类风湿性关节炎性心脏病

类风湿性关节炎性心脏病类风湿性关节炎性心脏病(HD(HD ofof RA)RA) 1 1 概概 况况 1.1 定义 类风湿性关节炎(RA)是一种以侵犯关节为主的慢性全身性自身免疫性疾病， 病变可累及心脏，表现为心包、心肌、心内膜、传导系统以及冠状动脉等处的损害，与 RA 是同源病。 1.2 概念 过去认为 RA 很少发生心脏损害，主要原因为多数 RA 的心脏损害程度较轻， 常无明显的临床症状，但患者四肢关节肿胀、疼痛等症状明显。患者活动量小，轻度心功 能不全等心脏症状常被忽视，随着实验室检查手段的提高，及对 RA 心脏损害的进一步认 识，目前认为 RA 发生心脏损害并非少见，约占 RA 的 40%。由于临床症状隐匿，故在临床 上易造成漏诊或误诊。 1.2 转归 类风湿性关节炎的心脏病变为自身免疫反应所致的心脏非特异性损害。由此 导致病死率还未有明确报道。RA 有心脏损害的预后，主要根据心脏损害程度，病程长短 及治疗情况而定，病程短、心脏损害轻，且经及时有效治疗者，预后较好；心脏损害重且 治疗不当者，预后差。 2 2 兼症模式兼症模式 3 3 发病机制发病机制 RA 是由自身免疫所致的特征性病理改变,为炎症反应、肉芽肿和血管炎。该心脏病变 包括：心包炎、心肌炎、心瓣膜病变、心脏传导异常、冠状动脉炎。下面分述以上各病变 的发病机制。 3.1 心包炎 由类风湿的炎症反应所致，多反复发作，为心包炎最常见的心脏表现。心 包积液多为广泛血管炎引起，可先于关节病变出现。心包炎急性期过后，渗液逐渐吸收， 纤维性疤痕组织形成，心包广泛粘连、增厚、壁层与脏层融合在一起，钙的沉着使心包更 为增厚和僵硬，因而加重缩窄作用，导致缩窄性心包炎，这种情况少见。 3.2 心肌损害 RA 的特征性病变为结节性肉芽肿或尚未形成肉芽肿的淋巴细胞、浆细胞 和组织细胞的浸润，常累及心肌和心瓣膜，这些病变的范围直接与病变严重程度有关。心 肌损害多数为局灶性，少数为弥散性。约 5%的 RA 患者心肌内有类风湿结节，除以上病变 外，亦可有血管炎，病程长者可继发淀粉样变性，心肌损害严重可影响心功能，偶而可导 致充血性心力衰竭。 3.3 心瓣膜病变 类风湿肉芽肿可侵犯瓣膜环和其基底部，但肉芽肿很小，很少影响瓣 膜的功能，除非肉芽肿多而大，使瓣膜发生畸形，则产生关闭不全和相应杂音，特别具有 广泛皮下结节和病程长者发生，偶有肉芽肿穿破瓣膜，加重关闭不全或肉芽肿造成的冠状 窦瘤裂入右心房，肉芽肿愈合使瓣膜增厚钙化，受损的瓣膜依次为二尖瓣、主动脉瓣、三 尖瓣、肺动脉瓣，严重的关闭不全可导致充血性心力衰竭，在类风湿性瓣膜病患者中，感 染性心内膜炎的并发症少见。 3.4 冠状动脉炎 RA 引起的动脉炎常累及小血管，管壁有圆形细胞浸润、水肿、纤维化 和内膜增生。冠状动脉炎主要累及小冠状动脉分支，随着病变的演变出现动脉管壁狭窄而 出现心肌缺血或心肌梗死。 3.5 心脏传导异常 RA 患者可有心律失常，可能由于类风湿血管炎或累及附近的心包炎 症的扩散，致使心脏传导系统受到损害，因其靠近心包，损害可累及窦房结，导致心脏传 导阻滞，度传导阻滞多见。 4 4 临床表现临床表现 RA 的心脏损害早期较轻，多见于 RA 随病史延长，症状重，有反复类风湿活动，或伴 有明显的血管炎患者。其临床表现包括： 4.1 心包炎 类风湿性心包炎是 RA 最常见的心脏表现，可发生于 RA 任何阶段，但多见 于早期和活动期。临床症状有发热、心前区疼痛、呼吸困难、干咳、吞咽困难、烦躁不安 等。体征主要有：心浊音界向两侧扩大，呈绝对浊音，心尖搏动微弱，心音低而遥远， Ewart 征、Rotch 征、颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿、腹水等。严重可有心脏压塞征 象：颈静脉怒张、颈静脉压显著升高、血压下降、可出现休克征象、奇脉。实验室检查： 心包积液性质为渗出液，外观可呈现草黄色、血性、甚至乳糜状，WBC 计数增高 (2000/ml)，主要为多形核细胞，糖及补体效价较血清低，胆固醇含量增高，蛋白及乳酸 脱氢酶(LDH)也增高。类风湿因子大多阳性。X 线检查，可提示心包积液存在，一般渗液 量超过 250ml，方可见到心脏阴影普遍向两侧增大，心包积液一般 100200ml，也可达 5001000ml。超声心动图：对检查心包液为一简而易行的可靠方法，M 型图中有心前壁 之前和心后壁之后均可见有液性暗区，二维超声心动图中，取左心长轴观及其心尖回腔很 容易见有液性暗区，它较 M 型更能估计心包渗液量及其分布范围，还助于观察心包积液量 的演变。 4.2 心肌损害 占 RA 的 15%，心肌损害严重者可影响心功能，偶可导致充血性心力衰竭， 临床表现：气短、呼吸困难、全身水肿和颈静脉怒张、肝大，主要体征：心脏扩大表现。 常发生各种心律失常。 4.3 RA 的心瓣膜损害 占 RA 的 5%10%，但临床上诊断者仅占 1%，多数患者无临床症 状而被漏诊。临床表现主要有受损瓣膜杂音。心脏 B 超检查可明确心瓣膜损害的部位、程 度等。 4.4 冠状动脉炎 轻者可无任何症状，重者可有心肌缺血和心肌梗死的临床表现，ECG 可明确诊断。 4.5 心脏传导异常 多表现为传导阻滞，以度房室传导阻滞(度 AVB)多见，亦有合 并度 AVB 致阿斯综合征，心电图检查可明确诊断。 5 5 诊诊 断断 类风湿性关节炎的诊断标准仍参照美国风湿病协会诊断标准(1987 年修订标准)，在 RA 基础上出现心脏损害，而又能排除其他心脏疾患。 6 6 鉴别诊断鉴别诊断 6.1 结核性心包炎 临床表现主要有结核中毒症状，但心前区痛和心包有摩擦少见。心 包积液为中等或大量，呈浆液纤维蛋白性或血性，有巨细胞和干酪样病变。结核菌素试验 强阳性，RF 阴性。值得注意的是少数结核患者亦伴有关节症状，应注意鉴别。 6.2 冠心病与 RA 鉴别 RA 引起的心脏损害，无明显的年龄界限和诱因，心包积液多见， 胸痛休息和服用硝酸甘油后不缓解，为持续性，四肢关节肿痛等症状，RF 阳性。 6.3 风湿性心脏病 急性期多数为心脏炎表现，儿童多见，多表现为心肌炎，心前区不 适或疼痛、心悸。ECG 异常以 P-R 间期延长多见，可有 ST-T 改变，QT 间期延长和室内传 导异常，Aso 滴度超过 500 以上，而 RF 阴性即可确诊。少数表现为心包炎，占风湿热 1%10%，多数为少量积液无症状，偶有大量积液，但心包填塞症状罕见，水杨酸制剂疗 效迅速而显效。慢性风湿性心脏病由急性风湿性心脏病遗留下来的心脏病变、心瓣膜病变 为主，关闭不全与狭窄多同时存在，但其中之一较显著，从病史不难鉴别。 6.4 病毒性心肌炎 常先有发热、全身乏力、“感冒”样症状，或恶心、呕吐等消化道 症状，然后才有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，体检有与发热不平行的心动过速，各种心 律失常和心衰体征。发病 3 周间 2 次血清的抗体滴度有 4 倍增长，为病毒感染阳性指征， 抗病毒对症处理疗效显著，可痊愈。RA 性心脏损害，无以上前驱病史，RF 往往阳性。 7 7 治治 疗疗 RA 目前尚无特效治疗药物，内科治疗目的在于控制炎症，缓解症状，延缓病情进展， 保持关节功能和防止骨破坏和关节畸形，当心脏损害应及时给予对症处理。临床上应联合 用药，综合治疗效果好。 7.1 抗风湿治疗 对于 RA 心脏损害较轻，无临床症状者仍以抗风湿、控制关节症状为主。 非甾体类抗炎药：能减轻关节疼痛、改善晨僵程度，对疾病本身无影响。药物有：布洛 芬、奈普生等，可选用 1 种。青霉胺、金制剂：是目前公认治疗 RA 较为有效的药物， 但应长期应用，同时注意药物的副作用。雷公藤多甙：有抗炎和免疫抑制作用，用法每 日 3 次，每次 20mg，症状控制后改为每次 10mg 维持。 7.2 甲氨喋呤 二氢叶酸还原酶抑制剂，因能抑制细胞增殖和复制，并有直接抗炎作用。 一般认为每周 1 次，用 10mg 加入 5%葡萄糖液中静滴，或 10mg 加入 0.9%氯化钠 20ml 静注， 亦有应用至 1520mg/7d。副作用主要有肝脏损害，胃肠道反应和白细胞减少等。 7.3 RA 性心脏损害的治疗 首先应及时使用较大剂量皮质类固醇及其他免疫抑制剂， 以控制原发病，减轻心脏损害；当有大量心包积液并导致心脏压塞症状，应及时行心包 穿刺术，如心包炎反复发作，应行心包切除术，以防止发生缩窄性心包炎。如有充血性 心力衰竭表现，可给予吸氧低盐饮食、强心剂、利尿剂、扩张血管药、营养心肌药物治疗。 如出现各种心律失常应给予相应处理。 7.4 抗 RA 药物一览表。 表 1 各个 SAARD 的剂量、不良反应及监测项目 药物名称剂量及用法不 良 反 应 监 测 项 目 及 时 间 金 制 剂 瑞 得3mg，日 2 次腹泻、皮疹、口腔炎、肾病血、尿常规(每月) 注射金 10mg 首次肌注， 2550mg，每周 腹泻、皮疹、口腔炎、肾病 肝功能(每 3 个月) MTX7.520mg(每周) 口腔炎、胃肠道症状、皮疹、肝毒性、骨髓 受抑、肺间质变 血、尿常规(每月)；肝肾功能(每 3 个月) 柳氮磺胺吡 啶 1.52.0g，分 23 次服 头痛、皮疹、胃肠道症状、骨髓受抑、溶血、 肝毒性 血尿常