闭合性颅脑损伤产后康复

闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 闭合性颅脑损伤 (急性硬膜外血肿 ) 谢明祥 教授 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 【考纲要求】 1头皮损伤的处理原则。 2颅骨骨折：颅骨线状骨折诊断； 凹陷骨折手术指征； 颅底骨折临床表现及处理。 3脑损伤： 脑震荡诊断及治疗； 弥漫性轴索损伤的临床特点； 脑挫裂伤临床表现； 脑干损伤临床表现。 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 4颅内血肿： 硬脑膜外血肿形成机制； 硬脑膜外血肿临床表现； 硬脑膜下血肿临床表现； 慢性硬脑膜下血肿诊断； 颅内血肿的CT、MRI表现； 颅内血肿手术适应证。 5病人意识状态评估：Glasgow昏迷评分法； 传统的分法。 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 【考点纵览】 1婴幼儿巨大帽状腱膜下血肿，可引起休克。 2当头皮裂伤较浅，未伤及帽状腱膜时，裂口不易张 开，血管断端难以退缩止血，出血反而较多。 3线性骨折后易继发硬膜外血肿。 4注意凹陷性骨折手术指征。 5由于颅底骨折通过颅底的孔道（鼻腔、耳）与外界 相通，是内开放性颅脑损伤，不属于闭合性颅脑损伤。 6颅底骨折的诊断主要靠临床表现。注意鼻漏时混合 血液与单纯鼻出血的鉴别。 7颅底骨折通过X线摄片通常不能发现骨折线。 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 8注意耳漏和鼻漏不能堵塞。 9弥漫性轴索损伤CT可见皮髓质交界处、胼胝体等靠近中线区域有多 个点状出血灶。 10外伤性颅内血肿形成后，其严重性在于引起颅内压增高而导致脑疝 。 11急性硬膜外血肿的典型临床表现为有中间清醒期，当再度进入昏迷 时最根本的治疗措施是立即清除血肿。 12慢性硬脑膜下血肿的诊断：多见于中老年；不明显的外伤史； 慢性颅内压增高症状；有精神症状；有肢体偏瘫和尿失禁； 最确切的诊断为CT检查。 13慢性硬脑膜下血肿的治疗：钻孔冲洗引流术。 14急性硬脑膜外血肿：CT表现为颅骨内板下方的局限性梭形高密度区 ，局部常有颅骨骨折合并发生。 15急性硬脑膜下血肿（并发于脑挫裂伤）：CT表现为额极、颞极和额 叶的眶面，新月形高密度占位。 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 M【基本知识】 (一)概念 闭合性颅脑损伤是指硬脑膜仍然完整的颅脑机械性损 伤，虽然头皮和颅骨可能已有开放性创口，但颅腔内容物并 未与外界相通，故而仍称为闭合性颅脑损伤。更确切地说， 应当是闭合性脑损伤。 闭合性颅脑损伤引起颅内各层次和各结构的损伤和出血 。 v 颅内血肿 颅内出血聚集在一定部位，形成一定的量：幕上20ml ，幕下10ml，产生相应的临床表现，称为颅内血肿。 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 M【基本知识】 (二)分类 根据致伤因素可分为 原发性损伤： 暴力作用于脑组织的瞬间就已造成的损伤 脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干损伤 继发性损伤： 随之产生的一系列病理生理改变 颅内血肿 脑水肿 脑肿胀 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿 脑内血肿脑内血肿 慢性型慢性型 急性型急性型 亚急性型亚急性型 ：3 3日日 ：33周周 颅内血肿分类： 部位：部位： 时间：时间： ：33日，日，3 3周周 (二)分类 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 接触力： 物体与头部直接 碰撞，由于冲击、凹 陷骨折或颅骨的急通 内凹和弹回，而导致 局部脑损伤。 (三)发病机理 M【基本知识】 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 接触力 ？ M【基本知识】 阻 力 作 用 力 惯性力 受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内因惯性急 速移位，与颅壁相撞、与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵 扯、而导致多处或弥散性脑损伤。 M【基本知识】 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 M【基本知识】 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 继发性损伤的病理改变 颅内血肿：颅内血肿达到一定体积可引起颅内压增高 脑 水 肿：可见于挫裂伤或血肿附近的白质内，甚至可波 及一侧半球而进一步导致颅内压的增高 脑 肿 胀： M【基本知识】 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 硬脑膜外血肿 ？ M【基本知识】 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 形成机制 出血出血 硬膜动脉 静脉窦 板障 颅 骨 与 硬 膜 之 间 硬 膜 与 颅 骨 分 离 再出血再出血 血 肿 增 大 外 伤 M【基本知识】 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 分布 血肿最常发生 于颞区 颅盖部血肿多见 M【基本知识】 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 1外 伤 史 ： 颞部直接暴力 骨折 脑膜中动脉 2意识障碍： 临床表现与诊断 M【基本知识】 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 意识障碍的类型： 无原发脑损伤无意识障碍血肿形成脑疝意识障碍 原发脑损伤轻短时间昏迷中间清醒血肿形成脑疝 意识障碍 原发脑损伤重血肿形成快无中间清醒期意识障碍进 行性加重 M【基本知识】 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 3瞳孔改变： 1）小脑幕切迹疝早期患侧瞳孔先缩小 2）动眼神经和中脑受压患侧瞳孔进行性扩大 M【基本知识】 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 4锥体束征： M【基本知识】 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 5生命体征； 1）常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。 2）颞区的血肿：先小脑幕切迹疝，后枕骨大孔疝 3）额区或枕区血肿：可不经历小脑幕切迹疝而直接发生 枕骨大孔疝 M【基本知识】 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 6CT检查： 1）定位、定量 2）占位效应 3）脑损伤情况 4）血肿情况 M【基本知识】 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 M【诊断依据】 1头部外伤史； 2伤后意识变化有中间清醒期； 3临床上病人伤后有进行性颅内压增高的表现，晚期出现小 脑幕切迹疝症状； 4X线头颅平片显示骨折线经过硬脑膜中动脉沟或静脉窦； 5CT表现为颅骨内板下的凸透镜形高密度占位。 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 M【鉴别诊断】 急性硬膜下血肿： 硬膜下血肿的发生与受力机制有关 ，往往机械性损伤更重。受伤后昏 迷时间长，极少出现中间清醒期。 CT显示为新月样高密度或混杂密度 改变 M【进一步检查】 定时复查头颅CT，以决定手术时机。 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 非手术指征 1、无进行性意识障碍和颅内压增高的症状或经严密观察 上述症状已有好转； 2、幕上血肿体积2.7kPa(270 mmH2O)； CT上血肿出现明显的占位效应，血肿体积幕上40ml， 幕下10ml，或中线结构移位10mm。 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 v男性，8岁。头部摔伤意识不清5小时。 v病儿于6小时前与同学打架摔倒在地，右颞部着地，当即呼之不应，l0分钟后 清醒并自行回家，但觉头疼逐渐加重伴频繁呕吐，2小时后家人发现不省人事，急 送当地医院诊治，发现神志不清，血压l40100mmHg，脉搏60次分，右侧瞳孔大 于右侧瞳孔，对光反应消失，用甘露醇250ml快速静点后送上级医院急诊科。既往 病史无特殊记载。 v查体：T 369，P 55次分，R l6次分，BP l50100mmHg。浅昏迷， 躁动，有呻吟。右颞部软组织肿胀，表面皮肤擦伤，未触及凹陷骨折，对疼痛刺激 无反应。双眼球向右侧凝视，右侧瞳孔5mm，呈椭圆形，对光反应消失；左侧瞳孔 25mm，圆形，对光反应存在。耳、鼻和口腔未见出血，左侧鼻唇沟变浅。左侧上 下肢肌张力增高，右侧上下肢肌张力正常，压眶上神经及针刺右侧上下肢无活动反 应；右侧上下肢可自主活动，对疼痛刺激有逃避反应；浅反射消失。左侧上下肢腱 反射亢进，左下肢Babinski征阳性。 v辅助检查：头颅X线平片：右颞骨线状骨折。头颅CT：右颞骨板下异常双凸透 镜样高密度影，左线右移。CT检查如图。 M病例摘要 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 问题1：初步诊断考虑什么？ 问题2：为什么病人会出现第二 次意识障碍？ 问题3：引起颅内血肿的主要原 因是什么？ 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 M分析步骤： v(一)初步诊断及诊断依据 初步诊断： 急性闭合性重型颅脑损伤(GCS 7分) 1右颞急性硬膜外血肿（小脑幕切迹疝形成） 2右颞颅骨线状骨折 3右颞头皮挫伤 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 M分析步骤： 诊断依据： 1左颞部直接受力史。 2受伤后有中间清醒期。 3出现意识障碍，剧烈头疼、呕吐、同侧瞳孔散大、 光反应消失，对侧肢体偏瘫，锥体束征阳性，双侧眼球 向患侧凝视等脑疝综合征。 4生命体征呈现颅内压增高的改变：血压升高、脉搏 减慢、呼吸减慢。 5影像学表现为右颞颅骨线状骨折和右颞硬膜外血肿 形成。损伤机制考虑为右侧硬脑膜中动脉破裂后，出血 快速淤积在硬脑膜外导致以上的临床表现。 闭合性颅脑损伤 执 业 医 师 考 试 培 训 v(二)鉴别诊断 应与急性硬膜下血肿相鉴别。硬膜下血肿的发生与受力机制有关，往 往机械性损伤更重