第 十三 章 铁代谢障碍性贫血及其实验诊断

本章考点 1.红细胞铁代谢与功能 2.铁代谢的检验及其应用（铁代谢检测指标） 3.缺铁性贫血的病因、临床特征和分期、实验诊断（实验室检查及鉴别诊断） 4.铁粒幼红细胞性贫血的实验诊断（实验室检查及鉴别诊断） 一、红细胞铁代谢与功能 1.铁的代谢 （1）铁的来源与吸收：每天的膳食，只有约 10%的铁（即 lmg）被吸收。铁主要是在 消化道的十二指肠和空肠上段肠黏膜吸收。 （2）铁的转运及利用：进入血浆中的 Fe2+，经铜蓝蛋白氧化作用变为 Fe3+，与运铁 蛋结合运行至身体各组织中。 （3）铁的贮存及排泄：铁以铁蛋白及含铁血黄素的形式贮存。孕妇和儿童的排泄量高 出成人数倍。 2.铁的功能 （1）合成血红蛋白。 （2）合成含铁酶。 （3）参与重要代谢：如儿茶酚胺的代谢、线粒体内氧化还原反应中酶系的电子传递和 DNA 的合成。 （4）贮存铁：以铁蛋白和含铁血黄素为主。 （5）合成肌红蛋白。 3.铁代谢障碍：铁的摄入和排泄、利用和损耗靠自身进行动态调节与平衡，任何因素 破坏其动态平衡过程，则发生铁的代谢障碍。当铁的摄入不足或需要增加时最容易发生缺 铁。植物性食物含铁量虽然丰富，但不易被吸收。胃肠部分切除术后，吸收面积减少。肠 道寄生虫病如钩虫病引起的失血性贫血在农村常见，可导致铁的缺乏。急性或慢性溶血亦 可引起继发性缺铁。遗传性铁粒幼细胞贫血系因红细胞内的呲哆醇代谢或 ALA 合成酶有 缺陷引起血红蛋白合成障碍。当肠黏膜吸收铁的调节功能失常，体内积累大量的铁，以含 铁血黄素形式沉着，即血色病。 二、铁代谢的检验及其应用（专业知识，专业相关知识） 1.血清铁测定 （1）原理：血清铁以 Fe3+形式与转铁蛋白（Tf）结合存在，降低介质 pH 及加入还原 剂（如抗坏血酸、羟胺盐酸盐等）能将 Fe3+还原为 Fe2+，则转铁蛋白对铁离子的亲和力 降低而解离，解离出的 Fe2+与显色剂（如菲咯嗪和 2，2-联呲啶等）反应，生成有色络 合物，同时作标准对照，计算出血清铁的含量。 参考值：成年男性 11.631.3mol/L，女性 9.030.4mol/L。 （2）临床意义：血清铁降低见于缺铁性贫血、失血、营养缺乏，感染和慢性病。增高 见于肝脏疾病、造血不良、无效性增生、慢性溶血、反复输血和铁负荷过重。 2.血清铁蛋白测定 （1）原理：常采用固相放射免疫法，先用兔抗人脾铁蛋白与铁蛋白相结合，再用 125I 标记兔抗人脾铁蛋白与固相上结合的铁蛋白相结合，除去未结合的过多的放免标记物， 洗脱结合放免标记的铁蛋白，用 计数器与标准曲线比较，计算出铁蛋白值。 参考值：成人男性 15200g/L，女性 12150g/L，小儿低于成人；青春期至中年， 男性高于女性。 （2）临床意义：降低见于缺铁性贫血早期、失血、营养缺乏和慢性贫血等。增高见于 肝脏疾病、血色病、急性感染和恶性肿瘤。 3.血清总铁结合力测定 （1）原理：血清总铁结合力（TIBC）通常情况下，仅有 1/3 的运铁蛋白与铁结合。 在血清中加入已知过量的铁标准液，使血清中全部的 Tf 与铁结合达到饱和状态，再用吸附 剂（轻质碳酸镁）除去多余的铁。再按上法测定血清铁含量，其结果为总铁结合力，如再 减去先测的血清铁，则为未饱和铁结合力（UIBC） 。 参考值：TIBC： 男性 5077mol/L，女性 5477mol/L UIBC：25.151.9mol/L。 （2）临床意义：增高见于缺铁性贫血、红细胞增多症。降低或正常见于肝脏疾病、恶 性肿瘤、感染性贫血、血色病和溶血性贫血，显著降低者见于肾病综合征。 4.转铁蛋白饱和度测定 转铁蛋白饱和度（TS） （%）=血清铁/总铁结合力100 （1）参考值：20%55%（均值男性 34%，女性 33%） 。 （2）临床意义：降低见于缺铁性贫血（TS 小于 l5%） ，炎症等。增高见于铁利用障碍， 如铁粒幼细胞贫血、再障；铁负荷过重，如血色病早期，贮存铁增加不显著，但血清铁已 增加，TS 大于 70%，这是诊断的可靠指标。 5.转铁蛋白测定 （1）原理：免疫散射比浊法：利用抗人转铁蛋白血清与待检测的转铁蛋白结合形成抗 原抗体复合物，其光吸收和散射浊度增加，与标准曲线比较，可计算出转铁蛋白含量。目 前还有放射免疫法和电泳免疫扩散法。 参考值：免疫比浊法：28.651.9mol/L（220400mg/dl） 。 （2）临床意义：增高见于缺铁性贫血、妊娠。降低见于肾病综合征、肝硬化、恶性肿 瘤、炎症。 6.血清转铁蛋白受体测定 （1）原理：一般采用酶联免疫双抗体夹心法。包被血清转铁蛋白受体（s-TfR）特异 的多克隆抗体，与血清中转铁蛋白受体进行反应，形成抗原抗体复合物，再加入酶标记的 对转铁蛋白受体具有特异性的多克隆抗体，使之与抗原抗体复合物进行特异性结合，洗去 未与酶标记的多克隆抗体结合部分，加入底物和显色剂，其颜色的深浅与转铁蛋白受体的 量成正比。 参考值：以不同浓度标准品的吸光度值绘制标准曲线，通过标准曲线查出未知标本的 转铁蛋白受体水平。各实验室应根据试剂说明书上的参考值进行判断。 （2）临床意义 1）升高：常见于缺铁性贫血和溶血性贫血。 2）降低：见于再障、慢性病贫血、肾功能衰竭等。 3）用于临床观察骨髓增生状况和治疗反应。如肿瘤化疗后骨髓受抑制和恢复情况，骨 髓移植后的骨髓重建情况，以及用促红细胞生成素（EPO）治疗各类贫血过程中的疗效观 察和剂量调整等。 三、缺铁性贫血的实验诊断 1.缺铁性贫血的分期 临床缺铁分为三个阶段：缺铁期：贮存铁下降，早期出现血清铁蛋白下降；缺铁 性红细胞生成期：贮存铁更进一步减少，铁蛋白减少，血清铁和转铁蛋白饱和度下降，总 铁结合力增高和游离原卟啉升高，出现一般症状；缺铁性贫血期：除上述特点外，尚有 明显红细胞和血红蛋白减少，并出现多个系统症状。 2.血象及骨髓象特点 （1）血象：血红蛋白、红细胞均减少，以血红蛋白减少更为明显。轻度贫血时红细胞 形态无明显异常，中度以上贫血时红细胞体积减小，中心淡染区扩大，严重时红细胞可呈 环状，并有嗜多色性红细胞及点彩红细胞增多。网织红细胞轻度增多或正常。白细胞计数 及分类一般正常。血小板计数一般正常。 （2）骨髓象：增生明显活跃。粒红比值减低。红细胞系明显增生，以中、晚幼红细胞 为主。幼红细胞体积小，边缘不规整，胞核小而致密，胞浆量少，因血红蛋白合成不足而 着色偏碱。成熟红细胞体积小，中心淡染区扩大，严重时可呈环状红细胞。易见嗜多色性 红细胞。粒细胞系相对减少，但各阶段比例及细胞形态大致正常。巨核细胞系正常。 图 2 缺铁性贫血 骨髓可见小幼红细胞和成熟红细胞呈环形红细胞 3.铁染色与铁代谢的检查特点 骨髓铁染色示铁消失，铁粒幼细胞小于 l5%。血清铁蛋白（SF）小于 l4g/L，转铁蛋 白饱和度小于 l5%，血清铁小于 8.95mol/I，总铁结合力大于 64.44mol/L，红细胞游离 原卟啉大于 0.9mol/L（全血） 。 四、铁粒幼细胞贫血的实验诊断 1.血象与骨髓象特点 （1）血象：贫血可轻可重，为正细胞低色素性贫血，血片上细胞大小正常或偏大，部 分为低色素性，部分为正色素性，即呈两种红细胞并存的“双形性” ，这是本病的特征之一。 亦可出现红细胞大小不均、异形、碎片、靶形红细胞或有核红细胞等。点彩红细胞可增多 （特别是继发于铅中毒者） 。网织红细胞正常或轻度增高。白细胞和血小板正常或减低。获 得性原发性者可出现中性粒细胞颗粒减少、Pelger 样核异常和少量幼稚粒细胞。 （2）骨髓象：红细胞系明显增生，以中、晚幼红，特别是中幼红细胞为主，有的细胞 呈巨幼样改变、双核或核固缩，胞质常缺少血红蛋白或有空泡。粒细胞系相对减少，有的 患者幼稚细胞偏高。巨核细胞系一般正常。 2.铁染色与铁代谢的检查特点 铁染色显示细胞外铁增多，铁粒幼细胞百分数增加、铁颗粒增多变粗；如幼红细胞铁 颗粒在 6 个以上（正常少于 4 个） ，围绕并靠近核排列成环状或半