知情同意书(初稿)

患者告知书患者告知书 为保障您住院治疗期间享有充分的知情同意权，医务人员将向您告知您的 病情、主要医疗措施、医疗风险等情况，解答您对疾病的咨询。未经您本人充 分知情和签名同意，医务人员将不得进行手术等重大医疗行为。但是由于各人 心理承受能力不同，以及疾病发展具有不可预测性，为有利于治疗，请您现授 权委托一位您充分信任的代理人，代为行使您的知情同意权。我院将根据您签 名出具的授权委托书，视代理人的行为为您本人真实的意思表示。如您为未满 18 周岁或没有民事行为能力和限制民事行为能力的，您的法定监护人为您的法 定代理人，代为行使知情同意权。 为了让医生给您制定最佳的治疗方案，请您务必客观、真实地向医生提供 您的病情资料和相关情况。 特此告知 附空白授权委托书一份 上海 XX 医院 _科 谈话人_ 年 月 日 上述告知书内容本人已充分了解，本人决定选择以下方式（不选择处划掉）： 1. 向贵院出具授权委托书指定代理人。 2. 向贵院出具户籍等相关证明，明确法定代理人。 3. 本人决定不委托代理人，如本人疾病出现危急情况或不可预知情况，授权经 治医师决定治疗方案，如有医疗风险和不良后果，由本人自行负责。 住院号： 患者签名： 年 月 日 上海市上海市 XXX 医院医院 授权委托书 患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病区病区床号床号住院号住院号 委托人（患者本人）： 性别 年龄 身份证号码： 住址： 代理人： 性别 年龄 联系电话： 身份证号码： 住址： 与患者关系： 配偶 子女 父母 其他近亲属 同事 朋友 其他 本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以 及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的 代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人 签字，代理人的签字视同本人的签字。 代理人签署同意书后所产生的一切后果，由患者本人承担。 患者签名： 年 月 日 代理人签名： 年 月 日 3 上海市上海市 XXX 医院医院 病危通知书病危通知书 患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病区病区床号床号住院号住院号 尊敬的患者家属或患者的代理人： 您好！患者 现在我院 科住院治疗。 目前情况为 。 虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化， 随时会危及生命或出现危及患者生命的情况。 医师签名 签名日期 年 月 日 时 分 患者家属或患者的代理人意见：患者家属或患者的代理人意见： 关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病 情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我已了解患者病情危重。 患者代理人签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分 （注：此通知书一式二份，第一份贴在病史上，第二份交病人家属。 ） 上海市上海市 XXX 医院医院 患者拒绝或放弃医学治疗告知书患者拒绝或放弃医学治疗告知书 患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病区病区床号床号住院号住院号 尊敬的患者或患者的代理人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当 的医疗措施，具体如下： 但是患者或代理人现拒绝或者放弃我院医护人员建议的以上医疗措施，特此告 知可能出现的后果，请患者或患者代理人认真斟酌后决定。 1、拒绝或放弃医学治疗，导致中断我院原有治疗，有可能导致病情反复甚至加 重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失 最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗失去应有的作用； 3、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 医师签名 签名日期 年 月 日 时 分 患者或患者的代理人意见：患者或患者的代理人意见： 我（或是患者的代理人）已年满 18 周岁且具有完全民事行为能力，我（或是患 者的代理人）拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受 医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风 险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。 我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学 治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者或代理人签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分 5 上海市上海市 XXX 医院医院 患者自动出院或转院告知书患者自动出院或转院告知书 患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病区病区床号床号住院号住院号 尊敬的患者或患者的代理人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患 者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者代理人告知患者出院或转院可能出现 的风险及不良后果： 1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重， 从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳 治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费 用增加； 3、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 医师签名 签名日期 年 月 日 患者或患者的代理人意见：患者或患者的代理人意见： 我（或是患者的代理人）已年满 18 周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院 的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我 解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出 现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。 我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生 的不良后果与医院及医护人员无关。 患者或代理人签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 上海市上海市 XXX 医院医院 劝阻住院患者外出告知书劝阻住院患者外出告知书 患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病区病区床号床号住院号住院号 尊敬的患者或患者的代理人： 您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安 心治疗。 患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患 者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下： 1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果； 2、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊 治； 3、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。 鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵 守医院的规定。 医护人员签名 签名日期 年 月 日 患者或患者的代理人意见：患者或患者的代理人意见： 医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予 以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现 上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，如患者不听劝阻仍然坚持外出，将 自愿承担一切风险和不良后果。 患者或代理人签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 7 上海市上海市 XXXX 医院医院 创伤性检查、治疗知情同意书创伤性检查、治疗知情同意书 _ 患者姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 代理人姓名： 与患者关系： 经治医师: 诊断： 拟定检查、治疗： 创伤性检查与治疗是一种侵入人体的检查、治疗方法。在检查、治疗过程 中可能对人体带来一定的损伤，发生以下问题： 您如对上述告知情况不理解的，可向医师咨询，在您充分理解以后，您可 自主决定是否接受检查、治疗。请在本文书上写明意见并签名。 患方选择意见： 患者（代理人）签名： 年 月 日 经治医师签名： 操作医师签名： 年 月 日 上海市上海市 XXXX 医院医院 手术知情同意书手术知情同意书 _ 患者姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 代理人姓名： 与患者关系： 经治医师: 谈话记录： 1、患者疾病诊断： 2、手术适