肠内肠外营养临床治疗新观点

1 肠外肠内营养肠外肠内营养 临床治疗临床治疗 新观点新观点 2 20102010年美临床营养趋势分析年美临床营养趋势分析 n2010年美国营养学大会公开评选了最佳的十大 营养学论文 3 20102010年美最佳年美最佳十大营养学论文 n关于肠外营养支持和胰岛素治疗同时接受的 患者低血糖发生率的研究 n n 前白蛋白并非评估营养支持是否充足的敏感前白蛋白并非评估营养支持是否充足的敏感 标志物标志物 n n 危重症患者接受肠外营养时使用胰岛素的两危重症患者接受肠外营养时使用胰岛素的两 种方法的比较种方法的比较 n n 儿科营养风险筛查与住院时间的关系儿科营养风险筛查与住院时间的关系 n n 肠外营养在接受造血干细胞移植患者的应用肠外营养在接受造血干细胞移植患者的应用 4 20102010年美最佳年美最佳十大营养学论文 n将百分比改按体重计算蛋白质和脂肪的补充 量对儿科肠外营养人群的效果 n n 一例长期家庭肠外营养的短肠综合征患者铜一例长期家庭肠外营养的短肠综合征患者铜 过量案例过量案例 n n 关于慢性肾病患者对相应饮食的适应度、生关于慢性肾病患者对相应饮食的适应度、生 化指标及营养需求的调查化指标及营养需求的调查 n n 成功肠内喂养戊巴比妥昏睡状态下颅脑损伤成功肠内喂养戊巴比妥昏睡状态下颅脑损伤 病人的评价病人的评价 n n 多种微量元素联合使用模式不应单一多种微量元素联合使用模式不应单一 5 一、关于肠外营养支持和胰岛素治疗同一、关于肠外营养支持和胰岛素治疗同 时接受的患者低血糖发生率的研究时接受的患者低血糖发生率的研究 n n 目的：目的：为了研究为何接受肠外营养治疗的糖尿为了研究为何接受肠外营养治疗的糖尿 病或严重应激患者经常出现高血糖病或严重应激患者经常出现高血糖 n n 方法：方法：研究分析了研究分析了734734例接受肠外营养治疗的成例接受肠外营养治疗的成 人患者，入选患者平均血清控制血糖水平为人患者，入选患者平均血清控制血糖水平为 134.2mg/dL134.2mg/dL，平均使用，平均使用PNPN天数为天数为9.19.1天天 6 n n 结论：结论：进行了血糖严密控制监测，接受进行了血糖严密控制监测，接受PNPN支持支持 治疗和胰岛素治疗的患者还是可能出现低血糖治疗和胰岛素治疗的患者还是可能出现低血糖 事件事件 7 低血糖发生率较高者低血糖发生率较高者 n n ICUICU患者患者 n n 接受胰岛素滴注患者接受胰岛素滴注患者 n n PNPN溶液中加入胰岛素患者溶液中加入胰岛素患者 n n 接受长效胰岛素治疗患者接受长效胰岛素治疗患者 n n 接受内分泌医师治疗患者接受内分泌医师治疗患者 n n 外科患者外科患者 n n 既往有糖尿病史患者既往有糖尿病史患者 8 n n 知道哪些患者容易发生低血糖事件后，可以改知道哪些患者容易发生低血糖事件后，可以改 良高血糖的治疗方案以预防低血糖的发生良高血糖的治疗方案以预防低血糖的发生 9 二、前白蛋白并非评估营养支持二、前白蛋白并非评估营养支持 是否充足的敏感标志物是否充足的敏感标志物 n n 目的：目的：研究前白蛋白是否可以作为评估体内蛋研究前白蛋白是否可以作为评估体内蛋 白状态的标志物，用于监测患者对营养治疗的白状态的标志物，用于监测患者对营养治疗的 反应反应 10 n n 方法：方法：分析观察了分析观察了154154例接受三天以上例接受三天以上ENEN且至且至 少两次测量前白蛋白的成人患者，根据实际或少两次测量前白蛋白的成人患者，根据实际或 体重校正后患者个体需求计算热量（体重校正后患者个体需求计算热量（30303535千千 卡卡/ /公斤体重）。根据体重和临床情况计算蛋白公斤体重）。根据体重和临床情况计算蛋白 质需求量（质需求量（0.90.92.52.5克克/ /公斤体重）公斤体重） 11 n n 方法：方法：基线和每周两次一共基线和每周两次一共3030天进行评估，热天进行评估，热 量和蛋白质摄入与量和蛋白质摄入与PABPAB变化比较。变化比较。PABPAB低于低于 18mg/dL18mg/dL时测量时测量C C反应蛋白浓度反应蛋白浓度 12 n n 结论：结论：前白蛋白并非评估营养支持是否充足的前白蛋白并非评估营养支持是否充足的 敏感标志物。敏感标志物。CRPCRP变化是能够预测前白蛋白水变化是能够预测前白蛋白水 平变化的唯一变量，提示炎症状态变化，而不平变化的唯一变量，提示炎症状态变化，而不 是营养摄入变化，可引起前白蛋白水平升高是营养摄入变化，可引起前白蛋白水平升高 13 三、危重症患者接受肠外营养时使三、危重症患者接受肠外营养时使 用胰岛素的两种方法的比较用胰岛素的两种方法的比较 n n 目的：目的：比较接受比较接受PNPN的危重症患者两种静脉内使的危重症患者两种静脉内使 用胰岛素方法控制血糖效果用胰岛素方法控制血糖效果 n n 一种是持续胰岛素输注一种是持续胰岛素输注 n n 一种是将胰岛素加入肠外营养中一种是将胰岛素加入肠外营养中 14 n n 方法：方法：3737例接受肠外营养患者随机分为持续胰例接受肠外营养患者随机分为持续胰 岛素输注组或将胰岛素加入肠外营养组，目标岛素输注组或将胰岛素加入肠外营养组，目标 血糖水平为血糖水平为8080120mg/dL120mg/dL。两组每天测定空腹。两组每天测定空腹 血糖及四个关键点血糖血糖及四个关键点血糖 n n 低血糖事件定义为低血糖事件定义为200mg/dL 200mg/dL 15 n n 结论：结论：持续胰岛素输注方法达到目标血糖较胰持续胰岛素输注方法达到目标血糖较胰 岛素加入肠外营养方法快，但是最近的文献建岛素加入肠外营养方法快，但是最近的文献建 议目标血糖提高到议目标血糖提高到150mg/dL150mg/dL 16 n n 扩大目标血糖范围可能增加肠外营养中加入胰扩大目标血糖范围可能增加肠外营养中加入胰 岛素方法的使用。尚需更多的大型研究观察何岛素方法的使用。尚需更多的大型研究观察何 种胰岛素使用方法能够更好地达到新的目标血种胰岛素使用方法能够更好地达到新的目标血 糖，并将影响预后的低血糖和高血糖事件控制糖，并将影响预后的低血糖和高血糖事件控制 到最少到最少 17 四、儿科营养风险筛查与住院时间四、儿科营养风险筛查与住院时间 的关系的关系 n n 目的：目的：营养风险筛查可发现营养不良患者或存营养风险筛查可发现营养不良患者或存 在营养不良风险患者在营养不良风险患者 n n 一种有效的营养风险筛查程序是根据与营养风一种有效的营养风险筛查程序是根据与营养风 险强烈相关的因素制定的险强烈相关的因素制定的 n n 长期住院患者出现营养不良和营养相关并发症长期住院患者出现营养不良和营养相关并发症 潜在风险增加潜在风险增加 18 n n 结论：结论：营养风险筛查程序可用于筛查儿科住院营养风险筛查程序可用于筛查儿科住院 患者营养风险患者营养风险 n n 营养风险筛查与长时间住院存在明显相关性提营养风险筛查与长时间住院存在明显相关性提 示可通过筛查营养风险预测住院时间示可通过筛查营养风险预测住院时间 n n 虽然营养风险不由住院时间决定，但长期住院虽然营养风险不由住院时间决定，但长期住院 可增加营养相关并发症可增加营养相关并发症 n n 根据线性回归，营养风险筛查程序每个风险点根据线性回归，营养风险筛查程序每个风险点 增加增加11.74%11.74%的住院时间的住院时间 19 五、肠外营养在接受造血干细胞移五、肠外营养在接受造血干细胞移 植患者的应用植患者的应用 n n 目的：目的：观察拟行接受造血干细胞移植患者使用观察拟行接受造血干细胞移植患者使用 肠外营养相关风险肠外营养相关风险 n n 美国肠外肠内营养学会指南目前推荐：美国肠外肠内营养学会指南目前推荐： 营养不良的接受造血干细胞移植患者及预计不营养不良的接受造血干细胞移植患者及预计不 能吸收足够营养能吸收足够营养7-147-14天以上患者需使用天以上患者需使用PNPN 20 n n 结论：结论：营养医师指导肠外营养优先实施后肠外营养医师指导肠外营养优先实施后肠外 营养使用明显减少营养使用明显减少 n n 尚需进一步研究探讨何种接受造血干细胞移植尚需进一步研究探讨何种接受造血干细胞移植 患者（如疾病严重程度或胃肠道并发症严重程患者（如疾病严重程度或胃肠道并发症严重程 度和持续时间）可能从肠外营养中获益度和持续时间）可能从肠外营养中获益 21 六、将百分比改按体重计算蛋白质和脂六、将百分比改按体重计算蛋白质和脂 肪的补充量对儿科肠外营养人群的效果肪的补充量对儿科肠外营养人群的效果 n n 目的：目的：是为了观察如果将蛋白质和脂类医嘱从是为了观察如果将蛋白质和脂类医嘱从 百分比转换为百分比转换为g/kgg/kg体重，以及采用计算机化医体重，以及采用计算机化医 嘱录入系统的肠外营养医嘱系统提供标准营养嘱录入系统的肠外营养医嘱系统提供标准营养 建议，对接受肠外营养的住院儿科患者实现蛋建议，对接受肠外营养的住院儿科患者实现蛋 白质和热量需求是否有益白质和热量需求是否有益 22 结果：结果： n n 计算机化医嘱录入系统计算机化医嘱录入系统前前全胃肠外营养组全胃肠外营养组84.5%84.5% 的蛋白质需求和的蛋白质需求和78.8%78.8%热量需求由全胃肠外营养热量需求由全胃肠外营养 提供提供 n n 计算机化医嘱录入系统计算机化医嘱录入系统后后全胃肠外营养组全胃肠外营养组100%100% 的蛋白质需求和的蛋白质需求和91.2%91.2%的热量需求由全胃肠外营的热量需求由全胃肠外营 养提供养提供 23 结果：结果： n n 计算机化医嘱录入系统计算机化医嘱录入系统前前部分静脉营养组部分静脉营养组71%71% 的蛋白质需求和的蛋白质需求和60.4%60.4%的热量需求由部分静脉营的热量需求由部分静脉营 养提供养提供 n n 计算机化医嘱录入系统计算机化医嘱录入系统后后部分静脉营养组部分静脉营养组100%100% 的蛋白质需求和的蛋白质需求和67.4%67.4%的热量需求由部分静脉营的热量需求由部分静脉营 养提供养提供 24 n n 结论：结论：儿科肠外营养医嘱中宏量营养素由百分儿科肠外营养医嘱中宏量营养素由百分 比方式转变为蛋白质和脂类比方式转变为蛋白质和脂类g/kgg/kg体重方式可显体重方式可显 著改善全胃肠外营养和部分静脉营养提供蛋白著改善全胃肠外营养和部分静脉营养提供蛋白 质和热量计算质和热量计算 n n 计算机化医嘱录入系统医嘱系统是一种非常有计算机化医嘱录入系统医嘱系统是一种非常有 用的工具，可以使儿科肠外营养医嘱标准化，用的工具，可以使儿科肠外营养医嘱标准化， 可以更加精确地提供推荐营养量可以更加精确地提供推荐营养量 25 七、一例长期家庭肠外营养的短肠七、一例长期家庭肠外营养的短肠 综合征患者铜过量案例综合征患者铜过量案例 n n 目的：目的：是为了了解清楚患者使用肠外营养后微是为了了解清楚患者使用肠外营养后微 量矿物质的生理储备量量矿物质的生理储备量 26 n n 血浆微量矿物质水平并不能精确反应身体的营血浆微量矿物质水平并不能精确反应身体的营 养储备养储备 n n PNPN后，根据血液样本，可人为地提高血浆矿物后，根据血液样本，可人为地提高血浆矿物 质水平，但是实际组织储备却很低质水平，但是实际组织储备却很低 n n 相反的，也可能出现血浆微量矿物质水平很低相反的，也可能出现血浆微量矿物质水平很低 ，但是体内已有过量的微量矿物质，但是体内已有过量的微量矿物质 27 n n 结论结论：每天从肠外营养中补充标准剂量铜元素：每天从肠外营养中补充标准剂量铜元素 1.0mg1.0mg患者出现铜缺乏现象尚未见报道。生理或患者出现铜缺乏现象尚未见报道。生理或 临床无铜缺乏表现患者通过肠外营养补充铜时临床无铜缺乏表现患者通过肠外营养补充铜时 应警惕铜过量应警惕铜过量 28 八、关于慢性肾病患者对相应饮食的适八、关于慢性肾病患者对相应饮食的适 应度、生化指标及营养需求的调查应度、生化指标及营养需求的调查 n n 目的：目的：是评估肾病饮食的适应度、可接受的生是评估肾病饮食的适应度、可接受的生 化指标范围和饮食摄入的充足性化指标范围和饮食摄入的充足性 n n 方法：方法：入选了入选了4646位慢性肾脏疾病患者。所有患位慢性肾脏疾病患者。所有患 者先前受过肾病饮食教育并已建立肾病饮食习者先前受过肾病饮食教育并已建立肾病饮食习 惯，且不接受透析治疗惯，且不接受透析治疗 29 n n 结论：结论：绝大部分患者生化指标处于可接受范围绝大部分患者生化指标处于可接受范围 。但是，部分患者饮食中摄入的部分营养素低。但是，部分患者饮食中摄入的部分营养素低 于推荐剂量，使他们处于营养不良风险中。首于推荐剂量，使他们处于营养不良风险中。首 要措施是强化饮食干预促进坚持肾病饮食限制要措施是强化饮食干预促进坚持肾病饮食限制 ，同时预防营养缺乏，同时预防营养缺乏 30 n n 因此，当患者生化指标处于可接受范围或处于因此，当患者生化指标处于可接受范围或处于 营养风险时，我们提倡更加自由和个体化的饮营养风险时，我们提倡更加自由和个体化的饮 食方案食方案 31 九、成功肠内喂养戊巴比妥昏睡状九、成功肠内喂养戊巴比妥昏睡状 态下颅脑损伤病人的评价态下颅脑损伤病人的评价 n n 目的：目的：是评价戊巴比妥昏睡状态下颅脑损伤患是评价戊巴比妥昏睡状态下颅脑损伤患 者通过小肠管饲接受肠内喂养的成功率者通过小肠管饲接受肠内喂养的成功率 n n 方法：方法：回顾性病例分析。入选戊巴比妥昏睡状回顾性病例分析。入选戊巴比妥昏睡状 态下且接受肠内营养的成人患者态下且接受肠内营养的成人患者 32 n n 结果：结果： n n 本研究入选了本研究入选了5353例患者，例患者，4646例患者（例患者（86.8%86.8%）能）能 够耐受肠内营养治疗够耐受肠内营养治疗 n n 喂养并发症包括胃残留喂养并发症包括胃残留15.1%15.1%（n=8n=8），和腹泻），和腹泻 22.6%22.6%（n=12n=12） n n 4 4例患者出现腹胀影响了喂养量例患者出现腹胀影响了喂养量 n n 2 2例患者出现小肠坏死例患者出现小肠坏死 n n 1 1例患者中断了肠内营养，改用肠外营养例患者中断了肠内营养，改用肠外营养 33 n n 结果：结果： n n 1414例患者恢复至经口饮食例患者恢复至经口饮食 n n 1919例患者由医院回到家中或康复中心继续肠内例患者由医院回到家中或康复中心继续肠内 营养营养 n n 重症加强护理病房的住院时间为重症加强护理病房的住院时间为22.718.922.718.9天天 n n 医院住院时间为医院住院时间为27.222.827.222.8天天 n n 35.8%35.8%的患者死亡的患者死亡 34 n n 结论：结论：戊巴比妥昏睡状态下外伤性颅脑损伤患戊巴比妥昏睡状态下外伤性颅脑损伤患 者能够接受并耐受直接注入小肠的肠内营养者能够接受并耐受直接注入小肠的肠内营养 35 十、多种微量元素联合使用十、多种微量元素联合使用 模式不应单一模式不应单一 n n 目的：目的：是证明长期家庭营养患者微量元素水平是证明长期家庭营养患者微量元素水平 是否治疗需个性化是否治疗需个性化 n n 原因：原因：血浆或血清水平不能真实地反映体内实血浆或血清水平不能真实地反映体内实 际储备量，很难正确评估微量元素水平际储备量，很难正确评估微量元素水平 n n 方法：方法：选选6969例家庭肠外营养患者总计例家庭肠外营养患者总计120120次血样次血样 进行微量元素检验进行微量元素检验 36 n n 结论：结论：该家庭肠外营养人群微量元素水平快速该家庭肠外营养人群微量元素水平快速 检测结果支持改变当前可用多种微量元素制剂检测结果支持改变当前可用多种微量元素制剂 的论点。异常水平微量元素检出比率很高，尤的论点。异常水平微量元素检出比率很高，尤 其是锰和铬，提示我们的实践标准应该更改，其是锰和铬，提示我们的实践标准应该更改， 推荐使用肠外营养后每推荐使用肠外营养后每3 3个月而非个月而非6 6个月检测一个月检测一 次微量元素水平次微量元素水平 37 n n 个体化剂量和早期监测是解决当前存在的影响个体化剂量和早期监测是解决当前存在的影响 结果的众多因素的唯一方法。更加精确的测量结果的众多因素的唯一方法。更加精确的测量 方法以及改良的多种微量元素产品线，或者清方法以及改良的多种微量元素产品线，或者清 除锰元素，也许能够帮助临床医师更加简单地除锰元素，也许能够帮助临床医师更加简单地 满足家庭肠外营养患者需求，同时避免神经毒满足家庭肠外营养患者需求，同时避免神经毒 性风险性风险 38 美国肠外肠内营养学会指南重点美国肠外肠内营养学会指南重点 n2009年56月，ASPEN发布了指南，其中关于 ICU病人肠外营养（PN）治疗进行了明确的规 定，提出如果病人要进行大型上消化道手术而 肠内营养（EN）很难实施，在如下情况下应该 提供肠外营养 39 n如果病人营养不良，PN应该在术前57天 开始，并持续到术后阶段 n治疗时间少于57天的PN对于临床结局是 无效的，而且可能导致病人风险的增加 40 早期肠内营养的操作重点早期肠内营养的操作重点 n肠内喂养应该在入住后的前2448小时内开始 ，在接下来的4872小时内逐渐达标 n在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大 剂量液体复苏以保证细胞灌注）的情况下，EN 应该在病人完全复苏或稳定的情况下开展 41 早期肠内营养的操作重点早期肠内营养的操作重点 n在ICU病人群中，EN喂养的开始不需要等到出 现肠鸣音或排气、排便 n n 在在ICUICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的 。重症病人如果有误吸的风险或出现经胃喂养。重症病人如果有误吸的风险或出现经胃喂养 不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养 42 欧洲肠外肠内营养学会指南重点欧洲肠外肠内营养学会指南重点 n2009年7月，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN） 发布了指南。其中关于围手术期PN的治疗原则 如下 43 n术前从午夜开始的禁食对大多数病人来说 是不必要的。术后中断营养物质的摄入对 大多数病人来说也是不必要的 n术前PN的适应证是严重营养不良的病人， 这些病人经口或肠内不能达到足量摄入量 44 n对于营养不良而且EN是不适合或不耐受的 病人，术后PN是有益的 n对于术后并发症损害了胃肠功能、从而不 能接受和吸收足量的经口或肠内喂养至少7 天以上的病人，术后PN是有益的 45 n对于术后人工营养的病人，EN或EN与PN 的联合是首选 n对于有营养支持适应证而且60%以上的能量 需求通过胃肠途径不能被满足的病人，应 该采用EN和PN的联合治疗 46 n例如：由于高流量肠外瘘或胃肠道部分梗 阻从而不允许肠内再喂养的病人。对于完 全梗阻的病灶，因为有出现误吸的风险或 出现严重肠膨胀导致腹膜炎的风险，手术 不能被推迟 47 n对于长期失去胃肠功能的病人，PN可以挽 救生命 n n 对于大多数病人，推荐术后经口摄入碳水对于大多数病人，推荐术后经口摄入碳水 化合物化合物 48 讨 论 n美国肠外肠内营养学会与欧洲肠外肠内营 养学会关于营养治疗的指南中，对患者血 糖控制的规定是基本一致的。两个指南都 提出“当给予营养支持时，应对血糖进行适 度严格的控制，110150mg/dL的范围是最 合适的” 49 讨 论 n已有的研究表明，在重症病人中，高血糖 会增加死亡率；同时，避免高血糖的发生 可以有效预防感染等并发症的发生。而在 对ICU病人的研究中，当血糖维持在81 110mg/dL之间时，对于死亡率的报道并没 有统一的结论，有些研究认为会导致死亡 率升高，而另一些则得出相反的结论。因 此，目前对于血糖水平的推荐，仍没有一 个统一的标准。而且，应用较严格标准治 疗的病人，发生严重低血糖的几率更高 50 讨 论 n在脂肪乳剂选择方面，两个指南均认为， 对于长期入住ICU的病人，脂肪乳剂应该是 肠外营养的一部分，并保证必需脂肪酸的 供给。静脉脂肪乳剂（LCT，MCT或混合脂 肪乳剂）可以在以下范围内安全使用：每12 24小时0.7g/kg1.5g/kg 51 讨 论 n关于营养对