中度、重度痛：术后痛、肌痛、癌痛 n不良反应较轻 吡罗昔康（吡罗昔康（piroxicam） n别名：炎痛喜康 n抑制PG合成，中性白细胞释放超氧阴离子 n不良反应发生率低，病人能耐受 n主要用于风湿性/类风湿性关节炎 n喜来通：吡罗昔康与-环糊精构成的新型复合 物，更易溶于水，镇痛抗炎效果更强更快，特 别适用于急性炎性疼痛治疗 美洛昔康（美洛昔康（meloxicammeloxicam， 莫比可，莫比可，MobicMobic） n选择性抑制COX-2，对COX-1抑制作用弱 n不良反应较少 n经口服、直肠吸收良好 n主要用于类风湿性关节炎、骨关节炎 塞来昔布（塞来昔布（ celecoxib)celecoxib) n选择性抑制COX-2，对基础表达的COX-1亲和 力极弱 n不良反应较少 n老年、肝肾功能不全无需调整药量 第三节第三节 抗抑郁药，抗癫痫药、神经安定药抗抑郁药，抗癫痫药、神经安定药 抗抑郁药抗抑郁药 antidepressants antidepressive agent; n治疗 情绪低落、心情郁郁寡欢、悲 观、消极 抗抑郁药抗抑郁药 三环类抗抑郁药（TCA） 最广泛，丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林、多虑平 选择性去甲肾上腺素重摄取抑制药（NRIs） 米安色林、瑞波西汀 选择性5羟色胺重摄取抑制剂 （SSRIs） 氟西汀,帕罗西汀， 选择性5羟色胺-去甲肾上腺素重摄取抑制剂 （SNRIs） 文拉法辛、米氮平、度罗西汀 非典型抗抑郁药 黛力新 抗抑郁药抗抑郁药 n不仅有抗抑郁，抗焦虑，还广泛用于慢性疼痛 n镇痛机理： q继发于抗抑郁效应 q独立镇痛效应 三环类抗抑郁药的“镇痛”作用： 抑制5-HT、多巴胺、去甲肾上腺系(NE) 的回收 改善抑郁情绪，增强对疼痛的耐受 对前列腺素合成酶的轻微抑制作用 对色氨酸代谢的正性作用 抗胆碱能及抗组按作用 钠通道局部麻醉 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药 ( ( Tricyclic Antidepressants , TCAs)Tricyclic Antidepressants , TCAs) n阿米替林（Amitriptyline）和丙米嗪（ Imipramine）最广泛 n肝脏分别代谢为有活性的产物 n对NP最有效的是阿米替林，对糖尿病神经病变者尤 有效 非三环类抗抑郁药非三环类抗抑郁药 n选择性5-HT的再摄取抑制剂（ SSRIs） 舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰等 n选择性5-HT、去甲肾上腺素再摄取抑制剂 （SNRIs） 文拉法辛、度洛西汀 n优点 耐受力较好、较安全，无抗胆碱能作用。比TCAs 有显著优势，用于疼痛治疗。 抗癫痫药（抗癫痫药（antiepileptics） n卡马西平（carbamazepine） 阻滞Na+通道和电压依赖性Ca2+而抑制神经元的高兴奋性 n中枢性痛症（三叉神经痛一线药物）；外周神经病理性 疼痛； n第一个FDA批准的抗癫痫药。 n减少各种肝脏细胞色素酶P450而影响药物代谢，增加剂 量或联合其他药物时应小心。 n副作用 常见过度镇静和共济失调，恶心、呕吐，皮疹, 少见骨髓抑制、肝损害和心血管虚脱 奥卡西平结构和卡马西平相似,可作为卡马西平替换药。 抗癫痫药抗癫痫药 拉莫三嗪 Lamotrigine n阻断Na+通道和抑制兴奋性神经递质谷氨酸盐释 放。 n疗效呈剂量依赖性：大于300mg/d时高效能。 n个体差异较大， 从低剂量开始并缓慢增加。 n糖尿病性神经痛；三叉神经痛，中枢性痛症 抗癫痫药抗癫痫药 n n 加巴喷丁加巴喷丁gabapentingabapentin q减少大脑NE、5-HT、DA的释放 q治疗神经病理性痛的一线药物，是抗癫痫药中疗效 最好的药物；三叉神经痛的预防 q糖尿病性神经痛；带状疱疹后神经痛（PHN） n 剂量900-3600 mg/天 神经安定药神经安定药 neuroleptic 吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类 n镇痛机理不清 n伴有精神症状（如幻觉、妄想、兴奋、躁动）的 急慢性疼痛（绝对适应症） n神经病理性疼痛、癌性痛等 n副作用：中枢抑制、M-受体阻断症状、-受体阻 断症状、椎体外系症状、 第四节 糖皮质激素糖皮质激素 (glucocorticoid hormone) n作用广泛：抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗体克 n疼痛治疗主要利用抗炎和免疫抑制作用 n种类较多 糖皮质激素糖皮质激素地塞米松地塞米松(dexamethasone)(dexamethasone) n长效制剂，作用时间3天 n主要用于 炎症性疼痛、免疫性疼痛、创伤性疼 痛 n可局部、经关节腔、硬膜外腔 n不良反应较多：长期或大量：肥胖，高血压， 胃和十二指肠溃疡，骨质疏松，精神异常等 n 禁忌症：肾上腺皮质功能亢进、溃疡病、糖尿 病、高血压病、骨质疏松症、精神病、严重感 染、孕妇 糖皮质激素糖皮质激素泼尼松龙泼尼松龙 n n 泼尼松龙；强的松龙泼尼松龙；强的松龙 （prednisoloneprednisolone） n主要用于炎症性疼痛和免疫性疼痛的治疗 n可局部注射、关节腔、硬膜外腔、骶管腔给药 n注射制剂为混悬液，在神经周围注射时应慎重 n n 甲泼尼松龙；甲基强的松龙甲泼尼松龙；甲基强的松龙 （MePr; MePr; methylprednisolonemethylprednisolone） 糖皮质激素糖皮质激素得宝松得宝松 Diprospan n倍他米松磷酸酯二钠2mg + + 二丙酸倍他米松 5mg n用于急慢性疼痛性疾病 n可关节腔注射、肌肉注射 n不可用于静脉或皮下注射 n规格：1mL/支 （吸收迅速） （作用持久，半衰期9天 ） 糖皮质激素糖皮质激素 曲安奈德曲安奈德(triamcinolone acetonide)(triamcinolone acetonide) n曲安缩松、去炎舒松、康宁克通-A n超长效 n特点：作用强；抗过敏和抗炎作用强而持久；作 用可维持23周，是目前药效最长的糖皮质激素 n可局部、关节腔、硬膜外腔、骶管腔注射，不能 用于静脉注射 n病人可全身荨麻疹、支气管痉挛、月经紊乱、视 力障碍等曲安奈德(triamcinolone acetonide) 第五节 局部麻醉药局部麻醉药(local anesthetic) n镇痛浓度低于麻醉浓度 n应注意误入血