结扎后的原发性输卵管癌3例误诊原因分析及文献复习

原发性输卵管癌是罕见的女性生殖道恶性肿瘤，由于缺乏特异性症状、体征及可靠的诊 断方法，诊断率不高，术前常被忽视或误诊。我院近 1 年收治 3 例原发性输卵管癌，均有 输卵管绝育史，术前均误诊，现结合文献对误诊原因进行分析，以供临床参考，避免误诊 误治。 1 病历资料 病例 1：患者 57 岁，绝经 5 年，阴道不规则流血伴阴道排液 13 月余，下腹胀痛 10 余 天，于 2009 年 4 月 20 日入我院。30 年前行绝育术，G3P3。妇科检查宫颈光滑，宫体前位、 萎缩，双侧附件区未触及明显包块。妇科超声示子宫大小 3.8 cm3.0 cm3.0 cm，内膜厚 0.4 cm,宫壁回声不均匀;双卵巢未显示，双附件未及明显包块。CDFI:未见异常。宫腔镜检 查见：宫腔内散在白色小菜花样结节，表面明显血管，取少许内膜送病理，病理为高分化 子宫内膜腺癌。临床诊断子宫内膜癌。于 4 月 30 日全麻下行子宫全切术、双附件及盆腔淋 巴结切除术。术中见少量淡黄色盆腔积液，子宫大小约 4 cm3 cm3 cm，表面光滑，宫 旁及骶韧带未触及增厚，双侧输卵管见绝育术瘢痕，余未见异常，双侧卵巢萎缩。取盆腔 冲洗液送检脱落细胞。术后剖开子宫，宫内膜未见明显病灶，左侧宫角部见少许病灶。颈 管内膜光滑。术后病理回报(309640)：(左侧)输卵管：中分化浆液性乳头状腺癌，内膜见有 微小病灶，右附件及左卵巢未见癌。淋巴结均未见癌转移。腹水脱落细胞回报见较多间皮 细胞、淋巴细胞，未见恶性细胞。术后患者未行化疗，复查两次未见异常，现健在。 病例 2：患者 52 岁，绝经 3 年，阴道血性分泌物 1 年，于 2009 年 11 月 24 日入我院。 1 w 前于外院刮宫病理为“子宫内膜癌” 。27 年前行绝育术，G2P2。妇科检查：宫颈外口 略红，子宫前位，略小，左附件区触诊较厚，轻度压痛。右附件区未触及异常。妇科彩超 示子宫萎缩，宫腔分离 0.3 cm，宫壁回声欠均匀。左附件区可见 3.8 cm2.5 cm 的实性低 回声，形态尚规则，界限尚清，右卵巢未显示，右附件未及包块。CDFI:未见异常。我院 病理科会诊为子宫内膜低分化腺癌，形态符合透明细胞腺癌。术前诊断子宫内膜癌。于 11 月 27 日在全麻下行子宫全切术、双附件及盆腔淋巴结切除术。术中见无腹水，子宫大小约 5 cm4 cm3 cm，双侧输卵管可见节育术瘢痕近端的输卵管部分均增粗，直径约 3.5 cm。双侧卵巢萎缩。术者以为是输卵管积水，未引起注意。术后剖开子宫，宫内膜无明显 病灶，宫颈内膜光滑，未剖开增粗的输卵管。腹水脱落细胞病理回报：较多退化变性的细 胞成分，少量淋巴细胞，未见到恶性细胞。术后病理回报：双侧输卵管中低分化浆液性 腺癌(局部伴有透明细胞腺癌)，浸润输卵管壁浅层，双侧卵巢未见癌，阴道壁未见癌，萎 缩型宫内膜，慢性宫颈炎，淋巴结均未见癌转移。术后给予 TP 方案化疗 6 个疗程，复查 未见异常。 病例 3：患者 59 岁，绝经 13 年，阴道流血 9 d，于 2010 年 5 月 3 日入我院。32 年前 行绝育术，G4P3。妇科检查：宫颈光滑，萎缩，分泌物稀薄，子宫前位，增大饱满，约 10 cm8 cm9 cm，形状规则，活动度尚可，有压痛，双侧附件区增厚，轻度压痛。彩超示： 子宫大小为 9.5 cm6.7 cm，形态饱满，被膜光滑，肌层回声均匀，宫腔内见 8.2 cm6.1 cm 的液性暗区，内液欠清，未见明显血流。左、右附件区分别见 5.2 cm2.9 cm 和 3.3 cm1.5 cm 不整形囊性光团回声，有分隔。宫腔镜检查，宫腔内大量脓血性液体，反复冲 洗后见宫内膜薄，未见病灶，刮取少量内膜送病理。病理为宫内膜低分化腺癌。临床诊断 为子宫内膜癌。于 5 月 14 日全麻下行子宫全切术、双附件及盆腔淋巴结切除术。术中未见 腹水，子宫约 5.5 cm4.5 cm4.0 cm，表面光滑，双侧输卵管均增粗迂曲，粘连成团状， 直径约 3 cm，双侧卵巢萎缩。该术者与前两例术者并非一人，此改变亦被该术者误认为输 卵管积水。术后剖开子宫，宫内膜未见明显病灶，宫颈内膜光滑，未剖开增粗的输卵管。 术后病理结果回报：右侧输卵管中分化浆液性腺癌，管腔内生长，输卵管肌层未见浸润， 右侧卵巢及左侧附件未见癌，左侧输卵管积水，萎缩性宫内膜，慢性宫颈炎，淋巴结均未 见癌转移。术后 TP 方案化疗 6 个疗程，复查未见异常。 2 讨 论 2.1 发病率 原发性输卵管癌临床较少见，占女性生殖道恶性肿瘤的 0.1%1.8%1 。发病的平均 年龄为 5257 岁，2/3 为绝经后妇女2 。本文 3 例均为绝经后发病，平均年龄 56 岁，与 文献报道相符。 2.2 病因 原发性输卵管癌的病因尚不清楚，70%患有慢性输卵管炎，促性腺激素的高水平、不 断排卵及不孕不育等均增加了肿瘤发生的风险。Annika 等3研究指出:单因素分析输卵 管绝育对输卵管癌可能有保护作用，输卵管结扎后，一些致癌物质被阻断，不能刺激输卵 管上皮细胞癌变，从而降低了发病风险。但有学者认为输卵管结扎可能为输卵管癌的发病 因素2，4 ，推测输卵管本身有清除能力，但当输卵管堵塞或上皮受损时清除能力下降使 致癌物质积聚，导致癌症发生。本文 3 例均有输卵管绝育史，支持后一观点，但例数少， 尚不能确定输卵管结扎与输卵管癌之间的关系。 2.3 诊断 原发性输卵管癌临床常表现为阴道排液、腹痛、盆腔肿块,称为输卵管癌三联征2, 术前诊断率仅为 2%6%5 。目前尚无可靠的确诊方法，多数患者需在剖腹探查后才 能做出诊断。彩超、CT 及 MRI 均可协助诊断。彩超可判断肿块的位置，并通过检测肿块 血流的频谱来判断良恶性;CT 发现附件小的梭形、蛇形分叶状实性或管状、腊肠形囊实性 肿块,是输卵管癌较具特征的征象6 。本文 3 例均以绝经后阴道流血为首发症状，后 2 例 彩超提示有附件包块，但因该病发生率低，临床医生对该病认识不足，故没有想到输卵管 癌，从而也忽略了借助 CT 或 MRI 来进一步明确附件包块的性质。 2.4 治疗 输卵管癌的生物学特性与卵巢浆液性腺癌相似,手术范围与卵巢癌相同,包括全子宫、双 附件、大网膜、阑尾和腹膜后淋巴结7 。以手术为主,强调首次手术的彻底性，术后辅以 放、化疗。有报道盆腔放疗8不能提高生存率,腹部治疗效果不确定,亦不能控制腹腔外 转移灶的复发,且常常伴有严重的胃肠道并发症,因此目前放疗不作为术后辅助治疗的首选, 而作为复发的姑息性治疗。化疗是术后的主要辅助治疗手段，GOG(美国妇科协作组) 追踪 TP 方案 60 个月,发现 TP 方案降低进展危险率 28 %，降低病死率 34%，并经长达 6.5 年的 观察,TP 远期效果优于 CP 方案,这奠定了 TP 方案作为首选的基础。本文 3 例因术者未发现 输卵管癌，均未行大网膜及阑尾切除术，但术后有 2 例患者采取 TP 方案化疗，取得良好 疗效，因随访时间短，远期疗效尚不能确定。 2.5 误诊原因分析及教训总结 3 例患者均以绝经后阴道不规则流血为主诉，术前均行诊刮术，病理又都为阳性， 想当然地诊断为子宫内膜癌;同时因输卵管癌发病率低，导致在彩超提示有附件包块(2 例) 的情况下，却仍未考虑输卵管癌的诊断。因此，日后在临床工作中，对不明原因阴道流血 的患者一定不能忽视输卵管癌的可能，尤其是对输卵管结扎后或绝经后的患者要特别注意。 3 例患者术前经诊刮均诊断为内膜癌，但术后剖开子宫见宫腔均光滑，无明显病灶。根 据术后病理只有第 1 例患者子宫内膜有微小病灶，余 2 例内膜均未被病灶浸润，但术前诊 刮病理却都为阳性，考虑是输卵管部分癌组织或细胞流入宫腔所致。从而提示阴道流血或 宫腔积液的患者行诊刮术是十分必要的，但应注意超声下内膜的厚度，对于内膜较薄尤其 伴有附件包块者，诊断要慎重，应想到输卵管癌的可能。3 例患者子宫切除后，常规剖 开，宫腔内均未见明显病灶，但都未剖开输卵管 第 1 例患者只有左侧输卵管开口处见少许 病灶，但因输卵管外观正常而未剖开。另 2 例患者术中已见到输卵管的异常，但因结扎后 出现输卵管积水较常见，故未引起术者注意。由此可见，三个术者当时均没有想到输卵管 癌的可能，以至于术中仍是误诊，没有切除大网膜和阑尾。术者对输卵管癌诊断的忽视与 该病的罕见有关，但通过对这 3 例患者的总结，日后对于术前诊断为内膜癌的患者，切除 子宫后要常规剖开输卵管，尤其输卵管外观有改变者，最好先将输卵管切下剖开，这样既 可避免术中揉擦造成癌细胞腹腔种植，又可以明确肿瘤部位，以便完成手术范围，切除大 网和阑尾，使手术更彻底，提高存活率。 综上所述，本病误诊的主要因素是该病发生率低，临床症状不典型，临床医生缺乏经 验，对输卵管癌认识不足。所以,临床医生在接诊围绝经期特别是绝经后的妇女时,若出现阴 道流血、排液等症状,体检或超声提示有盆腔包块时，一定要警惕输卵管癌的可能,需做进一 步的检查进行全面分析，提高本病的术前诊断率。做好充分的术前准备工作,术中行快速病 理,为确定手术切除范围提供依据。认识并重视输卵管癌，早发现，早治疗，改善预后和提 高生存率是我们的目标。 参考文献： 1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮 158 例疗效观察J;广东医学;1997 年 10 期 2 董新亭,李卫莉,马秀华;自拟粉刺消治疗痤疮 126 例J;中国中医药科技;1999 年 06 期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002 年 05 期 4 张怀亮 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003 例痤疮患者特征分析与控制对策J; 中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002 年 06 期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗J;临床医药实践杂志;2003 年 09 期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004 年 03 期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮J;中华皮肤科杂志;2004 年 09 期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007 年 03 期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效J;新中医;/book/main/index.php.1992 年 09 期 10 李东华;异维生素 A 酸治疗痤疮J; /新医学;1993 年 10 期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011 年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D;广州中医药大学;2011 年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010 年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白 27、60、65、70 的影响D;北京 中医药大学;/book/main/index.php.2010 年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究D;广州中医药大学;2009 年 16 张俊海;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究D;复旦大学;2005 年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008 年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D;天 津中医学院