第7版tnm结直肠癌分期

介绍第介绍第 7 版结版结直肠癌直肠癌 TNM 分期系统分期系统 薛卫成 顾晋 作者单位：100142 北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研 究所病理科（薛卫成），结直肠肿瘤外科（顾晋） 通信作者：薛卫成，E-mail: 摘要摘要 简要介绍美国癌症联合会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)第 7 版 TNM 分 期系统的主要变化，重点阐述结直肠癌的 TNM 分期变化，提高对新版 TNM 分 期系统的认识。 关键词关键词 结直肠癌；TNM；分期 Introduction of the 7th edition of TNM staging system of colorectal cancer XUE Wei-cheng GU Jin Department of Pathology TNM; staging 1 第第 7 版肿瘤版肿瘤 TNM 分期系统的主要变化分期系统的主要变化 第 6 版 TNM 分期系统于 2002 出版，至今已 8 年1,2。最近国际抗癌联盟 （international union against cancer, UICC）和美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer,AJCC）合作制定了第 7 版肿瘤 TNM 分期，规定 从 2010 年 1 月开始生效3,4。其中增加了 9 种肿瘤的 TNM 分类，这 9 种肿瘤 分别是上消化呼吸道黑色素瘤、食管-胃交界处癌、胃肠道间质瘤、阑尾癌、神 经内分泌肿瘤（胃、肠、阑尾、胰腺、肺）、肝内胆管癌、Merkel 细胞癌、子 宫肉瘤、肾上腺皮质肿瘤。对 6 个部位的肿瘤的 TNM 分期进行了较大修订， 这 6 个部位分别是食管、胃、肺、皮肤、外阴、前列腺。第 7 版取消了 MX（远处转移无法评估），主要原因是目前的临床检查和影像学手段能够比较 准确地判断有无远处转移，如果保留 MX 会使很多病例的 TNM 分期不完整。 结直肠癌 TNM 分期的变化主要体现在分期的细化，更加强调了肿瘤浸润深度 对分期的影响。以下重点讨论第 7 版结直肠癌 TNM 分期的变化及其意义。 2 TNM 分期系统类型分期系统类型 TNM 分期系统包括 5 种分类形式：临床(clinical)、病理(pathologic)、新辅助治 疗后(yielding)、复发(recurrence)和尸检(autopsy)分类。临床 TNM 分期 （cTNM），是为手术治疗提供依据，所有资料都是原发瘤首诊时经体检、影 像学检查和为明确诊断所施行的病理活检获得的。病理 TNM 分期(pTNM)，用 来评估预后和决定是否需要辅助治疗，它综合了临床分期和病理学检查结果， 被认为是最准确的预后评估标准。新辅助治疗后 TNM 分期(ycTNM 或 ypTNM)， 是指接受新辅助或术前放、化疗后做出的临床或病理分期，其目的是决定后续 治疗并判断治疗效果。复发瘤 TNM 分期（rTNM），是当患者无瘤生存一段时 间后，复发时所收集到的信息，是为进一步治疗作依据。尸检 TNM 分期 (aTNM)，用于生前未发现肿瘤，尸检时才发现的肿瘤病例分期。 3 第第 7 版结版结直肠癌直肠癌 TNM 分期系统的变化及应用分期系统的变化及应用 现行第 7 版结直肠癌 TNM 分期系统的主要内容见表 1。第 6、7 版的主要区别 在于增设了许多亚类。例如：将反映肿瘤浸润深度的 T4 分成 T4a 和 T4b；将 反映区域淋巴结转移情况的 N1 分成 N1a、N1b 和 N1c；将 N2 分成 N2a 和 N2b；将反映肿瘤远处转移情况的 M1 分成 M1a 和 M1b。其共同目的都是通过 增设亚类更加准确地界定肿瘤的浸润范围。 3.1 肿瘤浸润深度的测量肿瘤浸润深度的测量 3.1.1 结直肠原位癌(pTis)包括上皮内(intraepithelial)癌和粘膜内(intramucosal) 癌，前者的定义是癌细胞没有超出腺体基底膜，后者的定义是癌细胞没有穿透 粘膜肌。结直肠原位癌没有转移风险。 3.1.2 息肉中的癌分期也采用同样的 T 分期标准。即局限于粘膜内的癌属于 pTis，浸润至粘膜下层的癌属于 pT1。 3.1.3 如果肿瘤穿透脏层腹膜，定义为 pT4a；如果肿瘤直接侵犯其他器官或结 构，则定义为 pT4b。例如降结肠后壁肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠 癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分 期为 cT4b。但是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为 pT3 或 pT4a。 3.2 区域淋巴结转移的测量区域淋巴结转移的测量 3.2.1 对于没有接受术前新辅助治疗的结直肠癌根治性切除标本，区域淋巴结的 数目至少要达到 1014 枚，否则影响分期的准确性。接受术前放疗的标本或姑 息性切除标本，淋巴结数目可能达不到上述要求。 3.2.2 第 7 版中有关 pN1（13 枚区域淋巴结转移）与 pN2（ 4 枚区域淋巴结 转移）的概念与第 6 版相同。只是各自又细分为 a、b 两个亚组（表 1）。 3.2.3 对于肠周脂肪或肠系膜中的肿瘤种植结节（tumor deposit，TD）或者称 之为卫星结节（satellite nodule），可能代表以下几种情况：肿瘤非连续播散； 脉管癌栓；或完全被肿瘤取代的淋巴结。应该具体情况具体分析，例如，大体 标本检查发现外表光滑的肿瘤结节很可能代表 1 枚被肿瘤完全取代的淋巴结， 因此要记入 N 分类；而不规则的条索状结节可能是脉管癌栓或肿瘤的非连续播 散，记入 TD 分类。肿瘤种植结节的出现对预后产生不良影响，循证医学发现 分期为 T1-2 的结直肠癌，如果区域淋巴结无转移，但是出现肿瘤种植结节，其 预后与区域淋巴结发生转移者相似，因此新版 TNM 分期把这种情况下出现的 肿瘤种植结节视为一种特殊的淋巴结阳性情况，归类为 N1c。 3.3 远处转移的测量远处转移的测量 3.3.1 在第 6 版中已经提出临床病史和检查阴性足以说明该病例是 M0，并不需 要过于精细的影像学或其它检查。目前的分期系统并不考虑隐性转移灶，要尽 量少用 MX（远处转移无法评估）。在第 7 版中，在远处转移评估中取消了 MX。 3.3.2 在第 7 版中，单器官远处转移定义为 M1a，多器官转移或腹膜转移定义 为 M1b。通常 M 的评估是通过临床及影像学检查来完成的，评估结果记录为 cM0 或 cM1。对于临床认为有转移的病例（cM1），如果通过病理活检证实有 转移，则记录为 pM1；如果病理证实无转移，则记录为 cM0，一般不使用 pM0。 3.4 分期组的变化分期组的变化 3.4.1 第 6 版结直肠癌 TNM 分期中，期肿瘤分为A (T3N0M0)、B (T4N0M0)两个亚期，而第 7 版则分为A (T3N0M0)、B (T4aN0M0)、C (T4bN0M0)三个亚期。 3.4.2 第 6 版中期肿瘤的分类标准是A (T1-2N1M0)、B (T3-4N1M0)、 C (任何 TN2M0)。在第 7 版中根据随访资料进行了修订。第 6 版中属于B 期的 T4bN1M0，由于生存与复发情况与C 期更相似，因此调整到C 期；而 原先属于C 期的几组病变，T1N2aM0 被调整到A 期，而 T1N2bM0、T2N2a-bM0、T3N2aM0 被调整到B 期。这一分期调整更加显示 出肿瘤浸润深度与淋巴结转移情况对肿瘤分期的协同效应。 3.4.3 第 6 版中的期肿瘤在第 7 版中细分为A(M1a)和B(M1b)两个亚期。 4 展望展望 TNM 分期的未来模式分期的未来模式 TNM 分期始于 1959 年，当时尚未开展肿瘤的现代综合治疗，因此，TNM 分期 对于肿瘤的治疗（主要是手术切除）至关重要。随后 50 年间肿瘤生物学的研 究取得了许多成果，系统性治疗手段不断更新。以乳腺癌为例，TNM 分期已经 不再成为治疗模式的主要决定因素。如何对 TNM 分期系统以及其他预后因素、 治疗决定因素进行整合也成为关注的焦点。在新版食管癌的分期系统中已将肿 瘤类型、分级甚至部位与 TNM 综合制定出预后分组（prognostic grouping）。 在结直肠癌中尚未将肿瘤组织学分级或分子标记物纳入 TNM 分期系统中，但 是专家们建议收集结直肠癌患者的以下信息：（1）术前（治疗前）CEA 水平； （2）肿瘤种植结节的数目；（3）环周切缘情况：（4）有无神经受侵；（5） 肿瘤的微卫星不稳定性：（6）新辅助治疗后肿瘤消退分级；（7）KRAS 基因 分析；（8）18qLOH 分析；（9）肿瘤的组织学分级。这些指标均可能会影响 到结直肠癌的生物学行为，如何对 TNM 分期系统以及其他预后因素、治疗决 定因素进行整合也将成为关注的焦点。预后分组这一模式也有望出现在下一版 的结直肠癌分期系统中。 参考文献：参考文献： 1 Sobin LH, Wittekind C. TNM classification of malignant tumors. 6th ed M New York: Wiley-Liss, 2002. 2 Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al. AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed M New York: Springer, 2002. 3 Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed M New York: Springer, 2010. 4 Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C. TNM classification of malignant tumors. 7th ed M Hoboken: John Wiley & Sons, 2009. 表表 1 第第 7 版结版结直肠癌直肠癌 TNM 分期系统分期系统 （红字内容代表与第 6 版的区别） 原发瘤（原发瘤（T）：与第）：与第 6 版相比，版相比，T4 增设了亚类增设了亚类 T4a、T4b TX 原发瘤无法评估 T0 无原发瘤证据 Tis 原位癌：上皮内癌或粘膜内癌 T1 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤侵犯浆膜下或侵犯无腹膜被覆的结肠或直肠周组织 T4 肿瘤直接侵犯其他器官、结构和（或）穿透脏层腹膜 T4a 肿瘤穿透脏层腹膜 T4b 肿瘤直接侵犯其他器官、结构* 注：*直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到组织学诊断证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠)，或者是位 于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他脏器或结构，例如降结肠后壁肿瘤侵犯 左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连 则分期为 cT4b。但是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为 pT3 或 pT4a。 区域淋巴结区域淋巴结(N)：与第：与第 6 版相比版相比 N1、N2 均增设了亚类均增设了亚类 NX 区域淋巴结无法评估 N0 区域淋巴结无转移 N1 13 枚区域淋巴结转移 N1a 1 枚区域淋巴结转移 N1b 23 枚区域淋巴结转移 N1c 区域淋巴结无转移，但是浆膜下或肠周脂肪出现肿瘤种植结节（tumor deposit，卫星结节） N2 4 枚区域淋巴结转移 N2a 46 枚区域淋巴结转移 N2b 7 枚区域淋巴结转移 远处转移远处转移(M)：与第：与第 6 版相比，取消了版相比，取消了 MX（远处转移无法评估），（远处转移无法评估），M1 增设了亚类增设了亚类 M1a、M1b M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于 1 个器官（肝、肺、卵巢、区域外淋巴结） M1b 多器官转移或腹膜转移 分期组（分期组（Stage Grouping）：）： 0 期 T