第二章 医疗纠纷处理部门的设置及其职责

第二章 医疗纠纷处理部门的设置及其职责。 第七条 医疗安全办公室和各有关行政职能科室（医院办公室、医务科、护理部、 感染办公室、党委办公室、门诊办公室、设备科、药剂科、总务科等）负责相 应管理范围内所发生的医疗纠纷的接待、调查及处理。 第八条 医疗安全办公室接待职责： (一) 接待患者的投诉，向患者提供医疗争议和医疗事故处理程序等咨询服务， 及时调解医疗纠纷; (二) 协助我院制定预防和处置医疗事故预案，对发生的医疗事故或重大医疗过 失行为，按照预案及时采取措施; (三) 负责医疗事故和重大医疗过失行为的报告; (四) 配合医学会医疗事故技术鉴定中心做好医疗事故技术鉴定工作，提交有关 医疗事故技术鉴定所要求的各种相关材料，协助完成调查取证、陈述及答辩等 程序; (五) 负责处理由本医疗机构承担的赔偿事宜; (六) 对发生医疗事故或违反医疗事故处理条例等规定的责任人的责任认定 由院技术委员会讨论决定，然后由医疗安全办公室根据会议结论报院批准执行; (七) 及时总结医疗争议的情况，向医院领导、有关职能部门和业务科室提出有 关的合理化建议。 (八) 院领导布置的其它相关工作。 围手术期管理制度 第一章 总则 第一条 为加强手术管理，切实保障病人安全，提高医疗质量，根据执 业医师法、护士条例、医疗技术临床应用管理办法、患者安全目 标等法律法规及卫生部、浙江省卫生厅有关医疗规章制度，结合我院实际情 况，特制订本管理制度。 第二章 手术医师资格准入管理 第二条 依据手术（有创操作）分级管理制度，医院对手术医师实施 分级授权和资格准入管理，对手术医师定期进行能力评价与再授权，确保每一 位医师的实际技能水平与手术资格、授权相一致，保证外科手术质量和患者的 医疗安全。 第三条 各手术科室应严格执行手术分级管理制度。根据手术权限资质的 具体要求，将责任落实到每一位执业医师。手术通知单、麻醉记录单、手术记 录的开具（或记录）人与手术医师资格分级授权名单必须保持一致。 第四条 重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师或以上 职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医教科备案，进修医师、实习医 师均不得独立实施手术。 第三章 手术前管理 第五条 病情评估与术前讨论 1、患者入院后，经管医师应根据患者病情完善相关检查。根据患者病史、 体格检查、影像与实验室资料、临床诊断等信息对患者做好病情评估，遵循诊 疗规范指南拟定诊疗和手术方案，并记录在病历之中。经管医师在制定手术计 划或方案时应考虑所有的评估信息、术前讨论的内容。手术方式的选择应根据 病史、体格检查、诊断资料以及将要对病人施行的手术风险及利弊，而且要考 虑入院评估、诊断检查和其它可及的信息。选择合适的手术方式和最佳手术时 间。手术方案的内容包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对 策，且应考虑手术是否需要分次完成； 2、对重大（类及以上手术）、疑难、破坏性、高风险、特殊身份病人及 新开展的手术，必须认真做好术前讨论，并将讨论情况详细记载在病程录及术 前病例讨论本，讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，参加人员包括手术 医师及科内其他外科医师，必要时应请麻醉师、护士长、护士及其他科室相关 人员参加。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意 外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小 结意见、讨论日期、记录者的签名等。必要时请医教科协调组织参与； 3、重大疑难手术审批制度：病危病人手术、疑难手术、特大手术、高风险 手术、破坏性手术、特殊身份病人及新开展的手术等，科室应在术前讨论后， 填写重大疑难手术审批单，经科主任审核，并报医教科批准。节假日和夜 间急诊时，由科内最高级别值班医师同意，报告科主任，并呈报医院总值班批 准； 4、手术前评估是在手术医嘱下达前，根据病人病情评估与术前讨论的结果， 判定病人的全身情况与主要脏器功能，在经过手术前的各项准备之后，进行手 术前的综合再评估，是否能够适应拟施行的手术，以术前小结的形式记录在病 历中，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施 麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 第六条 履行手术前患者知情同意 在每一例外科手术前，手术主刀及麻醉医师必须亲自查看病人，与患者及 家属或授权代理人进行充分沟通与交流，并向病人及家属或病人授权代理人履 行告知义务，使患方能得到足够的信息来参与手术方案制定，征得其同意并由 病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或 授权代理人又未在医院不能及时签字时，根据医疗机构管理条例等相关法 律法规，应及时报告医教科或总值班，按签署的意见执行，并在病历中详细记 录。知情告知内容应包括： 1、病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目、可能的并发 症、其它可选择手术或非手术治疗的方法等内容； 2、肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据，根据术中冰冻病理诊断 结果需要调整手术方式的，在调整手术前要向病人、家属或委托人充分说明， 征得同意后签字； 3、手术前应向患者、家属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使 用的风险和利弊，及其它可供选择的办法； 4、手术前谈话由主刀医师进行，知情同意结果记录于病历之中，签署手术、 输血知情同意文件； 5、手术中植入材料可供选择的类型及相关费用，应签署相关知情同意书。 第七条 手术部位标识制度 为保证手术患者正确、手术部位正确、手术方式正确，保证手术安全，医 院实施手术病人手术部位标识管理。 1、手术主刀医生应在手术前备皮后用记号笔或其他方式对患者手术部位进 行体表标识，并与患者或家属共同核对，并确认。病房护士必须于手术当天送 病人前检查确认，并与手术室护士交接； 2、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱） 的手术时，对手术侧或部位应做标记。各科手术部位标识及要求： （1）普外科以记号笔标识于相应手术体表部位； （2）骨科以记号笔标识于手术部位体表，开放性骨折以包扎或固定作 为标识； （3）耳鼻喉科以记号笔标识于手术侧耳后体表分别以“T”“喉”， “E”“耳”“N”“鼻”； （4）泌尿科以记号笔标识于手术部位体表，如“膀胱、前列腺”等部 位，表示于耻骨区体表； （5）脑外科以记号笔标识于患侧头皮； （6）肿瘤外科以记号笔标识于手术部位体表； （7）胸外科以记号笔标识于患侧腋中线，若病变位于纵隔，以记号笔 标识于胸骨正中； （8）眼科以记号笔标识于患侧眉上方正中，以“”表示； （9）妇科以记号笔标识于手术部位体表；开腹手术在下腹正中线用 “”标示；腹腔镜手术在近脐孔用“”标示；阴式手术在下腹耻骨联合上 方用“”标示； （10）口腔科手术部位体表；以口裂线及面部中线为坐标，分四个象 限，标示于同侧的上唇或下唇。 3、手术科室应严格按照此规定，对手术患者进行认真的体表标识（含中线 切口、单个脏器的手术）。手术部位体表标志是作为手术部位的再次确认，并 不能代替其他的甄别、核对方式。 第八条 术前准备 1、麻醉科医师在接到手术申请单后应及时做好术前访视和术前会诊工作， 麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估并有相应记录，内容包括姓名、性别、 年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、 拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉 医嘱、麻醉医师的签字并填写日期。麻醉医师应将会诊情况和处理意见及时反 馈给经管医师。术前访视和术前会诊必须有麻醉执业医师担任，凡 III-IV 类手 术和年老体弱多病患者必须由高年资麻醉医师亲自做术前访视和术前会诊，以 保证麻醉及手术的顺利开展； 2、手术室接手术申请单后应及时安排手术，并通知手术科室，手术室应做 好手术相关的准备和工作，包括特殊器械的准备等； 3、根据手术治疗计划/方案进行手术前的各项准备，术前，责任护士或主 班护士遵医嘱对手术患者进行术前准备及查对（内容包括：床号、姓名、性别、 年龄、手术部位并检查腕带信息是否一致），经查对无误后，对手术区域进行 皮肤准备（男性病人会阴部位备皮由临床医师完成），并根据手术要求决定手 术区域的处理（是否包裹、固定），主刀医师完成手术部位体表标识； 4、在手术前应注意核查各项术前准备，包括手术部位标记无误，手术和麻 醉知情同意书、输血知情治疗同意书等。准备输血的病人必须检查血型及感染 筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。进手术室之前，术前各项 准备均应全部完成； 5、手术室交接病人时，病区护士和手术护士共同核对床号、姓名、性别、 年龄、手术名称、手术部位等交接班记录表上的内容并签字，同时与患者一起， 三方再次核对确认手术部位体表标识。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品 由家属保管。 第四章 手术日管理 第九条 手术安全核查与手术风险评估制度 1、病人送至手术间后，手术巡回护士、麻醉医师分别与病人沟通，再次确 认手术病人的一般信息、手术部位及体表标识等；手术医生（主刀或第一助手） 、麻醉师、手术巡回护士于病人麻醉前或病人清醒状态下进行三方核对； 2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其他 相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、 手术团队成员要严格、自觉地按照术前讨论制定的手术方案、“手术安全核对 表”和“手术风险评估表”的要求执行。表格填写完整后由手术医师、麻醉医 师、巡回护士共同签名； 3、手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术安全核查”制度规定的 “三步核查”流程，实施再次核对患者身份、手术部位和术式等内容，并正确 记录。 第一步：手术医师主导三方在患者入室后、麻醉诱导之前开始的安全核查。 第二步：麻醉医师主导三方在患者皮肤切开之前（暂停）的安全核查。 第三步：手术护士主导三方在患者出手术室前（结束）的安全核查。 4、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评 估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手 术时间等内容，并正确记录。 第一步：手术医师负责手术切口清洁程度的确认。 第二步：麻醉医师负责麻醉分级（ASA 分级）的确认。 第三步：手术护士负责手术持续时间确认。 5、术后随访切口愈合，术后并发症与出院时疗效的记录。 第十条 手术过程管理 1、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照手术要求协助手术。 对手术中发现的疑难问题，必要时须请示上级医师； 2、手术过程中麻醉医师应始终监测每位手术病人术中及术后麻醉恢复的生 理状态，监测的内容与病人病情及所实施的手术相符合，并记录于病历中； 3、手术中如确需更改原定手术方案、或决定切除术前未拟定的脏器、临时 增加使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医教科或主管院 长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后方可实施； 4、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在 手术记录单的背面。手术结束时应再次核对纱布、器械等物品，并记录； 5、术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范； 6、手术的离体组织必须做病理学检查，已明确术后诊断。因冰冻病理结果 而需改变术式时，须再次征得患者或家属或授权委托人同意并签字后实施，并 留有记录； 7、手术记录由主刀或一助在术后 24 小时之内完成，第一助手记录时应由 主刀者签名，记录包括：术后诊断、手术医生与助手的姓名、实施手术名称、 术中所见和手术操作过程、手术标本处置，出血量与输血量等重要信息记录须 与麻醉记录保持一致； 8、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处 理措施、术后并发症的预防措施等。手术情况及术后注意事项（包括药物注意 事项）须向家属交代清楚，并请家属或受委托人签字。 第十一条 手术物品清点规定 1、每位手术病人按惯例填写统一规格的手术护理记录单，手术用物（缝针、 器械、敷料等）的清点严格执行“三关”（手术前清点、关闭切口前核对、关 闭切口后核对）清点制，手术主刀医师与手术室巡回、洗手护士共同完成清点 核对后夹入病历，随病历留档； 2、关闭切口前，当手术用器械及其他物品的清点没有完成时，手术医师必 须自觉暂停操作，待确认无误才能继续。若有数字不符或用物完整性欠缺的情 况，不可擅自关闭切口，必须待寻找到或经辅助检查确认体内无遗留物后方可 关闭切口，此经过须汇报医教科和护理部，三方签名后留证。 第十二条 手术室标本送检制度 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的 标本及时按要求处理，巡回护士需在标本容器上注明：科别、姓名、住院号、 病区、床号、标本名称，由手术医师填写病理检查申请单。送检申请单中“姓 名、住院号、床号、手术部位、标本名称”不能缺项。涉及左右部位的标本应 在申请单及标本袋上标明左、右，病理报告单也以同样方式标明。标本内容必 须和申请单一致，标本和申请单同时送达病理科，由病理科工作人员接受，核 对无误后签名。未及时送检或未添加足够的标本固定液而造成诊断困难，要追 究当事人责任；造成标本遗失而引起医疗纠纷，则按相关规定处理，除规定送 检标本者外，其他人员未经同意，不得自取标本。各类病理检查标本必须严格 执行签收查对制度。 1、术中快速切片送检 （1） 手术中需做冰冻切片时，切的标本及时交巡回护士，巡回护士将标 本放入标本袋内。 （2） 巡回护士将标本交至专人将标本送至病理科。 （3） 手术中快速冷冻切片报告以口头和书面双重形式执行。口头报告在 收到标本后 30 分钟以内，电话报告达手术间，要求主刀医师或一助接听并复述 诊断。书面报告随后送达手术室转交给手术医生。病理科和手术室须分别做好 书面报告登记工作。 2、普通标本送检 （1）术中留取标本需送检的，手术结束后由洗手护士将标本交给医生，由 医生放入标本袋内，标本袋内（瓶）必须注明姓名、标本名称。不同部位标本 做好标记或分袋存放，用 10%福尔马林液固定（特殊要求除外），和病理申请 单一起放置在标本存放处，在手术通知单上注明“标本已留置”字样并签名， 再由洗手护士进行核对，并签名。无洗手护士则由巡回护士核对，并签名。若 手术后无病理标本或标本已送快速冰冻则由洗手护士或巡回护士在手术通知单 相应处注明“无标本”或“已送快速冰冻”字样并签名。如遇急诊手术则由巡 回护士添加病人手术通知单，医生、护士分别依照上述原则签名。未经允许不 得擅自切取部分病灶留作它用，以免影响诊断。 （2） 手术室工人、护士每天下午三点前共同核对标本及病理单，做好标 本登记后送病理科逐个核对，病理科收标本后签收。若有不符合情况则立即反 馈，由手术室护士负责处理。 （3） 夜间标本、双休日标本上锁管理，值班护士必须详细记录病人标本 信息，并与医生双签名确认。次日与值班护士交班。 （4） 科室设定标本管理负责人，及时解决标本送检情况，如遇异常情况 及时汇报护士长。护士长不定期抽查标本送检情况。 第五章 手术后管理 第十三条 日常管理 1、手术后医疗、护理和其它术后服务计划是病人早日康复的重要保障，手 术结束后，手术者对病人术后需要特殊观察的项目及处理（各种引流管和填塞 物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定 时限内及时、准确、真实、全面地完成。 2、凡实施中等以上手术或接受手术病情复发的高危患者时，手术者应在病 人术后 24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。手术主刀医 师在术后 48 小时内必须查房一次，并有相应的病程记录。术后 3 天内每天至少 有 1 次查房记录。 3、根据每一位病人手术后医疗、护理需要的不同，制定手术后病人医疗、 护理和其它术后服务计划并有记录：包括护理级别、治疗环境、后续监测或治 疗、是否需要药物治疗。亦可在术前根据对病人的需要和病情评估，着手制定 术后治疗计划，计划必须记录于病历中，确保恢复期或康复阶段病人服务的连 贯性。 4、手术后医嘱必须有手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 5、病理结果报告存病历之中，当与术后诊断不一致时，需行病例讨论，其 结果有记录。 6、在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再 手术、或放化疗等。 7、加强术后病人的预防和处理，术后根据病情、病原体微生物、药敏试验 选择有效的抗菌药物。危重病人要及时进行实验室监测，避免二重感染。具体 按照抗菌药物临床应用指导原则等相关法规的要求执行。对特殊治疗和麻 醉镇痛药品按国家有关规定执行。 8、手术后并发症的预防具体措施到位，大型手术有预防“深静脉栓塞”的 医嘱。 9、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻病人， 麻醉医师应严格依照麻醉病人恢复标准，确定病人去向。认可其复苏后亲自送 回病房，安置病人，并做好与病房当班护士的交接班工作。麻醉医师应做好麻 醉术后访视工作，并留有记录。 第十四条 非计划再次手术报告制度 1、非计划再次手术是手术质量的重要部分，各手术科室均应实施非计划再 次手术报告制度。对所发生的非计划再次手术应组织讨论，总结经验； 2、对所有非计划再次手术的手术科室应有专人负责登记并填写非计划再 次手术上报表，按时上报医教科； 3、非计划再次手术上报表应包括：病人姓名、性别、科室及床号、住 院号、疾病名称、第一次及前一次手术时间、手术医师、手术名称、再次手术 时间、手术医师、手术名称、主刀对原疾病及第一次手术情况介绍、主刀对再 次手术情况的原因分析、认识及经验教训、科室对再次手术的总结、分析、提 出改进方式； 4、科室应对每一例“非计划再次手术”的原因进行分析、反馈、通过持续 的整改。尤其是对于手术后因出血与血肿，脏器、神经损伤而重返手术室再次 手术的病例，要从手术适应症的选择、技术改进、以及手术医师的资格与授权 等方面加以持续改进，提高手术质量与病人安全； 5、非计划再次手术报卡纳入手术室护士考核，医院对再次手术要进行认真 调查、了解、分析研究，明确再次手术原因，以便总结经验，并对科室是否作 出讨论进行考核。“非计划再次手术”纳入对手术科室质量评价指标，也是对 手术医师资格评价、再授权的重要依据。 第六章 手术安全监测与管理 第十五条 建立和完善手术科室各项规章制度、岗位职责、诊疗规范、操 作常规、质量安全指标与安全管理核心制度来保障手术病人安全，通过对手术 质量相关数据的监测，定期评价医疗质量，促进持续改进。评价的重要内容有： 1、手术并发症的预防与控制指标，是科室的质量、安全管理与评价的重点 内容。 2、定期评价执行“手术安全核查与手术风险评估制度”的情况。 3、实施手术不良事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续 改进，不断完善制度。 4、建立手术质量管理数据库，如各类手术例数、术后死亡例数、术后 非计划再手术数例、医师执行情况、手术风险分类等信息。与运用数据表明手 术科室手术质量变化趋势，手术治疗能力层次。 5、住院手术质量与安全评价相关数据 （1） 住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期重返再次手术例数 （2） 手术后并发症例数 a）手术后切口裂开 b）手术后肺栓塞与神经满血栓塞形成 c）手术后出血与血肿 d）手术后肺部感染 e）手术后压疮 f）手术后髋关节骨折 g）手术后生理与代谢紊乱 h）手术后呼吸衰竭 i）手术后败血症 （3）手术术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类） NNIS 0 级手术 例数/年 感染数/年 i. 浅层组织手术 ii.深部组织手术 iii.器官手术 iv.腔隙内手术 NNIS 1 级手术 例数/年 感染数/年 a）浅层组织手术 b）深部组织手术 c）器官手术 d）腔隙内手术 NNIS 2 级手术 例数/年 感染数/年 （4） 浅层组织手术 （5） 深部组织手术 （6） 器官手术 （7） 腔隙内手术 NNIS 3 级手术 例数/年 感染数/年 a）浅层组织手术 b）深部组织手术 c）器官手术 d）腔隙内手术 第六条、其他管理 第七章 门诊手术管理 第十六条 门诊手术的病人凭医师开出的手术通知单，到手术室进行 预约