高通量血液透析的临床应用实践

高通量血液透析的临床应用实践高通量血液透析的临床应用实践 提要提要 高通量透析器历史 为什么应用高通量透析器 高通量透析技术要求 临床实践中的高通量透析 EU USA 巴西 中国 日本 世界人口与透析患者 人口 ：约亿人 透析患者：约万人 出典（Table4)改編 2005年 EDTA開催時報告 USA 24% （HD22%,PD2%） EU 18% 日本 18% （HD17%,PD1%） 其他 40% 世界整体 透析患者 约137万人 世界透析患者的比例 出典（Table4)改編 2005年 EDTA開催時報告 0 500 1000 1500 2000 ppm 美国 日本 巴西 德国 中国 6位15位 其他 透析患者所占的人口比例 出典（Table4)改編 2005年 EDTA開催時報告 0 10 20 30 40 50 美国 日本 巴西 德国 中国 615位 其他 人口(亿人） 0 10 20 30 40 50 透析患者(万人) 世界人口与透析患者 出典（Table4)改編 2005年 EDTA開催時報告 透透析器膜的历史析器膜的历史 联机 血液- 透析滤过 高通量 血液透析 血液- 透析滤过 血液- 滤过 低通量- 血液透析 治疗 方式 修饰 纤维素 其他 合成膜 三醋酸 纤维素 FMC 低通量 聚砜膜 PAN 醋酸 纤维素 纤维素 膜 材料 空心纤维 透析器 平板型 “盘卷” 平板型 “金属板” 平板型 “旋转式鼓桶” 膜 形状 2000之后 90s80s70s60s50s1940 Membranes for Medical Applications regenerated cellulose modified cellulose hydrophilized copolymers hydrophobic/ hydrophilic blend synthetic membranes cellulosic membranes AN69 (Hospal) PMMA (Toray) EVAL (Kuraray) PEPA (Nikkiso) SPAN (Akzo/Asahi) PA/PAES/PVP (Gambro) PAES/PVP (Hospal) PSU/PVP(Fresenius/Minntech/Braun Kawasumi,Toray,Asahi) PES/PVP (Membrana-Bellco-Baxter Nipro) Cuprophan (Membrana) RC (Asahi) RG (Tejin, Terumo) Hemophan (Membrana) CA, CTA (Membrana/ Toyobo) SMC (Membrana) PEG (Asahi) SCE (Membrana/Tejin) Membrane Vlassara et al 1996; Miyate et al, 1997 高通量透析高通量透析: : 降低降低LMW AGEsLMW AGEs Makita et al, 1994 为什么应用高通量血液透析？为什么应用高通量血液透析？ 保存残余肾功能 减少炎症反应 减少血管性病变 改善脂质代谢 延迟透析相关淀粉样变性 改善营养 降低住院率,并发症和死亡率 Improvement of lipid profile *p0.05 vs time 0 and 4 weeks time weeks Modified CellulosePolyflux S 0 20 40 60 80 100 120 04122028 lipid concentration mg/dl 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 ratio LDL/HDL * * * * LDLHDLLDL/HDL Pitone J et al, ISBP, 2003 Modified cellulose versus Polyflux S 43 patients Polyflux: Improvements in lipid profile may help to reduce the lipid lowering medications 为什么应用高通量血液透析？为什么应用高通量血液透析？ 保存残余肾功能 减少炎症反应 减少血管性病变 改善脂质代谢 延迟透析相关淀粉样变性 改善营养 降低住院率,并发症和死亡率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HF80S P170H 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Ratio (%) b2m/Albumin Patients HF80S P170H Selectivity 2M / Albumin HDF Post-Dilution Polyflux 170 H: 1.7 mPolyflux 170 H: 1.7 m PS (HF 80 S): 1.8 mPS (HF 80 S): 1.8 m Souid et al. ISBP 2003 膜膜通量和膜材料对淀粉样变性的影响通量和膜材料对淀粉样变性的影响 (Hemo Study)(Hemo Study) Schiffl et al. Nephrol Dial Transplant 15:1399-1409, 2000 b2m MD=11,800D Prevention of bPrevention of b 2 2 m-related amyloidosis by highm-related amyloidosis by high -flux therapies-flux therapies 00,20,40,60,81 Relative amyloidosis risk Low-flux HD High-flux HD HDF Risk of a worse therapeutic effect Japanese Dialysis Patient Registry (N=1196) Ref: Nakai et al AJKD 2001 为什么应用高通量血液透析？为什么应用高通量血液透析？ 保存残余肾功能 减少炎症反应 减少血管性病变 改善脂质代谢 延迟透析相关淀粉样变性 改善营养 降低住院率,并发症和死亡率 高通量透析对血清白蛋白的影响高通量透析对血清白蛋白的影响 (HEMO study)(HEMO study) Marcus et al. Am J Kidney Dis 31: 491-494, 1998 用 F80之前用 F80之后 * * * * *P0.05 * P0.01 血清白蛋白 (g/dl) Low-FuxHigh-Fux 死亡率 生存率 白蛋白水平 Increased loss of vital solutes not Increased loss of vital solutes not confined to high flux treatmentsconfined to high flux treatments 营养不良患者的治疗策略营养不良患者的治疗策略 充分透析 避免或尽量减少急慢性的炎症反应 选用血液生物相容性好的膜 排除任何外源性的潜在刺激，诸如 透析液的污染 为什么应用高通量血液透析？为什么应用高通量血液透析？ 保存残余肾功能 减少炎症反应 减少血管性病变 改善脂质代谢 延迟透析相关淀粉样变性 改善营养 降低住院率,并发症和死亡率 透析膜和死亡率透析膜和死亡率 (Woods et al.) 提要提要 高通量透析器历史 为什么应用高通量透析器 高通量透析技术要求 临床实践中的高通量透析 0 1000 2000 3000 4000 5000 0 1 2 3 4 细菌计数 (CFU/ml) 内毒素 (IU/ml) 软化后 滤芯后 未净化的水 1st滤器后 012345678910 碳缸后 反渗后 机器入口 透析液 透析液滤器后 水水处理和透析液制备的细菌污染情况处理和透析液制备的细菌污染情况 1001.00010.000 0 50 100 150 200 Mol weight, D 清除率 (ml / min) High-flux 膜 (反向滤过) Low-flux 膜 (反向弥散) 内毒素 片断 尿素肌酐 磷 Vit.B 12 菊酚 2-m 白蛋白 清清除率除率: : 双双向向 5200 dal. 1355 dal. 11800 dal. 60 dal.113 dal. 高通量透析需要高质量的透析液高通量透析需要高质量的透析液 Weber et al. 1996 High-flux dialyzers and backfiltrationHigh-flux dialyzers and backfiltration 压力 反向弥散 反向滤过 High-flux Low-flux Length along Dialyser 血液 透析液 Dialysate 血液 Q UF= 0.6l/hQ B = 200 ml/min 血液透析液 膜 透析液 血液 滤过反向滤过 PDo PBiPDi PBo BC DC BC DC Morphological Characteristics PolyfluxPolysulfone based Homogeneous Sponge-like-Structure Novel 3-layer-Structure 3-Layer Structure Inner Selective Layer (Skin) - narrow pore size - separation layer - 0.1 - 0.5 m Stabilization layer - support function - 2 5 m Finger Type Structure - high void fraction - low diffusive resistance - 40 45 m Most effective and stable removal characteristics Endotoxins retention 透析膜对提高清除率的透析膜对提高清除率的2 2个重要原因个重要原因 Less materiel high permeability Tri-dimensional configuration of the hollow fiber bundle 透析液侧 血侧 从透析液侧到血侧无内毒素的转移: 透析液侧泡沫状膜，血液侧膜光滑、表面大 吸附能力强 仅有 1/百万单位的内毒素能跨过膜 ! 高通量聚砜膜高通量聚砜膜: : 内内毒素截留能力毒素截留能力 Solf et al.Nieren und Hochdruckkrht 26:468-469 (1997) 透析时间 (h) 普通透析液 超纯透析液 024 20 24 28 32 36 40 2-m mg/l 024 2 3 4 5 6 7 8 IL-6 pg/ml 普通透析液 超纯透析液 普通 超纯 普通 20 24 28 32 36 40 2-m mg/l 超超纯透析液对细胞因子和纯透析液对细胞因子和2-2-微微球蛋白的影响球蛋白的影响 提要提要 高通量透析器历史 为什么应用高通量透析器 高通量透析技术要求 临床实践中的高通量透析 Removal of uremic toxins * P0.01 Gong Dehua, et al. J Nephrol Dialy Transplant, 2002 Removal of uremic toxinsRemoval of uremic toxins *,P0.05, *, P0.01 Gong Dehua, et al. J Nephrol Dialy Transplant, 2002 Reduction rate post- dialysis(%) Effect of MHD on renal osteopathy in ESRDEffect of MHD on renal osteopathy in ESRD HFHD(n=54)LFHD(n=37)P value PTH(pg/L)151.4200.71119.3 924.60.001 P-pre(mM/L)1.68 0.511.75 0.540.53 P-reduction(%)57.4 9.8745.7 13.30.001 Ca-pre(mM/L)2.49 0.222.14 0.260.001 Ca-post(mM/L)2.84 0.182.55 0.350.001 Comparison between HFHD and LFHD in serum PTH, Ca and P Gong Dehua, et al. J Nephrol Dialy Transplant, 2001 Effect of MHD on renal osteopathy in ESRDEffect of MHD on renal osteopathy in ESRD Serum iPTH levels in patients between HFHD and LFHD *, P0.01 Maitainence time on HD(years) Gong Dehua, et al. J Nephrol Dialy Transplant, 2001 Effect of MHD on renal osteopathy in ESRDEffect of MHD on renal osteopathy in ESRD HFHD(n=15)LFHD(n=15)P value MHDT(month)98.637.4117.2 41.90.211 Serum PTH(pg/L)179.8 185.21450.0 33.30.001 Osteoid area(%)37.3 24.484.5 49.40.003 Osteoblast number(/mm2)5.83 4.889.69 6.040.032 Osteoclast number(/mm2)3.77 4.616.21 4.260.071 Erosion surface(%)8.45 5.1011.7 5.850.059 Aj.AR(m/d)0.45 0.560.45 0.470.998 Mineralization lag time(d)178.7 271.383.9 99.70.245 Clinical and bone biopsy data from patients treated by LFHD and HFHD Gong Dehua, et al. J Nephrol Dialy Transplant, 2001 Effect of reusing of HFHD on the performance Use number of dialyser Solutes clearance changes during reuse of a high flux dialyser(BLS627) Gong Dehua, et al. Bulletin of Medical Postgraduate,2000 Effect of reusing of HFHD on the performance Use number of dialyser Reduction rate of MMS and beta2-M after HD during reuse of a high flux dialyser(BLS627) * * * * * Compared with first use, *,