百姓放心医院第三周期评价表

全国百姓放心示范医院动态管理第三周期暨全国百姓放心示范医院动态管理第三周期暨“百佳医院百佳医院”评价（共评价（共 1000 分）分） 评价分值说明：动态管理第三周期暨百佳医院评价总分为 1000 分。 其中：自我评估评价表满分为 700 分（下载下方评价表做自我评价评估）。 参加百姓放心示范医院大讲堂参训率达 60%以上为 200 分（依据各医院大讲堂后台的统计数字计算）。 参加历年由中国医院协会组织的百姓放心会议及培训出勤率达 90%以上为 100 分（依据办公室大会登记计算）。 全国百姓放心示范医院动态管理第三周期暨全国百姓放心示范医院动态管理第三周期暨“百佳医院百佳医院”自我评估评价表目录自我评估评价表目录 第一项 医疗质量指标（90 分）2 第二项 门急诊管理（80 分）3 第三项 人才培养 （50 分）.5 第四项 医疗质量管理（100 分）6 第五项 重点专科（50 分）.7 第六项 积极开展临床路径（30 分）.7 第七项 设备器械管理（20 分）8 第八项 传染病管理（30 分）8 第九项 医疗安全（60 分）.9 第十项 维护患者合法权益（50 分）.10 第十一项 药品与处方管理（30 分）.12 第十二项 院务管理（20 分）.13 第十三项 医德医风建设（40 分）14 第十四项 文化建设（20 分）.14 第十五项 财务管理（30 分）.15 2 全国百姓放心示范医院动态管理第三周期暨全国百姓放心示范医院动态管理第三周期暨“百佳医院百佳医院”自我评估评价表（共自我评估评价表（共 700 分）分） 第一项第一项 医疗质量指标（医疗质量指标（90 分）分） 自查要点自查内容及要求自查方法 自查结果 （亮点与缺陷） 围绕第三周期的总 体目标：一个目标、 二个提高、三个重点、 四个减少，五个评价， 突出医疗质量、患者 安全及医疗风险的 预防。 平均住院日不超过12天； 床位使用率不低于95%。 危重病人抢救成功率、治愈率、康复率居区域先进水平（包括病种：急性 心梗、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、脑出血、急性胰腺炎、门脉高压导致的上 消化道出血、急性肝坏死、感染性休克）。 一类手术切口的抗菌素使用合格率90%。 院内感染率达到同级医院要求标准。 婴幼儿死亡率达到区域内同级医院最低标准。 实施6个单病种的质量控制（心肌梗死、心衰、脑梗塞、社区性肺炎、髋关 节置换、小儿肺炎等）。 对医疗质量的相关数据实施直报，使用统一的软件进行统计处理和质量 分析。 查阅相关文件满分：90 分 3 主动实施医疗风险事件的网络上报（药物不良反应、围手术期风险、医患 纠纷、诊断偏移、诊断延迟、诊断不全面、差错事故）。 第二项第二项 门急诊管理（门急诊管理（8080 分）分） 自查要点自查内容及要求自查方法 自查结果 （亮点与缺陷） 5 1.开展门诊预约诊疗 服务。 1.积极开展规范的门诊预约诊疗服务， 提供有效的电话预约或网上预约等多种 形式的预约挂号服务； 2.严禁违反规定向患者收取或变相收取 预约诊疗的任何费用； 3.预约挂号占门诊挂号尤其是专家门诊 号的比例逐步上升。 1.通过现场检查、电话、上网和暗访等方式了解医院是否提供 有效的电话预约或网上预约等多种形式的预约挂号服务； 2.通过现场检查和暗访了解医院预约挂号是否按照物价管理 部门和卫生行政部门规定的标准合理收费； 3.随机抽查今年自查前三个月，看每月预约挂号占总门诊挂 号的比例，了解比例是否逐步上升。 满分：15 6 2.加强急诊绿色通道 管理，及时救治急危 重症患者。 1.合理配置急诊人力资源，配备经过专 业培训、胜任急诊工作的医务人员，标 准化配置急救设备和药品； 2.落实首诊负责制，与 120 建立联动协 调制度，与挂钩合作的基层医疗机构建 立急诊、急救转接服务制度； 3.加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重 症患者，有效分流非急危重症患者； 4.实施急诊分区救治、建立住院和手术 的“绿色通道”，保障患者获得连贯医疗 服务； 5.对急危重症患者抢救迅速、规范，有保 障需要抢救的危急重患者“先救治，后 付费”的措施。 1.通过抽查急诊科人员花名册、排班表、工资册和现场检查等 方式，了解急诊科固定在岗医护人员是否75%，并经过规范 化培训合格、具有三年以上临床经验，并定期再培训；现场检 查看急诊仪器设备及药品配置是否符合急诊科建设与管理 指南要求；急救物品是否完好处于应急备用状态，药品存放 是否符合要求，急救物品完好率是否达到 100%； 2.通过暗访或现场检查、访谈、查看接诊、出诊抢救等相关记 录，了解首诊负责制、与 120 建立联动协调制度，与挂钩合作 的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度落实情况； 3.通过现场检查、暗访和现场考核分诊医务人员等方式，了解 是否建立急诊检诊分诊制度并落实，是否做到到及时救治急 危重症患者，有效分流非急危重症患者。4.现场查看院是否建 立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程，暗 访了解落实情况；现场查看是否建立创伤、急性心肌梗死、脑 卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，暗访是否确保患者 获得连续医疗服务； 5.现场查看医院是否制订保障需要抢救的危急重患者“先救 治、后付费”的规定和措施，暗访无主急诊患者实地了解规定 满分：25 7 和措施是否真正得到落实； 8 3.优化医疗服务系统 与流程，简化环节， 提高效率，缩短患者 诊疗等候时间及平 均住院日。 1.门诊有就诊咨询、导诊以及其他便民 服务，提供一站式服务； 2.合理安排门诊服务窗口，缩短患者等 候时间； 3.合理安排门急诊服务：门诊服务时间 实行动态作息时间，主要科室根据门诊 病人情况，实行全年开放门诊（即周末 和节假日开放门诊），开放夜间门诊等。 建立会诊中心，为患者提供多学科、多 专业的综合诊疗服务，减少患者挂号、 排队、候诊次数和时间； 4.提高医技科室工作效率；提供方便快 捷的检查结果查询服务； 5.缩短平均住院日； 6.积极改进入、出院流程，为患者提供及 1.现场查看或暗访了解门诊是否为患者提供咨询、导诊、便民 门诊，有候诊椅、饮水设施、轮椅、平车、电话等； 2.现场查看挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量 是否满足需要；布局是否合理；是否分区候诊、分楼层收费； 所有划价、收费是否一次完成；是否提供信用卡结算服务等； 平均挂号、收费、取药等候时间是否超过 10 分钟； 3.现场查看或暗访有无根据需要延长门诊服务时间的措施； 是否实行弹性排班；是否开展延时门诊；主要科室是否根据门 诊患者情况，实行全年开放门诊，了解有否开设晚间门诊；是 否建立会诊中心，为患者提供多学科、多专业的综合诊疗服 务。 4. 现场查看门诊心电图室、超声科、医学影像科、检验科等 服务窗口有否承诺按规定出报告时间；现场抽查 10 位门诊患 者常规检验、心电图、普通影像、超声常规检查项目自检查结 束到出具结果时间是否30 分钟；大型设备检查项目自开出 满分：40 9 时、便捷的入出院服务； 7.简化门急诊服务流程，实行“先诊疗， 后结算”模式。 医嘱到出具结果时间48 小时；酌情抽查归档病历，了解大型 仪器检查项目是否超时。现场查看或暗访是否提供方便快捷 的检查结果查询服务，如通过电话、网络查询和手机短信等 方式告知患者，或为外地患者提供检验检查报告邮寄服务； 5. 查阅近 3 年医疗工作年终统计报表，了解平均住院日是否 逐年下降； 6. 查看医院是否建立入院与出院、转科与转院等连续性服务 流程合理、便捷的工作制度及相应措施 ；现场暗访病人实地 了解规定和措施是否真正得到落实；考核医务人员对入院与 出院、转科与转院工作制度和程序的知晓情况；暗访了解医 院是否有专人护送危重病人和行动不便的病人入出院；出院 结算等候时间是否超过 10 分钟； 7.现场查看或暗访医院是否实行“先诊疗，后结算”的模式。 第三项第三项 人才培养人才培养 （5050 分）分） 自查要点自查内容及要求自查方法 自查结果 （亮点与缺陷） 10 1. 制定和实施人 才发展规划，加 强人才培养和梯 队建设。 1.建立卫生技术人才培养和梯队建设规划和实施办法 并组织实施； 2.建立卫生技术人员继续教育制度，医院设有专项资 金提供支持；对卫生技术人员继续教育工作做好年度 计划、总结和评估，规范继续教育学分管理。中、高级 卫生技术人员参加继续医学教育学分达标率90% 3.建立住院医师和专科医师规范化培训制度并组织实 施； 4加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔 与激励机制； 5.职能部门领导定期参加相关卫生管理法律、法规、规 章和有关卫生政策及管理知识等培训，提高管理能力 和水平。 1.查阅人才培养和梯队建设规划等文件及落实的资 料； 2.抽查专业技术档案和相关文件，查看继续教育工 作计划、总结和评估及落实情况资料；核实教育学分 达标率是否符合要求。 3.查阅医师培训制度及相关培训记录，了解制度的 落实情况。 4.查学科带头人选拔与培养制度及落实的资料； 5.抽查职能部门领导法律、法规、规章和管理知识培 训资料，现场考核 2 位职能部门领导，了解其对相关 管理知识的掌握。 满分：25 11 2.建立全员聘用 制度和岗位管理 制度。 1.建立符合本院实际的管理、专业技术、工勤技能三类 岗位不同等级的岗位设置和聘用管理实施方案并组织 实施，实行评聘分离，按岗聘用； 2.建立卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评 价管理体系，建立专业技术档案； 3.建立卫生专业技术人员岗前培训制度并组织实施； 4. 人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要：医 院实际开放床位与卫技人员之比在1：1.03以上；全院 开放病房床位与病房注册护士比例在1：0.4以上；重症 监护室护士与床位比达到3：1。 5.医院贯彻与执行劳动法等国家法律法规的具体措 施。 1.查阅医院岗位设置和聘用管理实施方案、聘任合 同档案、工资册等资料，了解制度的落实； 2.查阅医院卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考 核、评价管理制度和落实资料，抽查专业技术档案， 了解制度落实； 3.查阅岗前培训制度及组织实施资料； 4. 查阅医院编制文件、近三年年终医疗工作统计报 表、职工花名册、工资册、ICU 排班表等资料，了解 人力资源配置是否达标； 5.查医院建立与完善职业安全防护与伤害的措施、 应急预案、处理与改进的制度、岗前职业安全防护教 育的落实。 满分：25 第四项第四项 医疗质量管理（医疗质量管理（100100 分）分） 自查要点自查内容及要求自查方法 自查结果 （亮点与缺陷） 12 1.建立健 全并严格 执行医疗 质量核心 制度。 1.医院院长作为医院医疗质量第一责任 人，能切实履行医疗质量管理与持续改 进的领导和决策职能； 2.建立健全院、科二级医疗质量管理体 系，科主任负责本科医疗质量管理工作； 3.以医疗核心制度为重点，制定医疗质 量管理和持续改进方案并组织实施； 4加强对医疗质量关键环节（危重病人 管理、围手术期管理、输血与药物不良 反应、有创诊疗操作、新开展的业务技 术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、 手术室（介入手术室）、麻醉科、重症监 护病房、内镜室、血液净化室、产房、新 生儿病房、供应室等）质量管理； 5.提高全员质量管理与持续改进的意识 和参与能力，定期组织全院性医疗质量 和医疗安全教育培训。 1.查阅院长办公会议记录、医疗质量管理委员会会议记录和院长行政查房 记录，了解院长是否作为医院医疗质量第一责任人，切实履行医疗质量管 理与持续改进的领导和决策职能； 2.查阅医院医疗质量管理组织架构成立文件、医疗质量管理委员会会议记 录、质控部门质控检查记录、科室质控小组工作记录等，考核质控人员和科 主任对质控方案、质控指标和质控岗位职责的掌握，了解管理体系是否健 全，并真正履职； 3. 查阅相关核心制度登记本、归档病历、暗访夜查等形式了解医疗核心制 度的落实；通过查阅医院质量管理资料，了解是否制定质量管理方案、每月 组织实施检查、定期进行分析、评价、提出整改措施，并反馈领导和科室， 体现持续改进； 4.明确本院医疗质量关键环节、重点部门、重要岗位，制定相应质量管理办 法，并认真落实；酌情抽查、暗访关键环节、重点部门、重要岗位了解制度 的落实； 5.查阅全院性医疗质量和医疗安全教育培训记录，抽考医务人员、行政后勤 人员了解其对医疗质量和医疗安全教育培训课程内容的掌握，查看培训率 和培训效果。 满分：50 2. 加强 医疗临床 技术管理， 贯彻落实 医疗技 术临床应 用管理办 1.根据卫生部医疗技术临床应用管理 办法以及各类专业技术规范制定相应 的医疗技术（包括新技术、新项目）管理 制度；建立医疗技术管理档案； 2.实行医疗技术分类管理； 3.建立第一类医疗技术目录； 4.建立并落实手术分级与准入管理制度； 1.查阅医院制定的医疗技术管理制度，了解制度是否符合国家相关规定； 2. 通过病案室调阅资料、医院宣传材料及有关部门审批文件，了解第二、 三类医疗技术临床应用准备、申请和准入开展情况，看有否存在未经审核 批准，擅自开展二、三类技术； 3.查阅医院第一类医疗技术目录资料，了解是否建立目录，目录是否规范； 4. 查阅手术分级与准入管理制度，查阅医师手术权限申请、考核、准入、授 权和动态管理等资料，抽查手术病历，了解手术分级与准入管理制度是否 落实； 满分：50 13 法。 5.医疗技术临床应用依法依规实行准入 和动态管理。 5.查阅新技术档案，了解医疗技术临床应用是否依法依规实行准入和动态 管理。 第五项第五项 重点专科（重点专科（5050 分）分） 自查要点自查内容及要求自查方法 自查结果（亮 点与缺陷） 医院的临床重点专 科建设，提高医院核 心竞争力。 1.科室基础条件。包括发展环境、专科规模、支撑条件、科室管理； 2.医疗技术队伍。包括整体实力、学科带头人、学科骨干、医师队伍； 3.医疗服务能力与水平。包括总体水平、亚专科建设、技术特色、诊治 能力、创新能力、辐射能力； 4.医疗质量状况。包括质量状况、门诊质量； 5.科研与教学。包括学术影响、专科方向、科研项目、科研成果、接受 进修、学生教育、继续教育、编写教材。 1.按国家临床重点专科评估试点工 作方案进行检查； 2.按国家临床重点专科评估试点评 分标准进行检查。 满分：50 14 第六项第六项 积极开展临床路径（积极开展临床路径（3030 分）分） 自查要点自查内容及要求自查方法 自查结果 （亮点与缺陷） 开展临床路径、单病 种质量控制等工作。 1.制订本医疗机构临床路径开展与实施的规划和相关制度； 2（卫生部临床路径管理试点工作方案落实情况（包括成立机构、 责任到位、实施病种数量、遵照卫生部标准或结合本地情况细化等）； 3. 实施临床路径对有关业务科室医务人员进行相关培训情况包括 （培训内容应当包括：临床路径基础理论、管理方法和相关制度；临 床路径主要内容、实施方法和评价制度）； 4.对常见病、多发病实行临床路径管理病种数量，并逐年增加，相关 科室有良好的流程管理文本和训练； 5.有审核和评价制度，定期开展临床路径实施的过程和效果评价，关 键环节具有质控保障； 6.开展临床路径单病种质量控制和单病种费用情况。 1.检查医院是否成立了临床路径管 理组织，并开展了实质性工作； 2.检查是否开展了临床路径和实施 情况； 3.查相关制度和文件； 4.查培训记录，现场抽查考核医务 人员； 5.抽查已开展临床路径的科室工作 文本和管理档案； 6.抽查单病种质量控制和单病种收 费情况。 （选择前 5 项病种） 满分：30 15 第七项第七项 设备器械管理（设备器械管理（2020 分）分） 自查要点自查内容及要求自查方法 自查结果 （亮点与缺陷） 规范临床 检查，诊 断，治疗， 使用药物 和植（介） 入类医疗 器械使用 行为。 1.成立医疗器械临床使用安全管理委员会，指导医疗器械 临床安全管理和监测工作； 2.制定医疗器械临床使用安全管理制度，建立健全医疗器 械临床使用安全管理体系； 3.建立医疗器械临床使用安全事件的日常管理制度、监测 制度和应急预案，并主动或定期向卫生行政部门、药品监 督管理部门上报医疗器械临床使用安全事件监测信息； 4.临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一 性识别信息应完整记录到病历中； 5.尊重患者知情同意权，如实向患者告知需说明的有关事 项，并签署知情同意书； 6.应定期对本院医疗器械使用安全情况进行考核和评估， 形成记录并存档； 7.加强对医疗器械使用科室，如对医学影像、骨科器官移 植、介入科、输血、产房、ICU 等科室重点监控。 1.查文件，是否成立医疗器械临床使用安全管理委员会； 2.查阅规章制度和相关工作记录，了解是否制定医疗器械 临床使用安全管理制度，建立健全安全管理体系； 3 查是否制定医疗器械临床使用安全事件的日常管理制度、 监测制度和应急预案；查阅医院医疗器械临床使用安全事 件监测上报记录，必要时与卫生行政部门、药监局核实；医 疗器械临床使用安全事件的监测、报告制度； 4.抽查使用植入医疗器械的病历，了解是否将唯一性识别 信息应完整记录到病历中； 5.抽查使用植入医疗器械的病历，了解是否尊重患者知情 同意权； 6.查阅医院定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估 的记录，了解制度是否落实； 7.查重点科室医疗器械使用管理情况，如心脏介入，骨关 节置换植（介）入类医疗器械、耗材管理情况。 满分：20 第八项第八项 传染病管理（传染病管理（3030 分）分） 自查要点自查内容及要求自查方法 自查结果 （亮点与缺陷） 16 承担传染病的 发现、救治、 报告、预防等 任务。严格执 行传染病预检 分诊制度和报 告制度。 1.有传染病管理制度，传染病诊疗护理常规及操作规范；全员 熟悉或掌握传染病防治法等重要法律、法规的相关内容； 2.门诊实行传染病预检、分诊制度，普通门诊无确诊或疑似的 传染病人就诊； 3.医院有控制传染病传播的消毒隔离措施； 4.医院收治传染病种类，不得超范围收治传染病人； 5.其它科室收治病人一经确诊为传染病应立即转诊； 6.传染病报告制度执行情况。 1.查看文件及资料；抽考相关科室3-5名医务人员； 2.现场查看感染性疾病科门诊的设置、诊疗流程； 3.查看院感控制及消毒隔离的制度及措施落实情 况； 4.现场查看一般科室及感染性疾病科收治病人情 况； 4.现场查看各种传染病管理制度、措施落实情况。 满分：30 第九项第九项 医疗安全（医疗安全（6060 分）分） 自查要点自查内容及要求自查方法 自查结果 （亮点与缺陷） 1.医疗安全防范处理。 1.建立重大医疗过失行为和医疗事故防范 预案； 2.建立临床“危急值”报告制度. 对“危急值” 报告制度的有效性进行评估； 3.制定和执行患者身份识别、手术安全核 查与手术风险评估制度和流程； 4.制定医疗事故责任追究制度，对已定性 的医疗事故，按医院规定对责任人进行处 理。 1.查资料看是否建立防范预案，调阅重大医疗过失行为和医 疗事故报告系统了解是否执行报告制度； 2.现场检查捡验科“危急值”的检验项目、内容和登记本，核对 相关科室危急值报告登记本、考核医务人员对危急值报告制 度的掌握，了解制度是否真正落实； 3.查阅医院制定的患者身份识别、手术安全核查与手术风险 评估制度和流程；现场考核手术医师、麻醉师、护士对制度的 掌握；查阅归档手术病历了解手术安全核查与手术风险评估 制度是否真正落实；现场检查 ICU、新生儿科、手术室等了解 患者身份识别制度是否得到落实； 满分：30 17 4.查阅医院制定的医疗事故责任追究制度，通过查阅医院会 议、医学会鉴定书或判决书、财务赔付清单、医院处罚文件等， 看对已定性的医疗事故或医院认定存在严重违规行为或缺陷 是否按医院规定对责任人进行处理。 2.主动报告医疗安全 （不良）事件。 1.有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患 缺陷的制度与可执行的工作流程； 2.建立医疗安全信息平台。 1.查阅文件看医院是否制定主动报告医疗安全（不良）事件与 隐患缺陷的制度与可执行的工作流程；内容是否体现自愿、 匿名、非惩罚；查阅医疗安全（不良）事件报告记录和分析总 结资料，了解是否及时报告安全隐患，职能部门是否定期总 结分析，提出有价值的系统改进方案或措施； 2.现场查看医院是否建立医疗安全信息平台，并发挥作用。 满分：30 18 第十项第十项 维护患者合法权益（维护患者合法权益（5050 分）分） 自查要点自查内容及要求自查方法 自查结果 （亮点与缺陷） 1.维护患者的合 法权益，履行知 情告知义务，保 护患者隐私。 1.手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗、 进行药品和医疗器械临床试验等，取得患者 书面知情同意； 2.在医疗服务过程中，保护患者隐私；在进行 特殊检查时为患者提供保护措施。 1.现场查看医院有否制定尊重和维护患者权益的相关制度和具 体措施；抽查手术、输血、特殊检查、特殊治疗、有创操作等归档 病历，检查是否履行书面知情同意手续； 2. 现场查看门诊诊室是否按出诊医师数接治患者 （1：1）；医学影像检查是否为患者提供更衣服务设施，是否提供 必要的放射防护条件，是否做到一室一患；查体（门急诊、ICU）、 超声、心电等检查及理疗、针灸等治疗措施是否有遮挡，能保护 患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时是否注意保护 患者隐私，是否有护士或家属在场。各项辅助检查结果报告单有 无专人管理。 满分：15 19 2.建立医患沟通 制度，构建和谐 医患关系。 1.健全医患沟通制度，完善医患沟通内容； 2.加强对医务人员医患沟通技巧的培训，提 高医患沟通能力。 1.现场查看医院有否建立沟通制度、有无主动定期收集征求病人 意见的制度和措施；查阅相关记录了解医院是否采取多种形式 （如座谈会、问卷调查、来访或投诉接待等）落实医患沟通制度； 是否针对患者提出的合理化意见、建议，认真整改落实； 2.查阅医院培训资料，了解医院是否每年对医务人员医患沟通技 巧组织培训；随机抽查住院患者，了解医患沟通情况，看患者是 否了解经治医师（三级）、责任护士的姓名以及诊断、病情、大致 治疗费用、风险与益处及治疗方案等，医务人员是否做耐心的说 明和解释； 满分：15 自查要点自查内容及要求自查方法 自查结果 （亮点与缺陷） 20 3.规范医院投诉管理， 及时调查处理医疗 投诉并改进工作。 1.完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、地 点、信箱等； 2. 医院投诉接待实行“首诉负责制”，及时受 理、调查、处理患者投诉；定期认真分析医患 纠纷成因，提出针对性整改意见，及时化解医 患矛盾； 3.医院应当将投诉管理纳入医院质量安全管 理体系，逐步建立投诉信息上报系统及处理 反馈机制； 4.医院工作人员有权对医院管理、服务等各 项工作进行内部投诉，提出意见、建议； 5.医院应当建立健全投诉档案，立卷归档，留 档备查。 1.现场查看医院是否建立完善的患者投诉处理制度，是否 设立方便患者的投诉处理流程；是否设有专门部门或专职 人员负责病人投诉接待、调查、处理工作，公布投诉电话 号码、接访地点、时间，是否设立投诉信箱； 2.现场查看或暗访是否严格执行“首诉负责制”，及时受理、 调查、处理病人投诉，是否在规定时间内（一般应于 5 个 工作日，涉及多部门应于 10 个工作日内）向投诉人反馈 处理情况或处理意见；现场抽查医院投诉登记表或投诉 接待记录，实地了解投诉受理、调查、处理是否规范；抽查 大额赔偿医疗纠纷档案（必要时抽调病历资料），了解是 否认真分析每个案例存在的医疗缺陷，并及时将存在问 题及针对性整改意见反馈给当事科室和当事人，限期整 改并追踪落实；是否落实医疗安全责任追究制； 3查阅资料了解医院投诉管理部门是否定期对投诉 情况进行归纳分类和分析研究，发现医院管理、医疗质量 满分：20 21 的薄弱环节，提出改进意见或建议，督促相关部门、科室 及时整改；是否定期召开投诉分析会议，分析产生投诉的 原因，针对突出问题提出改进方案，并加强督促落实； 4.查看医院对内部职工投诉、意见和建议及时处理、反馈 的档案材料；了解投诉管理部门或者有关职能部门对临床 一线工作人员反映的药品、医疗器械、水、电、气等医疗 质量安全保障方面的问题，有关部门是否及时处理、反馈； 5.查医院投诉档案立卷归档情况。投诉档案是否包涵以下 内容：投诉人基本信息，投诉事项及相关证明材料，调查、 处理及反馈情况，其他与投诉事项有关的材料。 22 第十一项第十一项 药品与处方管理（药品与处方管理（3030 分）分） 自查要点自查内容及要求自查方法 自查结果 （亮点与缺陷） 完善处方点评制度， 加强合理用药监测， 规范抗菌药物临床 应用管理，严格执行 特殊药品的规章制 度。 1.执行处方管理办法，加强处方规范化管理； 2.落实处方点评制度：对不合格处方、不合理用 药和超常处方进行点评和干预，并采取行政处置 措施； 3.执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌 药物临床合理应用水平； 4.建立临床药师制，有相应的临床药师工作与管 理制度，有相应数量的专职临床药师，参与临床 药物治疗，促进药物合理应用； 5.麻醉药品、精神药品的购置、保管、处方等管理 政策落实情况； 6.药品不良反应与药害事故监测与报告落实情况。 1. 查阅文件档案，是否有处方集、基本药品供应目 录、实施细则； 2.查看处方点评制度资料医院通报，反馈情况记录； 3. 随机抽查 100 份门诊处方，查处方是否符合处方 标准、书写是否符合规范、处方是否使用药品通用名、 是否存在用药不合理现象、药师是否按照操作规程 调剂处方药品、是否对处方用药适宜性进行审核、调 剂处方是否做到“四查十对”； 4.查抗菌药物是否执行分级管理制度，评价预防用 药有无适应证，品种选用、用药时间、用药天数等的 适宜性； 5.查是否建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监 测、抗菌药物临床应用和细菌耐药预警管理机制； 满分：30 23 6.是否有临床药师直接参与临床用药工作，对医师 和药师进行规范化培训和管理； 7.查麻醉药品、精神药品的购置、保管、处方等管理 情况； 8.查药品不良反应与药害事故监测报告记录。 第十二项第十二项 院务管理（院务管理（2020 分）分） 自查要点自查内容及要求自查方法 自查结果 （亮点与缺陷） 24 医疗后勤保障，建筑 安全，消防安全，防 盗安全。水，电，气， 暖，供应的安全管理 以及药械安全。 1.建立安全生产（保卫）、规章制度和操作 程序等，落实安全生产（保卫）责任制； 2.安全生产重要设施、装备、关键设备和 装置日常管理维护、保养、安全运行情况， 防止漏电漏气漏水、完善劳动保护用品的 配备和使用； 3.建立完善安全应急预案、制定应急救援 物资配备维护制度，加强安全生产教育培 训，定期开展安全应急演练； 4.设立安全保卫工作机构，人员配备合理； 确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备 齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预 警系统；不使用危房，建筑施工安全。 1.查是否建立完善的安全生产（保卫）、规章制度和操作程 序等； 2.供电供热供水等安全生产重要场所、设施、装备的设置 是否合理，安全运行情况及地下空间使用情况、责任人情 况、设施和安全管理制度落实情况； 3.抽查三类人员（医疗卫生机构的主要负责人、安全管理 人员和特种作业人员）的持证上岗和教育培训情况； 4.查是否建立各类应急救援预案，是否组织开展过至少一 次应急预案演练，应急救援物资、设备的配备是否充足， 是否定期维护； 5.查是否设立安全保卫工作的专门机构，人员配备合理， 是否合理安排值班、巡逻，监控设备设置合理有效，消防 设施设备充足、完好，配置合理，在有效期内，有专人负 责维护和管理； 6.查门诊、急诊人员聚集的场所是否有消防安全警示标志， 满分：20 25 防火疏散通道是否通畅，是否有疏散指示标志，是否有消 防预警系统； 7.查是否使用危房，新建、改建、扩建工程项目施工中的 安全责任、措施是否落实，在建建筑施工安全设施，安全 警示标志是否完善、有效，重要设备（如锅炉、消防器材、 电梯等）是否定期接受质检或安全部门的检测。 第十三项第十三项 医德医风建设（医德医风建设（4040 分）分） 自查要点自查内容及要求自查方法自查结果 26 （亮点与缺陷） 1.修改完善医师执业 考核制度和医德医 风考评制度。 1.建立完善医师执业考核制度；制订医师定期考核管理实 施细则并组织实施，建立健全考核档案管理； 2.贯彻执行医务人员医德考评制度指导意见，尊重关爱 患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊 患者； 3.定期采用顾客满意度定量评价方法对医院服务质量和医 德医风满意程度进行规范、客观、公正的社会评价； 4.定期收集的意见和社会评价的结果向全体职工反馈，并 用于对科室与职工的业绩评价与聘用，用于服务行为管理 和医德医风建设的持续改进活动。 1.查阅医院医师定期考核管理实施细则、 组织实施资料，抽查医师定期考核档案；了 解制度是否真正得到落实。 2.查医务人员医德考评制度指导意见的执 行情况； 3.查医德医风的社会评价。 满分：30 2.加强医德医风建设。 1.加强医德医风建设； 2.加强医德医风教育，增强职业责任感和荣誉感，提高职业 技能。 1.查医德医风教育的特点； 2.是否在全院范围开展医德医风和遵纪守法 教育。 满分：10 27 第十四项第十四项 文化建设（文化建设（2020 分）分） 自查要点自查内容及要求自查方法 自查结果 （亮点与缺陷） 加强医院文化建设 建设，开展医务人员 法制纪律教育、人文 素质培养和职业素 质教育。 1.创建具有特色的医院文化； 2.大力弘扬白求恩精神，树立忠于职守、爱岗敬 业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚； 3.加强法制教育，开展普法活动，树立医务人员 法制观念。 1.医院有无医院文化建设的具体措施和特点； 2.有无加强职业道德和行业作风建设的工作计划，治 理的目标、任务以及措施； 3.查加强法制建设和法制教育的具体措施。 满分：20 第十五项第十五项 财务管理（财务管理（3030 分）分） 自查要点自查内容及要求自查方法 自查结果 （亮点与缺陷） 1.严格执行国家财经 法律法规和制度规 定，建立健全财务管 理制度和岗位职责。 1.建立健全医院财务管理制度； 2.建立健全财务人员岗位职责，要求不相容职务 相互分离。 查看医院财务制度和岗位职责建立情况。满分：5 分 28 2.坚持“统一领导、 集中管理”的财务管 理原则，一切财务收 支活动纳入财务部 门统一管理的情况； 严禁在医院财务部 门之外设立账外账、 小金库等。 1.执行卫生部 410 号文件财务部门 14 项职能落 实情况； 2.医院收支全部纳入财务部门统一管理； 3.严禁设立“账外账”，定期开展小金库专项治理 工作。 1.查看医院组织机构设置情况； 2.查看财务部门内部组织机构设置情况； 3.查看财务管理 14 项职能落实情况； 4.查看开展严禁设立“账外账”和小金库专项治理工作 的相关文字记录。 满分：5 分 3.建立健全医院财务 会计内控制度及有 效实施情况。 1.建立健全医院财务会计内部控制制度并有效实 施； 2.预算控制要求； （1）预算编制符合国家政策要求，支出要量入为 出, 不得编制赤字预算； （2）建立健全预算执行责任制度并落实到位，严 格执行预算，预算调整要按相关规定办理； 1.查看医院财务会计内部控制制度的建立和实施情况； 2.查看预算控制实施情况； （1） 查看预算管理制度是否健全，预算编制、执行、调 整等是否符合规定； （2）查看预算执行责任是否按卫规财201051 号文件 要求落实； 满分：5 分 29 （3）落实卫规财201051 号文件要求，加强组织 管理，加快预算执行进度； （4）定期召开预算分析会议，查找问题，提出措施， 落实制度。 （3）查看预算执行进度，若进度较慢，还需看是否有加 快预算执行进度采取的措施记录； （4）查看预算执行分析报告。 自查要点自查内容及要求自查方法 自查结果 （亮点与缺陷） 30 3.收入控制要求； （1）收入取得符合国家相关法律法规和政策，收入取得开据 统一规定的票据，全部收入纳入财务统一核算管理； （2）收入及时缴存入账； （3）加强退费管理，按规定进行退费审批并保存相关凭证和 记录。 （4）加强票据管理，建立票据登记、领用、使用、核销制度。 4.支出控制要求； （1）各项支出要符合国家有关财经法规制度，按照医院财务 会计制度的规定确认、核算支出； （2）健全支出的申请、审批、审核、支付制度，建立重大支出 集体决策制度； （3）加强支出审批执行审核，完善授权审批签字制度。 5.货币资金控制要求； （1）货币资金的流入应及时入帐，不得设帐外帐； （2）按照现金管理暂行条例的规定办理现金的收支业务， 3.查看收入控制实施情况； （1）查看会计凭证及帐表是否合法、合规(收入 取得符合物价政策，统一票据，全部收入统一 核算管理)； （2）查看门诊、住院收入审核记录； （3）查看门诊、住院收入退费的审核记录； （4）查看票据登记簿及核销记录。 4.查看支出控制实施情况； （1）查看支出是否合法合规，是否按相关审批 权限进行审批，是否按照医院会计制度进行 核算； （2）查看重大支出是否执行集体决策，查看集 体讨论相关记录。 5.查看货币资金控制实施情况； （1）查看会计凭证和现金、银行存款日记帐； （2）查看银行存款余额调节表及银行未达帐项 31 遵守现金库存限额管理，不定期地对库存现金进行盘点； （3）按照有关规定加强银行帐户管理。每个医院只能开立一 个基本账户； （4）加强对账，按月编制银行存款余额调节表，及时清理未达 帐项； （5）印章专人管理分处存放，严格交接手续以便备查； （6）明确岗位的职责和权限，建立岗位制约机制，明确不相容 职务相互分离，并对办理货币资金业务的人员定期轮换。 清理情况； （3）现场查看印章与支票票据是否分开放置； （4）查看现金盘点表和岗位轮换有关文字资料 记录； （5）询问调查现金库存限额，存放安全性 。 自查要点自查内容及要求自查方法 自查结果（亮 点与缺陷） 32 6.药品及库存物资控制要求； （1）健全药品及库存物资采购管理制度，药品和 库存物资由医院按规定统一采购，医院不得由同 一部门或一人办理药品及库存物资业务的全过 程； （2）采购预算的编制应细化到使用部门； （3）建立药品及库存物资请购审批制度，授予归 口管理部门相应的请购权，明确其职责、权限及 相应的请购审批程序； （4）所有药品及库存物资都应办理验收入库手续， 杜绝一进一出不见实物的验收行为； （5）指定专人负责领用，制定领用限额或定额；重 点加强对高值耗材的领、用、存的管理； （6）定期对药品及库存物资盘点并对账，保证账 账相符、账实相符。 6.查看药品及库存物资控制实施情况； （1）查看药品及库存物资采购管理制度； （2）查看购置计划及招投标会议纪要； （3）抽查发票与实物、入库单是否一致。 （4）查看财务与物资管理部门的对账记录； （5）查看药品及库存物资盘点记录表，盘盈盘亏的处 理； （6）查看药品及库存物资的领用和处置手续是否完善。 7.查看固定资产控制实施情况； （1）抽查大额固定资产购置情况，看是否有论证报告、 集体讨论决策记录、采购招标记录、签订的合同等资 料； 33 7.固定资产控制实要求； （1）建立健全医院固定资产管理制度和岗位责任 制，明确相关部门和岗位的职责、权限、确保固 定资产业务不相容职务相互分离，不得由同一部 门或同一人办理固定资产业务全过程； （2）制定医院固定资产管理业务流程，确保固定 资产预算、取得验收、使用保管、维保、报废处置、 盘点等手续规范完整； （3）严格执行固定资产预算控制，任何人和部门 不得没有预算和不经审批盲目购置、购建固定资 产； （4）定期清查盘点，核对固定资产总帐、明细分类 和实物账，做到账账相符、账实相符； （2）检查购建计划编制与审批、验收与款项支付、保管 与清查、处置申请与审批、 审批与执行等会计记录； （3）查看定期清查盘点表、 大型设备维修保养记录； （4）抽查固定资产处置申请报告、批复文件及实物处 置记录，看其处置是否合规合法。 自查要点自查内容及要求自查方法 自查结果 （亮点与缺陷） 34 （5）建立固定资产维修保养制度，归口管理部门 明确保修的范围和标准，详细记录保养情况，严 格控制固定资产维修保养费用； （6）.依据财政部事业单位国有资产管理暂行办 法，严格执行固定资产的报废审批手续，确保固 定资产处置的合规合法，不得擅自处置。 8.工程项目控制要求； （1）建立健全工程项目管理制度和岗位责任制， 合理设置岗位，明确岗位责任权限，确保项目建 议和可性行研究与决策、概算编制与审核、实施 与价款支付等不相容职务相分离，加强制约和监 督； （2）加强工程项目决策控制，严禁任何个人单独