肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤

肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌 指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一原发性肝癌按细胞分型 可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。 肝癌是死亡率仅次于胃癌、食道癌的第三大常见恶性肿瘤，初期症状并不明显，晚期主要 表现为肝痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等症状。临床上一般采取西医的手术、放化疗与中 药结合疗法，但晚期患者因癌细胞扩散而治愈率较低，因此要做到肝癌的早期发现、早期 诊断、早期治疗。做好肝癌的预防工作，坚持“管水、管粮、防肝炎”的肝癌预防七字方 针。 1 1 病因病因 中国肝癌（肝恶性瘤）的主要病因因素，有病毒性肝炎感染，食物中的黄曲霉 毒素污染，以及农村中饮水污染。 1.已知的肝炎病毒至少有 A，B，C，D，E，G 等类型，病毒性肝炎与肝癌（肝恶 性瘤）关系主要为乙型与丙型肝炎即 HBV 与 HCV。肝癌（肝恶性瘤）患者中约 有 1/3 的病人有慢性肝炎史，澳抗(HbsAg)阳性率明显高于低发区，已发现丙型 肝炎病毒感染和乙型的感染一样，与肝癌（肝恶性瘤）发病有密切的关系，乙 肝肝炎病毒和丙型肝炎病毒肯定是促癌因素之一。 2.肝癌（肝恶性瘤）患者中合并有肝硬化者为 50%-90%，近年来发现丙型病毒 性肝炎发展为肝硬化的比例不低于乙型肝炎。 3.动物实验证明，黄曲霉素的代谢产物为黄曲霉毒素 B1 有强烈的致癌作用，存 在于霉变的玉米，花生等食品中，食品被黄曲霉毒素 B1 污染严重的地区，肝癌 的发病率也较高。亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药等均是可疑的致癌 物质。 4.一些饮用水常被多氯联苯、氯仿等污染，近年来发现池塘中生长的蓝绿藻是 强烈的致癌植物，可污染水源。寄生虫病如华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增 生，可导致原发性胆管癌。 5.长期酗酒是损害肝脏的第一杀手。这是因为酒精进入人体后，主要在肝脏进 行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍， 引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多，脂肪肝也就越严重，还可诱发肝 纤维化，进而引起肝硬化。其次，吃霉变的花生、玉米以及用地沟油炸出来的 油条也可使肝癌（肝恶性瘤）的发生率增加 33%66%。 2 2 临床表现临床表现 肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。主要有以下症状： 1.食欲明显减退，腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐； 2.右上腹隐痛，肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重； 3.全身乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿； 4.黄疸、腹水、皮肤瘙痒； 5.常常表现为鼻出血、皮下出血等。 肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失 手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时， 很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和 不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。 3 3 诊断诊断 1.如无其他肝癌证据 AFP 对流法阳性或放免法 AFP400mg/ml 持续四周以上，并 能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。 2.B 型超声显像可显示直径 2cm 以上的肿瘤，对早期定位检查有较大的价值； 电子计算机 X 线体层摄影(CT)可显示直径 1.0cm 以上的肿瘤；放射性核素扫描 能显示直径 3-5cm 的肿瘤；其他 X 线肝血管造影、核磁共振像对肝癌诊断有一 定价值。 3.影像学检查有明确肝内实质性占位病变能排除肝血管瘤和转移性肝癌并具有 下列条件之一者：AFP20mg/ml；典型的原发性肝癌影像学表现；无黄疸 而 AKP 或 r-GT 明显增高；远处有明确的转移性病灶或有血性腹水或在腹水中 找到癌细胞；明确的乙型肝炎标记物阳性的肝硬化。 4 4 鉴别诊断鉴别诊断 1.1.继发性肝癌（肝恶性瘤）继发性肝癌（肝恶性瘤） 继发性肝癌与原发性肝癌比较，继发性肝癌病情发展缓慢，症状较轻，其中以 继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰腺、乳腺等的癌灶常转移至肝。常表 现为多个结节型病灶，甲胎蛋白（AFP)检测除少数原发癌在消化的病例可阳性 外，一般多为阴性。 2.2.肝硬化肝硬化 肝癌多发生在肝硬化的基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格 检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清 甲胎蛋白(AFP)阳性多提示癌变。 3.3.活动性肝病活动性肝病 以下几点有助于肝癌与活动性肝病(急慢性肝炎）的鉴别。AFP 甲胎球蛋白检查 和 SGPT 谷丙转氨酶必须同时检测。 4.4.肝脓肿肝脓肿 表现发热、肝区疼痛、有炎症感染症状表现，白细胞数常增多，肝区叩击痛和 触痛明显，左上腹肌紧张，周围胸腔壁常有水肿。 5.5.肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 该病为肝内良性占位性病变，常因查体 B 型超声或核素扫描等偶然发现。该病 中国多见。鉴别诊断主要依靠甲胎蛋白测定，B 型超声及肝血管造影。 6.6.肝包虫病肝包虫病 患者有肝脏进行性肿大，质地坚硬和结节感、晚期肝脏大部分被破坏，临床表 现极似原发性肝癌。 7.7.邻近肝区的肝外肿瘤邻近肝区的肝外肿瘤 如胃癌、上腹部高位腹膜后肿瘤，来自肾、肾上腺、结肠、胰腺癌及腹膜后肿 瘤等易与原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区别外，病史、临床表 现不同，特别超声、CT、MRI 等影像学检查、胃肠道 X 线检查等均可作出鉴别 诊断。 8.8.扩散转移扩散转移 （1 1）血行转移）血行转移 肝内血行转移发生最早，也最常见，可侵犯门静脉并形成瘤栓。 瘤栓脱落在肝内可引起多发性转移病灶，门静脉主干癌栓阻塞可引起门静脉高 压和顽固性腹水，肝癌细胞侵犯肝静脉后即可进入体循环，发生肝外转移，以 肺转移率最高，还可血行转移至全身各部，以肾上腺、骨、肾、脑等器官较为 常见。肝细胞型肝癌以血行转移多见。 （2 2）淋巴转移）淋巴转移 局部转移到肝门淋巴结最常见，也可转移至锁骨上、主动脉旁、 胰、脾等处淋巴结，胆管细胞型肝癌转移以淋巴转移居多。淋巴转移仅占转移 总数的 12.6%。 （3 3）种植转移）种植转移 偶尔发生，如种植于腹膜后形成血性腹水，女性尚可有卵巢转 移癌。 （4 4）直接浸润）直接浸润 肝癌一般较少发生邻近脏器的直接浸润，但偶尔也可直接蔓延、 浸润至邻近组织器官，如膈、胃、结肠、网膜等。 （5 5）转移患者）转移患者 手术意义不大，如果担心放化疗的毒副作用会使病人本来虚弱 的身体造成更大的伤害。 5 5 治疗治疗 近年来，中国肝癌的治疗有了很大进展，已有相当多的肝癌患者经过合适的治 疗，获得了长期的生存，且生活质量高。 1.1.手术治疗手术治疗 传统的治疗肝癌的方法是首选手术切除，但不是所有的肝癌患者都适合手术。 只有心肺功能较好，肝脏肿瘤较局限，没有转移条件的患者才适宜手术。加上 中国肝癌患者多数有肝炎、肝硬化的病史，临床有 80%左右的患者因各种原因 不能手术。肝癌的非手术治疗方法多种多样，每一种治疗方法都有各自的适应 证，只有适合患者的方法才是最好的方法。应该根据患者的身体状况、肝功能 状态、肿瘤的情况来选择适合的治疗方法。 2.2.介入治疗介入治疗 也是常被采用的手段，那么这种手段有哪些局限呢?肝癌主要供血依赖肝动脉， 但癌块周围有门静脉血供，癌细胞可以“苟且偷生”。即使操作超选择顺利进 行，由于高压注射等原因，可造成误栓，分流及可能有不可避免的微转移产生； 有的病人一次治疗后血管即堵塞，以致再操作困难。 （1 1）介入治疗缺点）介入治疗缺点 肝癌主要供血依赖肝动脉，但癌块周围有门静脉血供， 癌细胞可以“苟安偷生”。操作有一定难度，导管应超选择进入供血动脉疗 效才佳，但有时进入肝动脉都很困难。而有的肝癌可多血管供血。尽管超选 择进入，仍有明显副作用，我院资料分析，消化道反应最多。已有门静脉癌 栓者须酌情考虑或去除癌栓。即使操作超选择顺利进行，由于高压注射等原 因，可造成误栓，分流及可能有不可避免的微转移产生。对正常肝细胞仍有 损伤，少数病人甚至出现肝机能不全。对癌块太大者疗效欠满意。有的病 人一次治疗后血管即堵塞，以致再操作困难。 （2 2）肝癌介入治疗优点很多）肝癌介入治疗优点很多 疗效确切，治疗成功者可见到 AFP 迅速下降， 肿块缩小，疼痛减轻等。机理科学：介入治疗局部药物浓度较全身化疗高达 数十倍，而且阻断肿瘤血供，因此双管齐下疗效好，毒性较全身化疗小。操 作简单易行，安全可靠。年老体弱及有某些疾病者也可进行，不须全麻，保 持清醒。费用相对比较低。可以重复进行，诊断造影清晰，便于对比。 对部分肝癌可缩小体积后作二步切除。可作为综合治疗晚期肿瘤重要手段之 一。 3.3.放疗放疗 也是肝癌治疗的主要方法之一。随着现代放疗技术的进展，很多早期不能手术 的小肝癌采用现代放疗可获得根治，且肝功能损伤较小。以体部伽马刀为例， 体部伽马刀治疗肝癌的原理与放大镜的聚焦过程类似，把放大镜置于阳光下， 放大镜下面会成一个耀眼的光斑。光斑以外的地方，温度没多大变化，而光斑 处却灼热得可以点燃一些物体。同理，放射剂量集中到肿瘤区域，使肿瘤接受 到足以致死癌细胞的剂量，从而达到理想的治疗效果。早期治疗应尽量采取手 术切除对不能切除的大肝癌亦可采用多模式的综合治疗。 病人手术后属于术后康复期，在康复期的治疗上也是尤为重要的，因为存在的 复发和转移几率是很高的，术后残余的癌细胞会不定时的向各部位转移，所以 术后要加强巩固以防止它的复发和转移。 4.4.超声消融治疗超声消融治疗 晚期肝癌或是转移性肝癌合并有其他部位的肿瘤病灶的患者，绝大多数已经没 有手术机会，但还是需要对局部肿瘤进行治疗，以延长寿命，缓解症状，这时 可以考虑做肿瘤消融。 超声消融是利用超声波，通过准确聚焦产生的瞬态高温效应和空化效应，使肿 瘤组织产生凝固性坏死，同时通过破坏肿瘤组织周围的血管，断绝其营养来源， 使肿瘤组织失去生存条件，失去增殖、浸润和转移能力，“良性化”的肿瘤组 织最后被机体溶解吸收。不侵入机体，不开刀，不流血。不会破坏血管，因此 靠近大血管的肝癌应该选择超声消融来进行治疗。 6 6 预防预防 1.注意饮用水安全，一些饮用水常被多氯联苯、氯仿等污染；池塘中生长的蓝 绿藻是强烈的致癌植物；华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，可导致原发性 胆管癌。 2.扔掉家里的霉变食物。尤其是霉变的玉米、花生，因为这些食物中含有黄曲 霉毒素，黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素 B1 会导致肝癌，建议多吃新鲜食物。 3.保持健康体重，拒绝肥胖，远离糖尿病。因为肥胖和糖尿病是诱发肝癌的重 要危险因素。 4.戒酒。酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使 肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮 酒越多，脂肪肝也就越严重，还可诱发肝纤维化，进而引起肝硬化甚至肝癌。 5.病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中的最主要因素，中国约有 1.2 亿 HBsAg 阳性者，因此也就成为世界上肝癌发病率最高的国家。尤其是乙型和丙 型肝炎病毒与肝癌发病有密