第四章 心血管系统4

心血管系统常见疾病用药（一）心血管系统常见疾病用药（一） 授授课课章章节节：第十七章抗高血：第十七章抗高血压药压药 教学学教学学时时： ：2.0 学时。 教学目的与要求教学目的与要求 1.掌握利尿药、利尿药、 受体阻断剂、钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂在高血压中在高血压中的 药理作用、应用和不良反应。 2.熟悉高血压药的分类；可乐定、哌唑嗪和硝普钠的药理作用、应用和不良反应；抗 高血压药选药和合并用药。 主要教学内容与教学方式主要教学内容与教学方式 1.高血压的概念、分类、危害及治疗概况；抗高血压药在治疗中的意义，药物分类。 交感神经抑制药，扩血管药的降压作用特点、降压机制、不良反应、适应症（一般讲授） 2.中枢性交感神经抑制药：可乐定、甲基多巴的作用、作用机理，用途和不良反应 （一般讲授）。 3.抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利舍平、哌乙啶的作用，作用机理，用途和不良 反应（一般讲授） 。 4.肾上腺素受体阻滞药： 受体阻滞药：哌唑嗪、乌拉地尔（一般讲授） ； 受体 阻滞药：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔（重点讲授重点讲授） ； 和 受体阻滞药：拉贝洛尔的 抗高血压作用和应用（一般讲授） 。 5.血管平滑肌松弛药：肼苯哒嗪、亚硝酰铁氰化钠（硝普钠） 、二氮嗪、长压定（米 诺地尔） 、吲达帕胺的作用特点、用途和不良反应比较（一般讲授） 。 6.噻嗪类等利尿药降压作用特点，降压机理和用途（重点讲授重点讲授） 。 7.影响血管紧张素形成（卡托普利、依那普利）的抗高血压药，血管紧张素受 体（AT1）阻断药的作用和用途（重点讲授重点讲授） 。 8.钙通道阻滞剂在抗高血压中的应用（重点讲授重点讲授） 。 9.抗高血压药的应用原则（一般讲授） 。 教学重点、教学重点、难难点点 1、抗高血压的分类 2、噻嗪类利尿药的降压机理、主要不良反应。 3、卡托普利、硝苯地平 的降压特点、应用及不良反应 4、抗血压药物的临床选用原则用药护理知识 导入新课 赵某，女，66 岁，患原发性高血压多年，近来经常发生一过性胸闷、气促，劳累时症状加 重，心电图提示：心前臂供血不全，应选用何种药物进行治疗？ 授课内容 第十七章 抗高血压药 第一节 抗高血压药分类抗高血压药分类 中枢性交感神经抑制药 可乐定 甲基多巴 神经节阻断药 咪噻吩 外周抗去甲肾上腺素能神经末梢药 利血平 胍乙啶 肾上腺素受体阻断药 1. 受体阻断药 哌唑嗪 2. 受体阻断药 普耐洛尔 吲噌洛尔 噻吗洛尔 美托洛尔 3. 、 受体阻断药 拉贝洛尔 钙拮抗药 硝苯地平 尼群地平 直接扩血管药 肼苯哒嗪 硝普钠 血管紧张素转换酶抑制药 卡托普利 恩钠普利 利尿降压药 氢氯噻嗪 第二节 常用的抗高血压药常用的抗高血压药 一、肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药（抗肾上腺素药） 哌唑嗪哌唑嗪 作用与特点 1、可选择性阻断外周小动脉及静脉突触后膜 1 受体，导致血管舒张而降压。 2、因阻断突触前膜 2 受体的作用很弱，还具有抑制交感神经反射功能，故降压时不 出现心率增快、肾素释放和水钠潴留等。 3、对肾血流量和肾小球滤过率影响小。 应用 1、高血压病：单用治疗轻、中度高血压，与利尿降压药或 受体阻断药合用治疗重 度或伴肾功能不全的高血压。 2、顽固性心功能不全：通过扩张血管、降低心脏负荷而改善心脏功能。 不良反应 主要有“首剂现象” （首剂眩晕或首剂综合征） ；第一次用药后某些病人出现体位性低 血压、眩晕、心悸，严重时可突然虚脱以至意识丧失。故首剂宜小剂量并于临睡前服。 普萘洛尔普萘洛尔 作用 1、阻断心脏 1 受体，使心收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少。 2、阻断肾脏入球小动脉 2 受体，减少肾素分泌，使血管紧张素形成减少和醛固酮 释放减少。 3、阻断中枢 受体，降低外周交感神经张力，NA 释放减少。 4、阻断支配血管的肾上腺素能神经突触前膜 2 受体，取消正反馈，减少 NA 释放。 降压作用特点 1、降压缓慢，需连续用 12 周才出现降压作用。 2、作用温和，不引起体位性低血压，不易产生耐受性。 应用 1、轻、中度高血压，对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好。 2、对伴有心绞痛、心律失常、脑血管病变的高血压病人也有显著效果。 3、重度高血压常与氢氯噻嗪合用，以增强作用。 拉贝洛尔拉贝洛尔（柳胺苄心定） 主要是 受体阻断作用，对 1、2 受体无选择性，对 1 受体阻断作用弱，对 2 受体无效。 用于各型高血压、心肌梗塞，静注可用于高血压危象。 二、钙拮抗药钙拮抗药 作用机制见第二十三章“钙拮抗药” 作用特点 降压作用强、快、持久；肾血流量和滤过率增加；无水钠潴留。 应用 用于轻、中、重度高血压以及高血压伴有心力衰竭、肾功能不全或心绞痛患者。 三、血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利卡托普利（巯甲丙脯酸） 作用 作用特点：强、 、持久，肾血流增加，无水钠潴留。 作用机制：抑制血管紧张素 I 转化酶： 1. 减少血管紧张素 II 生成，从而减弱血管紧张素 II 收缩血管、 升高血压的作 用 ； 2. 缓激肽的水解减少，使之扩张血管的作用加强； 3 .缓激肽水解减少时,PGE 和 PGI2 的形成增加，扩张血管作用增强。 4. 心室和血管肥厚减轻。 应用 1、适用于各种类型高血压,特别是常规疗法无效的严重高血压。 2、顽固性慢性心力衰竭（使心脏前、后负荷减轻） 。 四、利尿降压药利尿降压药 1、早期是通过排钠利尿，使血容量减少而间接降压；长期用药所致的降压效应可能 与动脉扩张有关。 2、作为基础降压药用于各型高血压，常用氢氯噻嗪与其它降压药合用，以增强疗效 和减少不良反应（水钠潴留） 。 第三节 其它抗高血压药其它抗高血压药 一、主要作用于中枢交感神经抑制药主要作用于中枢交感神经抑制药 可乐定可乐定（Clonidine） 作用 1、激动延脑孤束核次一级神经元（抑制性神经元）突触后膜的 2 受体，使外周交 感张力下降,（末梢 NA 释放减少）,血管舒张和心率减慢,导致血压下降。 2、在外周激动肾上腺素能神经元突触前膜 2 受体通过负反馈使神经末梢 NA 释放 减少。 3、抑制肾素的释放。 应用 中度高血压（口服） 、急重型高血压（肌注、静注） 。兼有溃疡病者的高血压（抑制胃 肠活动和分泌） 。 。 二、外周抗去甲肾上腺素能神经药外周抗去甲肾上腺素能神经药 利血平利血平（Reserpine） 作用 1、降压机制：耗竭肾上腺素能神经递质， （1）抑制交感神经末梢囊泡膜上的胺泵，阻止囊泡对 NA 和 DA 的再摄取； （2）损害囊泡膜，使囊泡内递质向外弥散。 特点：口服降压缓慢、温和、持久、连续用药 1 周后才有效，23 周达高峰，作用达高峰 后即使增大剂量也不加强降压效应反而增加不良反应。停药后降压作用仍可持续 34 周。 2、镇静安定作用 应用 轻、中度高血压，常与其它降压药合用。静注或肌注可用于高血压危象。 不良反应 1、精神抑郁、表情淡漠、嗜睡等 2、胃酸分泌增加，可诱发或加重消化性溃疡。 三、直接扩血管药 肼肽嗪肼肽嗪(肼苯达嗪，肼屈嗪肼苯达嗪，肼屈嗪) 作用与特点 1、直接松驰血管平滑肌，主要扩张小动脉，降低外周血管阻力。降压作用强而快。 2、降低血压时可反射性心率增快、心输出量和肾素分泌增加。 应用 中度及重度高血压，常与利尿药和(或) 受体阻断药合用。 不良反应 1、可诱发或加重心绞痛。 2、大剂量、长期应用可出现类风湿性关节炎或全身性红斑狼疮综合征。 硝普钠硝普钠 作用 直接松弛小动脉和小静脉平滑肌，静注降压作用快速、强大但短暂。 应用 （1）高血压危象、高血压脑病和恶性高血压 （2）顽固性心力衰竭。 用药护理 抗高血压药应用原则，长期用药并将血压平稳降至最佳水平，即中青年血压 17.3/11.3kPa(130/85mmHg),老年人血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg);从小剂量开始渐增， 剂量个性化；中、重度高血压可联合用药，不同降压机制的药物可以合用，同类药不可 合用；选长效药平稳降压。 抗高血压药用药期间定期测量血压水平，固定测量时间及条件。注意直立性低血压的 发生，特别是用药早期。切勿突然停药。硝普钠应新鲜配制并避光使用。普萘洛尔、拉贝 洛尔、硝苯地平等要避光保存。 硝苯地平与双香豆素、强心苷类、苯妥英钠、奎尼丁、华法林等合用，可使这些药物 游离浓度增加。用药期间，注意监测血压、心电图及患者心前区症状，当收缩压12kPa (90mmHg)时，立即停药。使用缓释片或控释片时，要整片服用，不可嚼碎或掰开服用。 氨氯地平与吸入烃类麻醉药合用， ，可引起低血压；与锂剂合用毒性增加；与雌激素合 用，易致体液潴留而血压增高；拟文感胺类药可减弱本品的降压作用。 卡托普利宜在餐前 1h 服。首次使用时注意监测患者血压、心率，有恶心、呕吐、出汗、 胸痛及低血压时，立即停药。注意监测各种不良反应征兆，如血管神经性水肿，一旦发生， 立即停药，迅速注射 1：1000 的肾上腺素注射液 0.3- 0.5 mL 解救。 课堂练习 1、 一重度高血压住院患者，病史 20 年，伴有明显的心脏扩大，劳累后出现气短、心悸等。 其可能的用药方案有哪些？用药中注意全面观察那些反应及指标？可能出现的不良反 应有哪些，如何处理？ 2、 下列高血压患者可选何药治疗？不可选那些药？依据药物的特点分析其用药护理的主 要内容是什么？ （1）高血压伴有糖尿病 （2）高血压伴有心率较快 （2）高血压伴有肾功能不良 （4）高血压伴有缺血性心脏病 心血管系统常见疾病（二）心血管系统常见疾病（二） 授授课课章章节节： ：第十八章抗心绞痛药及抗动脉粥样硬化 教学学教学学时时： ：2.0 学时。 教学目的与要求教学目的与要求 1.掌握硝酸甘油、普萘洛尔和钙拮抗剂抗心绞痛的作用机制和应用。 2.熟悉硝酸甘油和普萘洛尔合用治疗心绞痛的的药理学作用基础。治疗心绞痛的的药理学作用基础。 3.了解心绞痛的发生基础及心绞痛的临床分类，药物作用的总机制。 主要教学内容与教学方式主要教学内容与教学方式 1.心绞痛的发病原因和分型（一般讲授）。 2.硝酸酯类、-受体阻断剂和钙拮抗剂抗心绞痛的作用、作用机制、应用（重点讲重点讲 授授）。 教学重点、教学重点、难难点点 1.教学重点：硝酸甘油、-受体阻滞剂和钙拮抗剂抗心绞痛作用的机制和应用。 2.教学难点：心绞痛的发生基础以及心绞痛的临床分类；硝酸甘油扩血管和抗 心绞痛的机制。 导入新课导入新课 林某，男，68 岁，患原发性高血压多年，一周前发生心前臂心肌梗死，为预防 心肌梗死再发生和心律失常，应选用何种药？ 授课内容授课内容 第十八章第十八章 抗心绞痛药及抗动脉粥样硬化抗心绞痛药及抗动脉粥样硬化 第一节第一节 抗心绞痛药抗心绞痛药 一、硝酸脂类硝酸脂类 硝酸甘油硝酸甘油（Nitroglycerine） 、硝酸异山梨醇酯 （消心痛） ，以前者最常用，后者为长效硝酸 酯类。 抗心绞痛机理 硝酸酯类基本的药理作用是直接松弛血管平滑肌，尤其是小血管的平滑肌： 1、扩张容量和阻力血管 降低心脏前后负荷 心肌耗氧量下降。 2、扩张阻力血管，减轻心脏射血阻抗；同扩张容量血管，减少回心血量，使左 心室舒张期末压力和心室壁张力降低，有利于血流向心肌缺血区流动。 3、改善冠脉侧支循环，增加缺血区血流量。 临床应用 主要用于心绞痛、急性心肌梗塞及难治性充血性心力衰竭。 不良反应 面部发红、血压下降，反射性心率加快；用于扩张颅内血管，故颅内压增高者慎用。 本类药物易产生耐受性，但停药一段时间可消退。 二、 受体阻断药 普萘洛尔（普萘洛尔（Propanolol） 抗心绞痛机理 1 阻断心肌 1 受体，减慢心率，降低心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量。 2 由于心率减慢，舒张期延长，使心内膜下层血流量增加。 但同时由于心率减慢，造成回心血量增加以及抑制心肌收缩力，从而使心室容积增大，心 室射血时间延长，反而增加心耗氧量。 普耐洛尔合用硝酸酯类可协同降低心肌耗氧量，提高疗效和减轻副作用，因为： 普耐洛尔可取消硝酸酯类反射性引起的心率加快和心肌收缩力增加。 硝酸酯类可缓解普耐洛尔引起的心室容积增加 临床应用 主要用于劳力型心绞痛，对兼有高血压和心律失常的心绞痛患者尤为适用。对变异型 心绞痛无效。 禁忌症 房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。 三、钙拮抗药钙拮抗药 硝苯地平硝苯地平（心痛定） 、维拉帕米、地尔硫卓 抗心绞痛机理 1.通过阻滞细胞外 Ca+ 内流，使肌收缩力减弱,有利于降低心肌耗氧量。 2.通过阻滞窦房结慢反应细胞 4Ca+ 内流，减慢心率，使心肌耗氧量降低。 3.通过阻滞血管平滑肌细胞 Ca+ 内流，阻力血管扩张，心脏后负荷下降。 4.冠状动脉平滑肌扩张有利于冠脉流量供应。 临床应用 1.变异型心绞痛（与冠脉痉挛收缩有关）疗效好。常用心痛定（硝苯地平） 。 2.劳力型心绞痛。常用地而硫卓。 3.急性心肌梗塞。 第二节 降血脂药 分类：主要降低甘油三酯类：氯贝丁酯（安妥明） 、非诺贝特、烟酸。 主要降低胆固醇类：消胆胺、亚油酸。 用药护理 硝酸酯类：剂量不宜过大，注意用药后有无心率加快及血压降低等反应，根据其程 度及时调整用量；用药期间注意监测血压，尤其是合并用药时；可通过体位的变化防止直 立性低血压的发生；本类药不能连续长期应用，以免产生耐受性；采用最小剂量；采用间 歇给药法，每日用药间歇必须在 8h 以上；硝酸甘油若含服无麻刺感、烧灼感或头部无肿胀 感，说明药物已失效。 心绞痛用药期间若患者突然起立，出现头晕、视力模糊，表明有直立性低血压发生， 告患者立即卧位。如有反射性心率加快可合用 受体阻断药或维拉帕米等。 应用调血脂药物期间患者如需服用其他药物，应安排在服用降血脂药物 lh 前或 4h 之 后。 用药后若出现出血倾向，如皮下紫疲、鼻出血、黑便等应立即停药，并向医生报告及 时处理。 课堂练习 1、一冠心病患者，心绞痛发作数月，近一月发作较频繁而住院治疗，患者肥胖，血胆 固醇酯及三酰甘油均明显增高。可用什么药物治疗？要做哪些用药指导？用药中特别注 意观察什么？ 2、硝酸甘油与普萘洛尔合用能否用心绞痛的治疗？说明理由。 心血管系统常见疾病（二）心血管系统常见疾病（二） 授授课课章章节节： ：抗心律失常 教学学教学学时时： ：2.0 学时。 教学目的与要求教学目的与要求 1.掌握心律失常发生的机制；抗心律失常药物作用机制；常见类型心律失常的选药。 2.熟悉常见抗心律失常药的分类及其代表药物的药理作用、临床应用和不良反应。 3.了解心肌的电生理。 主要教学内容与教学方式主要教学内容与教学方式 1.正常心肌细胞电生理及心律失常发生的电生理机制（一般讲授）。 2.抗心律失常药的分类、药理作用及作用机制、主要不良反应（重点讲授）。 教学重点、教学重点、难难点点 1.教学重点：心律失常发生的机制；抗心律失常药物的分类、作用机制；常见类型 心律失常的选药。 2.教学难点：心肌的电生理；心律失常发生的机制；抗心律失常药物作用机制。 导入新课 崔某，女，40 岁，患原发性高血压多年，近年来心慌、气短，心电图提示：频发性室性期 前收缩、阵发性心室纤颤，应首选何药静脉滴注控制症状？ 授课内容 心律失常有快速型和缓慢型两类。缓慢型心律失常常见的有房室传导阻滞、窦性心 动过缓，治疗药物有 异丙肾上腺素或阿托品。本章主要讨论快速型心律失常的产生机理及治疗快速心律失常的 药物. 第一节 抗心律失常药对心肌电生理的影响抗心律失常药对心肌电生理的影响 一、 正常心肌电生理 心肌细胞内外离子分布不同，其静息电位为膜内负于膜外，约-90mV，当心肌细胞 受到刺激(或自发的)发生兴奋，出现除极化，继后复极化，构成动作电位。动作电位分为 5 个时相，其中与本章要介绍的抗心律失常药关系最密切的是 0 相、3 相、4 相。 自律性细胞(窦房结):Ca+内流引起。 0 相: 非自律性细胞(心室肌):Na+内流引起。 3 相: k+外流.K+外流，电位下降，最后完成复极化过程，如某药能抑制该时相 k+外流， 则可延长动作电位时程和有不应期，相反则缩短动作电位时程和有效不应期。 4 相: 非自律性心肌细胞(如心室肌、心房肌)：4 相是维持静息电位. 有自律性细胞(如窦房结，浦氏纤维)；达到最大舒张电位(静息电位)后,便自动除极 化(称为舒张期自动除极化)即负值逐渐减少，曲线上升，形成一个坡度，当升至域电位时， 即触发一个新的动作电位。 但是由于自发性细胞的不同,其 4 相的离子转运有不同特点。 a、慢反应细胞(窦房结)：ca+内流大于 K+外流. b、快反应细胞(浦氏纤维)：Na+内流大于 K+外流. 可见，如能抑制 Na+内流或 Ca+内流则可降低自律性。 二、抗心律失常药的基本电生理作用（抗心律失常药的基本电生理作用（作用机制） 1、减慢 4 相自动除极化速率而降低自律性 对快反应细胞：主要促进度 4 相 K+外流或抑制 Na+内流 对慢反应细胞：抑制 4 相 Ca+内流. 2、消除折返冲动 改变传导性 改善传导,取消单向传导阻滞；减慢传导，使单向传导阻滞变为双向传导阻滞 绝对或相对地延长有效不应期： 动作电位 0 相 3 相的时程称为动作电位过程(APD)，从 0 相至复极至-60 -50mV 时程称为不应期(ERP)。 抑制 3 相钾外流，延长 APD 及 ERP（绝对延长） 促进 3 相钾外流，缩短 APD 和 ERP，但缩短 APD 的比例大于 ERP，实际上相 对增加 ERP 所占的比例，故称相对延长 ERP。 第二节 常用的抗心律失常药常用的抗心律失常药 一、钠通道阻滞药钠通道阻滞药 奎尼丁(Quinidine) 药理作用 抑制 Na+内流大于抑制 K+外流 1、降低自律性 抑制 4 相 Na+内流，降低浦氏纤维、心房肌和心室肌自律性. 2、减慢传导 抑制 0 相 Na+内流. 3、绝对延长 ERP 抑制 3 相 K+外流，延长复极化过程. 4、阻断 受体，血管舒张，血压降低；抑制心肌收缩力。 5、抗胆碱作用，延长心房不应期. 应用 临床上用于各种心律失常如心房颤动，心房扑动及室上性心动过速等. 不良反应 1、金鸡钠反应：耳鸣，听力减退等. 2、奎尼丁晕厥或猝死：意识丧失、抽搐、呼吸抑制、室颤. 普鲁卡因胺(Procainamide) 作用与奎尼丁相似而较弱. 临床主要用于室性心律失常，也可用于室上性心律失常。静注给药适用抢救危急病人. 不良反应较奎尼丁少. 利多卡因(Lidocaine) 作用 促进 K+外流和抑制 Na+内流. 1、降低自律性 选择性作用于浦氏纤维，促进 4 相 K+外流和抑制 Na+内流. 2、相对延长 ERP 促进 3 相 K+外流，缩短浦氏纤维的 APD 和 ERP，ERP 相对延长. 3、高浓度则抑制传导，使单向传导阻滞转为双向传导阻滞，消除折返激动。对因受 损而部分除极的心肌组织，可消除单向传导阻滞和折返激动. 应用 1、室性心律失常，对室性早搏疗效好. 2、强心甙中毒引起的室性或室上性心律失常. 3、急性心肌梗塞引起的室性心律失常为首选药. 不良反应 静注速度过快或大剂量可降低血压、抑制房室传导和抑制呼吸。 苯妥英纳 作用与利多卡因相似，主要作用浦氏纤维. 主要用于室性心律失常，对强心甙中毒引起的快速型室性和室上性心律失常(室上性心动过 速 、房扑、房颤)均有效. 静注大剂量可引起低血压、心动过缓及房室传导阻滞. 二、 受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔 通过阻断心肌 1 受体，降低自律性，抑制房室传导，有效不应期延长. 临床主要用于室上性快速型心律失常如窦性心动过速(首选药)，强心甙中毒所致的房 性或室性早搏. 支气管哮喘、心动过缓、心功能不全、重度房室传导阻滞者 三、延长动作电位药延长动作电位药 胺碘酮 主要延长心肌细胞 APD 和 ERP，减慢传导. 临床上应用于室上性和室性心律失常，对房扑、房颤和阵发性室上性心动过速疗效好. 四、钙转运阻断药 维拉帕米 作用 1、延长 ERP 抑制 2 相 Ca+内流 2、降低自律性 抑制慢反应细胞（窦房结、房