癌性疼痛PPT课件

第十四章 癌性疼痛 医大一院 疼痛科 刘 妍 概述 u癌痛是肿瘤患者最常见和最痛苦的症状之一 u50%-80%癌症患者伴有不同程度的疼痛 u影响精神心理、躯体功能和生活质量 u疼痛可加重病情、加速疾病进展、恶化生理功能、甚至 被迫中断抗肿瘤治疗 概述 目前很多癌痛没有有效治疗原因 医护+有患者+家属+医疗体制的原因 缺乏疼痛知识、忽视疼痛治疗、误解疼痛治疗 缺乏专业的人员、场所和设备 概述 明确癌症诊断 制定长期、终生的镇痛和康复治疗 癌痛规范化治疗 医护人员+患者+家属 制定治疗方案 采取综合措施 有效地控制疼痛 防治副作用 提高患者的生活质量 第一节 癌痛的病因、评估与诊断 总疼痛： 是包括各种对身体有害刺激因素，如躯体的、心理的、精 神的、社会的及经济的诸多因素，所引起的疼痛的总称 第一节 癌痛的病因、评估与诊断 病因 癌症本身引起的疼痛 肿瘤本身导致的疼痛 70%-80% 肿瘤转移和肿瘤相关疾病所致疼痛 骨转移 恶病质 颅高压 类癌综合征 第一节 癌痛的病因、评估与诊断 病因 抗癌治疗所致疼痛 手术引起 开胸手术后疼痛 神经损伤 化学治疗引起的疼痛 放射治疗引起的疼痛 第一节 癌痛的病因、评估与诊断 病因 与癌症无关的疼痛性疾病 带状疱疹后神经痛等 社会心理因素导致的疼痛 第一节 癌痛的病因、评估与诊断 癌痛的特点 发生在一个特殊人群： 经受死亡前漫长的精神、肉体折磨 高度紧张、疲惫、沮丧、抑郁 慢性持续性 有严重的难以忍受的爆发痛 难治性疼痛发生率高 全身多发+神经病理性 第一节 癌痛的病因、评估与诊断 癌痛的评估 主观性 疼痛特点评估* 部位 程度 性质 发作时间 持续时间(背景痛、爆发痛) 频率 缓解加重因素 治疗经过 疼痛所带来的影响 第一节 癌痛的病因、评估与诊断 癌痛的评估 主观性 疼痛特点评估* 数字评分法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让 患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 最 痛 无 痛 0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛， 7-10为重度痛 第一节 癌痛的病因、评估与诊断 癌痛的评估 社会心理评估 影响疼痛的感受和对治疗的反应 动态评估 准确的评估疼痛是有效缓解和控制疼痛基础 第一节 癌痛的病因、评估与诊断 癌痛的诊断 病史 临床表现* 部位 程度 性质 发作时间 持续时间 频率 缓解加重因素 治疗经过 疼痛所带来的影响 伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛 体格检查 实验室检查 第二节 癌痛的治疗 癌痛治疗的原则 u总原则 安全、有效、毒副作用小、简便易行依从性好 u药物治疗原则：应早期、持续、有效、联合 u其他治疗应当权衡利弊，个体化选择 u限制不良反应，降低患者心理负担 u提高其生活质量 第二节 癌痛的治疗 癌痛治疗的目标 控制或缓解疼痛 提高生活质量 尽可能恢复患者的“正常生活” 改善患者的活动能力 延长无痛期 实现患者的期望与愿望 第二节 癌痛的治疗 三3原则 u疼痛强度数字评估法3 u24小时爆发痛3次 u24小时内需要解救药物3次 第二节 癌痛的治疗 癌痛的药物治疗 WHO“三阶梯”治疗* 根据疼痛程度不同，应用不同的镇痛药物和辅助药物 1. 首选口服及无创途径给药（途径） 2. 按时用药（时机） 3. 按阶梯用药（种类） 4. 个体化给药（剂量） 5. 注意具体细节（预防不良反应，再评估） 第二节 癌痛的治疗 癌痛的药物治疗 WHO“三阶梯”治疗* NSAIDs类药物辅助药物 弱/强阿片类药物 NSAIDs类药 辅助药物 强阿片类药物 NSAIDs类药 辅助药物 疼痛消失 NRS:1-3分 轻度 NRS:4-7分 中度 NRS:7-10分 重度 “阶梯”的含义： 1、指药物的强度，要由弱到强。 2、指药物的剂量，要从小到大(注意NSAIDs类药物有极量) 第二节 癌痛的治疗 癌痛的辅助药物 使用原则： 治疗特殊类型的疼痛 改善其他症状 增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用 非常规给予，按需给药 第二节 癌痛的治疗 癌痛的药物治疗 非甾体抗炎镇痛药（NSAIDs类药） 机制：抑制前列腺素合成，减轻炎症反应 有中枢和外周双重机制 特点：有封顶剂量;无躯体依赖性;少个体差异; 少耐受性;长期使用有器官损害 （胃肠道、肾功能及心血管系统） 种类：阿司匹林,芬必得,扶他林,普威,西乐葆 第二节 癌痛的治疗 癌痛的药物治疗 加巴喷丁 适应症 难治的不全性癫痫 疱疹感染后神经痛(0.9g3.6g) 不良反应 主要：眩晕，嗜睡，以及周围性水肿 其他：头痛、腹痛、腹泻、便秘、口干、恶心。共济失 调、思维异常、感觉迟钝 禁忌 药物成份过敏、急性胰腺炎 药物相互作用 加巴喷丁很少代谢，不干扰合用的抗癫痫药物代谢 镇静安眠剂、吗啡等代谢不受影响 第二节 癌痛的治疗 癌痛的药物治疗 其他辅助镇痛药 u 抗抑郁药：阿米替林、度洛西丁、文拉法辛 u 皮质类固醇：甲泼尼龙片/注射液、地塞米松 u 作用于 NMDA受体的药物：氯胺酮 u 2肾上腺素受体激动药：可乐定 第二节 癌痛的治疗 癌痛的药物治疗 阿斯匹林4g/d 吲 哚 美 辛0.1g/d 布 洛 芬2.5g/d 对乙酰氨基酚4g/d 萘 普 生1.375g/d 洛索洛芬钠240mg/d 酮 洛 酸0.15g/d 塞来昔布400mg/d 可 待 因3.6g/d 曲 马 多0.6g/d 强 痛 定0.4g/d 杜 冷 丁0.4g/d 注：非甾体镇痛药极限量通常为常用剂量的1.5-2倍 第二节 癌痛的治疗 癌痛的药物治疗 吗啡类镇痛药 u阿片是罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物(混合物),含有20多 种生物碱，依结构分为菲类和异喹啉类。 u阿片(opium)一词来源于希腊语,意为“浆汁”我国民 间俗称“鸦片”中医处方用“罂粟壳” u1803年人们首次从阿片中分离出吗啡,1925年确定其化 学结构。 u吗啡是阿片类药物的经典代表。 包括：吗啡、可待因 蒂巴因。吗啡占20% 具有镇痛作用 罂粟碱：具有平滑肌松弛作用 临床用于抑制血管痉挛 无镇痛作用 第二节 癌痛的治疗 癌痛的药物治疗 中等强度镇痛药（弱阿片类药） 机制：有部分阿片受体作用 特点：有极量限制;有弱的躯体依赖性; 有个体差异;长期使用器官损害小 种类：可待因;布桂嗪;曲马多;丁丙诺啡;布托啡诺 第二节 癌痛的治疗 癌痛的药物治疗 吗啡类镇痛药 机制：作用于中枢、受体发挥镇痛作用 特点：适合于中、重度疼痛;无极限量; 有躯体依赖性；长期使用无器官损害 种类：吗啡；羟考酮；芬太尼；美沙酮 给药途径：口服、直肠、皮下、肌注、椎管内 不同途径使用吗啡的剂量关系： 蛛网膜下腔:硬膜外腔:静脉(肌肉/皮下):口服=1:10:100:300 第二节 癌痛的治疗 癌痛的药物治疗 吗啡类镇痛药 吗啡与阿片受体结合发挥镇痛作用 阿片受体：、三种类型 受体分布的部位： 脑内：导水管周围灰质 脊髓：罗氏胶质区(脊髓灰质) 外周：胃肠道等 第二节 癌痛的治疗 癌痛的药物治疗 吗啡类镇痛药 镇痛作用主要部位：中脑、脊髓 兴奋延髓催吐化学感受区引起：恶心、呕吐 作用于脑干呼吸中枢：抑制呼吸 兴奋动眼神经：导致瞳孔缩小 作用于蓝斑核：产生精神欣快 胃肠道平滑肌：胃肠蠕动减慢，排便反射不敏感，引起便秘 膀胱括约肌：收缩，排尿困难 第二节 癌痛的治疗 癌痛的药物治疗 不良反应 便秘 恶心呕吐 呼吸抑制 尿潴留 瘙痒 镇静、认知障碍和幻觉 痛觉过敏 第二节 癌痛的治疗 癌痛的药物治疗 药物口服非胃肠给药 等效剂量 吗 啡30mg10mg口服：非胃肠道3:1 可待因200m g 130mg口服：非胃肠道1.2:1 吗啡：可待因1:6.5（口服） 羟考酮20mg无吗啡：羟考酮3:2（口服） 芬太尼透 皮贴剂* 25g/h 50g/h q72h 口服吗啡(mg/d)X1/2芬太尼贴 (g/h, q72h) 谢 谢 医大一院 疼痛科 刘 妍 第十四章 癌性疼痛 医大一院 疼痛科 刘 妍 第二节 癌痛的治疗 癌痛的介入治疗 神经阻滞、神经毁损 局部阻滞 硬膜外阻滞 神经根阻滞 星状神经节阻滞 胸交感神经节阻滞 第二节 癌痛的治疗 癌痛的介入治疗 神经毁损 头颈部：三叉神经、舌咽神经、枕神经 上肢：臂丛神经 胸壁：肋间神经毁损 上腹痛（内脏痛）：腹腔神经丛 盆腔内脏痛：上腹下神经丛阻滞 肛周会阴区：上腹下神经丛、奇神经节、阴部神经 第二节 癌痛的治疗 癌痛的介入治疗 内脏神经毁损术 腹腔丛 u交感神经的一部分 u神经发自T5T12，节前纤维主要来自内脏大、小神经 u节后纤维在T12-L2水平围绕腹主动脉，位于腹膜后腹主动脉上段 的前方，包绕腹腔干和肠系膜上动脉根部，神经纤维随动脉走行 ，分布于上腹部内脏，形成网络样神经丛 u支配膈以下，结肠脾区以上腹腔器官 u包括胃、大小肠、胰腺、肝胆系统、肾脏、肾上腺、脾和大网 膜 第二节 癌痛的治疗 癌痛的介入治疗 第二节 癌痛的治疗 癌痛的介入治疗 内脏神经毁损术 腹腔丛： l腹腔神经节 l主动脉肾神经节 l肠系膜上神经节 l内脏大神经 l内脏小神经 l内脏最小神经 l迷走神经后干腹腔支 第二节 癌痛的治疗 癌痛的介入治疗 内脏神经毁损术 第二节 癌痛的治疗 癌痛的介入治疗 内脏神经毁损术 第二节 癌痛的治疗 癌痛的介入治疗 内脏神经毁损术适应症 u上腹部肿瘤引起的内脏痛 u腹腔血管痉挛性疼痛 u腹部手术后内脏痛 u不明原因的内脏痛 第二节 癌痛的治疗 癌痛的介入治疗 内脏神经毁损术并发症 u体位性低血压 u神经损伤引起神经痛或运动障碍 u腹膜后血肿 u邻近器官损伤 第二节 癌痛的治疗 癌痛的介入治疗 上腹下神经丛毁损术 u 骶前神经丛，位于腰5-骶1椎体前上侧，腹主动脉分叉处 u 神经纤维来自腹主动脉丛、肠系膜下丛以及腰神经节的第3和5的内 脏神经 u 向下延入直肠两侧的神经丛，连接下腹下神经丛 u 分支：双侧输尿管丛、精索丛、膀胱丛、直肠丛及髂丛 u 支配结肠左曲或横结肠左侧、降结肠和乙状结肠 第二节 癌痛的治疗 癌痛的介入治疗 上腹下神经丛 第二节 癌痛的治疗 癌痛的介入治疗 上腹下神经丛毁损术适应症 u 顽固性下腹疼痛 u 腰骶术后疼痛 u 直肠癌、前列腺癌、膀胱癌性疼痛 u 宫颈癌、卵巢癌、和骶骨转移疼痛 第二节 癌痛的治疗 癌痛的介入治疗 并发症 u体位性低血压 u神经损伤引起神经痛或运动障碍 u腹膜后血肿 u邻近器官损伤 第二节 癌痛的治疗 癌痛的介入治疗 植入性药物输注系统（implantable drug delivery systems ,IDDS） u 至少在一些患者中，脊髓阿片受体没有对阿片类药物完全脱敏，即使 以前有用药史 u 在慢性疼痛患者，鞘内阿片类药物可以提供额外的缓解疼痛程度 u 激活阿片受体在中脑的多巴胺能神经元可产生欣快症 u 鞘内的高浓度药物可以比全身用药有着更少的副作用 第二节 癌痛的治疗 癌痛的介入治疗 植入性药物输注系统（implantable drug delivery systems ,IDDS） 第二节 癌痛的治疗 癌痛的介入治疗 植入性药物输注系统适应症 美国：慢性难治性疼痛治疗中无防腐剂硫酸吗啡无菌溶液的慢性脊柱 内（硬膜外）输注 用于严重慢性疼痛治疗的无防腐剂齐考诺肽无菌性溶液的慢性鞘内注 射 用于严重痉挛治疗的巴氯芬注射的慢性鞘内输注 用于原发性和转移性癌的氟脲苷或甲氨蝶呤慢性血管内输注 第二节 癌痛的治疗 癌痛的介入治疗 植入性药物输注系统 用药广泛，直接到中枢系统， 剂量小、副作用小 口服：静脉=1:3 静脉：硬膜外=1:510 硬膜外:蛛网膜下腔=1:10 鞘内镇痛较硬膜外输注价格高 第二节 癌痛的治疗 癌痛的介入治疗 植入性药物输注系统（implantable drug delivery systems ,IDDS） 第二节 癌痛的治疗 癌痛的介入治疗 植入性药物输注系统（implantable drug delivery systems ,IDDS） 第二节 癌痛的治疗 癌痛的介入治疗 植入性药物输注系统（implantable drug delivery systems ,IDDS） 第二节 癌痛的治疗 癌痛的介入治疗 植入性药物输注系统（implantable drug delivery systems ,IDDS） 第二节 癌痛的治疗 患者自控镇痛（PCA） 静脉、皮下、硬膜外腔、蛛网膜下腔 静脉：吗啡、芬太尼、曲马多、镇静药 第二节 癌痛的治疗 常见癌痛综合征与顽固性癌痛治疗 爆发痛（BTP）* 持续镇痛治疗的基础上,出现超过持续疼痛的突发性、短时间的剧烈疼 痛。 u 突发性 u 自发性 u 镇痛药物剂量不足性 第二节 癌痛的治疗 常见癌痛综合征与顽固性癌痛治疗 骨转移疼痛 肺癌、乳腺癌、前列腺癌 l骨痛 l高血钙症 l病理性骨折 l脊髓神经压迫（瘫痪） l肢体活动受限（运动功能障碍） 第二节 癌痛的治疗 常见癌痛综合征与顽固性癌痛治疗 骨转移疼痛 治疗目标 缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量 预防或延缓骨相关事件的发生 对于预期抗肿瘤治疗有效患者 第二节 癌痛的治疗 常见癌痛综合征与顽固性癌痛治疗