药品经营质量管理规范认证申请书

药品经营质量管理规范认证申请书药品经营质量管理规范认证申请书 （样（样 本）本） 打印要求：打印要求： 以下表格为认证申请书，下载打印版。以下表格为认证申请书，下载打印版。 打印时，需反正面打印。按下面表格顺序为准，每两打印时，需反正面打印。按下面表格顺序为准，每两 个表格反正面打印为一页。个表格反正面打印为一页。 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填填 报报 说说 明明 1 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏 目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况， 应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和 学历证书的复印件。 3 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4A4 型 纸张，标明目录及页码并装订成册。 企企业业名称名称 地地 址址 邮邮 编编 经营经营方式方式经营经营范范围围 经济经济性性质质 开开办办 时间时间 职职工工 人数人数 上年上年销销售售 额额（万元）（万元） 法定代表法定代表 （企（企业负责业负责人）人） 职务职务 执业药师执业药师 或技或技术职术职称称 企企业质业质量量 负责负责人人 职务职务 执业药师执业药师 或技或技术职术职称称 质质量管理量管理 部部门负责门负责人人 职务职务 执业药师执业药师 或技或技术职术职称称 联联系人系人电话电话传传真真 企企 业业 基基 本本 情情 况况 12 个月内有无个月内有无经销经销假劣假劣药药品的品的问题问题 经销经销 假劣假劣 药药品品 问题问题 的的说说 明及明及 审查审查 结结果果 县县 、 、 市市 级级 药药 品品 监监 督督 管管 理理 部部 门门 初初 审审 栏栏 审审 查查 意意 见见 经办经办人人： 审审 批：批： 年年 月月 日（公章）日（公章） 市市 级级 药药 品品 监监 督督 管管 理理 部部 门门 受受 理理 意意 见见 经办经办人人: 审审 批批: 年年 月月 日（公章）日（公章） 检查时间检查组成员检查结论 现场检查现场检查情况情况 自： 年 月 日 至： 月 日 组长： 组员： 认证认证机构机构审审核意核意见见 经审查现场检查材料，认为该企业符合 GSP 认证评定标准 同意公示 认证机构负责人： 年 月 日（公章） 公公 示示 公示时间公示形式公示结果 情情 况况 自： 年 月 日 至： 年 月 日 在沧州市食品药品监督 管理局网站上网公示 审审 查查 意意 见见 经办人： 年 月 日 审审 核核 意意 见见 经办人： 年 月 日 市市 级级 药药 监监 部部 门门 审审 批批 意意 见见 审 批： 年 月 日（公章） GSPGSP 认认证申报资料初审表证申报资料初审表 审审 查查 项项 目目审查结果审查结果 一、 药品经营许可证和营业执照复印件 二、企业实施 GSP 情况的自查报告 三、企业负责人员和质量负责人员情况表 四、企业药品验收、养护人员情况表 五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 六、企业所属非法人分支机构情况表 七、企业药品经营质量管理制度目录 八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 九、企业经营场所和仓库的平面布局图 审查人： 审查日期： 年 月 日 注:本表由初审部门根据审查结果填写。 “审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理 缺项”字样。 药品经营质量管理规范药品经营质量管理规范认证流程表认证流程表 编号： 申报企业 名 称 企业经营方式 零售连锁 零 售 办公室： 企业联系人 电 话 手机： 县、市局签收签字： 年 月 日 企业确认签字： 年 月 日 初 审 意 见 （签 章） 年 月 日 形 式 审 查 意 见 合格 不合格 签字： 年 月 日 技 术 审 查 意 见 合格 不合格 签字： 年 月 日 市局受理签字： 年 月 日 现场检查 安 排 时间：200 年 月 日200 年 月 日 组长： 组员： 签字： 年 月 日 认证办公室 检查结论 符合认证标准，建议公示 不符合标准，进行整 改 签字： 年 月 日 公 示 结 果 公示无异议，建议公告 公示有异议，进行调